献血序列号标签错误原因分析及措施

◆袁海涛



献血序列号标签错误原因分析及措施

◆袁海涛

对实际工作中发生的需更换献血序列号标签的错误类型及原因进行汇总分析，及时召开专题质量分析会，充分运用血站信息管理系统，加强血液标签过程质量管理，确保了标签与血袋、登记信息的一一对应，保证了献血者检验结果准确，保障了血液质量与安全。

献血序列号；标签；质量管理

First-author's addressCentral Blood Station of Lianyungang, Lianyungang, Jiangsu, 222001, China

确保所有血液可追溯到相应献血者及其献血过程，是《血站质量管理规范》的基本要求。血站主要通过血液标签进行追溯，但目前普遍存在因标签脱落或违规贴签导致标签信息与献血者信息不一致的现象，使标本管与血袋不能正确对应，导致合格血液报废或不合格血液发往临床。本研究结合工作实践，对需更换血液标签错误类型进行汇总，分析原因，针对性改进，以确保标签与血袋、登记信息一一对应，保证献血者检验结果准确，从而减少安全隐患。

1　原因分析

2011年，江苏省采供血机构改版升级血液管理信息系统，统一了采供血业务管理软件。献血者献血血型与检验血型或与信息软件档案血型信息不一致，需对原始血型标签进行授权复制并更换。统计表明，2011年3月20日-2015年5月31日共发生献血序列号标签粘贴错误81例，具体错误类型见表1。

(1)初筛血型错误。共36例，占44.44%，是献血序列号标签需更换重要类型。对案例进行逐一分析发现，主要原因为工作人员操作判断不认真、实验时间短、实验操作不当等。发生概率与梁佩贤等[1]的研究一致。

(2)标签分配错误。共32例，占39.51%。连云港市中心血站的献血流程为：电脑查询既往献血史→征询填写无偿献血登记表→体检→初筛检验确定血型→血液标签分配→采血→登记献血者信息及采血信息→打印献血证。在这一流程中，质管人员发现的标签分配错误主要是无偿献血登记表填写血型与分配血型不一致，核心错误是未落实全过程核对。其中，私自更换标签有7例，占标签分配错误的21.88%，主要原因是工作人员责任心不强。2例为集体献血同一采血位不同血型献血者留样标签交叉贴错，主要原因是工作人员精力不集中，采血违反操作规程。

(3)其它错误。共13例，占16.05%。主要体现为：“采血信息与血袋移交核对查询”中登记、体检、初筛信息已完成，单采血信息为空白；工作人员存在侥幸心理，私自更换标签重复登记导致违反“在间隔期内再次献血”规则而自动锁定；登记献血者信息时直接选择串档的错误血型信息，导致血型不符，需更换标签等。

表1献血序列号标签粘贴错误一览表

错误类型2011年(例)2012年(例)2013年(例)2014年(例)2015年(例)合计(例)占比(%) 初筛血型错误11147313644.44 标签分配错误5109+2▲603239.51其它错误4+4●2●3●001316.05

注：“其它错误”主要为医院退血，血袋多贴或漏贴条码，电脑只有采血信息无具体血袋实物信息等。

●：串档；▲：标本标签留错。

2　措施

2.1标签纳入血站关键物料进行管理

参考汪玲等[2]的研究成果，采用一种血型标签，依照血站《关键物料管理程序》，对其购入、验收、储存、发放、使用进行管理，标签纸质和粘贴牢固度、条码扫描和读码、印章和书写字迹清晰度确认等参照《血袋标签确认方法》[3]，保证标签质量，避免因标签质量问题出现脱落导致差错发生。

2.2及时纠正原始标签错误

参考王芳等[4]的研究成果，遇血型不符直接撕下原始标签，授权复制换签及粘贴血袋，将复制标签粘贴在无偿献血登记表上，以血袋血辫子随机码为中介，将血袋标签纠正前后、登记表前后拍照留档，减少血袋原始条码血型与成品标签血型不符错误。

2.3确认血液标签与献血者信息[5]

以血液标签为主轴，以血袋血辫子随机码为纽带，合理设置流程，明确岗位职责，落实全过程核对，做好采供血过程的“接口”工作，确保标签与血袋条形码信息、具体血袋及电脑登记献血者信息一一对应。要求必须做到：第一热合部位保证有完整的血袋随机码，献血登记表登记血袋随机码。

2.4建立标识和可追溯性管理程序

2.4.1 明确标签编号规则 献血序列号由13位阿拉伯数字组成：前5位为固定数字，代表连云港市中心血站；第6、7位数为编制年份后两位；第8位到第13位数为序列号，其中，第8位与血型关联(数字1和5代表A型，2和6代表B型，3和7代表O型，4和8代表AB型)，第9位可以延伸至各采血点编号(如1代表市区采血点，4代表东海采血点等)。依据献血序列号，可以确定采血地点以及血型信息。

2.4.2 确定标签业务流程 体采成分科负责标签号段的开通申请、质量管理科审核、业务站长审批、电脑预分配，依据站领导审批序列号范围，由质管科、体采科、微机室共同进行预分配操作与核对；各采血点以过去2年～3年的采血量为参考，确定下年度本采血点各血型数量，统一汇总至体采成分科，重点汇总提出印刷申请数量及号段，经质量管理科审核和业务站长审批，交由办公室印刷；验收及入库按照关键物料程序文件执行；领用时，由体采成分科在穿越系统→预分配管理模块→献血序列号管理→标签领用进行序列号领用信息操作，实物领用按相关体系文件规定执行。

2.4.3 设置合理的标签粘贴细则(以图1为例)

(1)在献血登记表注明“献血序列码粘贴处”贴校验码为20的序列号。

(2)校验码为21的序列号贴于母袋自身标签正上方位置，距采血袋母袋上缘2cm，向下依次粘贴该血液产品产品码和采集员工号码，产品码距序列号1cm。

(3)采血袋为三联袋时，将22号码和23号码连同两码对应托纸撕下，撕掉22的上1/3托纸，以22的上1/3部分紧密粘贴于红细胞保存液袋自身标签正上方；校验码为24、25的序列号贴于空袋中上方。

(4)采血袋为四联袋且拟作为制备新鲜血浆原料血时，将22号码和23号码连同两码对应托纸撕下，撕掉22的上1/3托纸，以22的上1/3部分紧密粘贴于第二空袋距上缘2cm正上方位置；校验码为24的序列号贴于红细胞保存液袋自身标签正上方；校验码为25的序列号贴于第一空袋距上缘2cm正上方位置。

(5)采血袋为四联袋但不作为制备新鲜血浆原料血时，将22号码和23号码连同两码对应托纸撕下，撕掉22的上1/3托纸，以22的上1/3部分紧密粘贴于红细胞保存液袋自身标签正上方；校验码为24、25的序列号分别贴于两个空袋的中上方。

(6)标本管上贴校验码为07的序列号。先留样的第一支真空管贴两个黑圈的校验码为07的序列号；第二管贴3个黑圈的校验码为07的序列号；若需留核酸标本，在带有分离胶的试管上贴标有1个黑圈的校验码为07的序列号。粘贴时，条形码号末端平真空管5ml刻度齐。

(7)校验码为06的序列号对折贴在距针头35cm采血袋导管上，便于标识留取注满全血的血袋导管作为留样导管。

图1　标签粘贴细则示例

(8)滤白采血袋的标识粘贴(12联序列号)。校验码为20的序列号粘贴同(1)所述。校验码为21的序列号贴于距滤器后采血母袋自身标签的正上方位置，距采血袋母袋上缘2cm，向下依次粘贴该血液产品产品码和采集员工号码，产品码距序列号1cm。校验码为26的序列号贴于滤器前采血母袋上缘2cm正上方位置。采血袋为四联袋的滤白血袋同(3)。采血袋为五联袋的滤白血袋同(4)。两张校验码为06的序列号，一张同(7)，另一张对折贴在距滤盘下方20cm采血袋导管上，便于标识留取注满全血的血袋导管作为配血用。2.4.4 明确发现标签错误应遵循的原则严禁私自更换及销毁标签；采集血液提交至待检库时需双人核对血袋、标本、小辫子数量以及标签粘贴情况，确保同一献血者血袋、标本管、献血记录一一对应，贴签无误，核对人签名；不得同时采集血型相同献血者；发现标签粘贴错误需第一时间向科主任汇报；血袋、试管、留样导管等出现标签脱落时，需在无偿献血登记表作出说明并有双人签字确认，出现误贴时需填写纠正预防措施单，由质量管理科、供贮科、体采科依据最终检验结果进行三方确认重新粘贴。

2.5集体献血时合理排班

集体献血高峰期，工作人员需从各科室抽调，素质参差不齐，熟练程序及流程培训不到位，加上献血者多、等候时间长，导致差错发生率较高。按照王君道[6]等的研究，献血高峰期前安排好各岗位人员责任、权限、信息传递渠道和奖惩标准，抓住4个关健点(关键献血者、关键人员、关键时间、关键环节)，不定时检查、监督，领导及时听取反馈信息，适当运用奖惩措施，保证执行力度和方向。同时，对员工定期进行贴签培训，锻炼其熟练度，减少差错发生。

2.6落实全过程核对

明确规定无偿献血登记表以及身份证放置在一个文件夹板，跟随献血者献血全过程。要求在采血过程中唱读关键控制点(血型、姓名、血量等)，并将其作为规定动作写入SOP，纳入质量监管范畴，质管科定期抽查。质管科定期组织专题检查，与业务考核挂钩，发现问题及时通报，并提出纠正及预防措施。

2.7充分发挥血站信息管理系统作用

对照购置的实物标签，由微机室、质管科及分管采血科共同进行电子预分配，通过血站信息管理系统将各个号段序列号标签分配至指定血型及指定采血点。各采血点在分配号段中进行具体申领，在扫描入电脑时可自动“读出”血型，便于工作人员核对。对于其它专用标签，如初筛不合格标签、外调血标签、集体献血条码等均可指定。

3　小结

通过对标签更换错误类型及原因的分析，连云港市中心血站质量管理科组织业务站长及相关科室及时召开专题质量分析会，充分运用血站信息管理系统，加强标签过程质量管理，完善血站质量管理体系，具体到标签购买、使用以及更换等实施了系列改进措施。取得成效如下：通过对血型标签模式和对原始标签的纠正，杜绝了因标签问题导致的医院退血；通过建立标识和可追溯性管理程序，明确了标签编号规则、业务流程、粘贴细则以及发现错误应遵循原则；建立了差错管理体系，标签差错逐年下降，尤其是分配错误等主观原因导致差错减少，反映全体职工的质量意识及责任心提高，为全员参与质量管理奠定了坚实基础。

综上，将标签管理纳入血站质量管理体系，利用血站信息管理系统进行标签分配，各采血点严格遵循献血流程，落实全过程核对，并完善考评机制，最大程度地确保了献血者信息与标本管、血袋的一一对应，更好地保障了血液质量与安全。

[1]梁佩贤，郭如华，卢瑾，等.ABO血型初筛与确认不一致原因分析及预防措施[J].中国输血杂志，2014，27(4)：424-426.

[2]汪玲，姚勇，穆培栋，等.2种血液标签的使用情况比较[J].中国输血杂志，2012，25(8)：797-798.

[3]卫医政发〔2012〕1号附件血站技术操作规程[S].2012.

[4]王芳，冯丽霞.初复检ABO血型不符时对原始标签的纠正模式探讨[J].临床血液学杂志：输血与检验版，2012，22(2)：111-112.

[5]袁海涛.血液标签追溯性管理探讨[J].中国卫生质量管理，2012，19(6)：89-91.

[6]王君道，郑春玲.高峰期采血易出现差错的环节及应对措施[J].临床输血与检验，2015，17(1)：86-87.

袁海涛：连云港市中心血站副主任技师

E-mail：lygqms@163.com

责任编辑：吴小红

Cause Analysis and Countermeasures of Label Error of Blood Donation Serial Number/

YUAN Haitao.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(1):98-101

The types and reasons for errors needing to replace blood serial number label in practice were analyzed, a special quality analysis was timely held to make full use of the blood center information management system, and to strengthen the quality management of blood label process, in order to ensure the correspondence of label, blood bags and registration information, ensure accurate test results of donors, to better protect the blood quality and safety.

Blood Donation Serial Number; Label; Quality Management

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.1.30

2015-07-21

袁海涛

连云港市中心血站江苏连云港222001