降低患者术中受压部位皮肤压红发生率

◆陈　敏　王　维　杨　兰　姚华珺



降低患者术中受压部位皮肤压红发生率

◆陈敏王维*杨兰姚华珺

通过开展品管圈活动，将心脏手术患者术中受压部位皮肤压红发生率由53.2%降低到15.6%，达到了活动目标，有效地降低了患者术中受压部位皮肤压红发生率，降低了手术压疮发生率，提高了护理质量，达到了质量持续改进的目的。

心脏手术；患者；皮肤压红

First-author's addressRuijin Hospital, Medical School of Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200025, China

圈概况(表1、表2)

表1圈概况

名称同心圈人数8人成立时间2014年1月活动时间2014年1月-10月课题类型服务型活动课题降低患者术中受压部位皮肤压红发生率

1选择课题

皮肤压红是在外部长时间压力下造成的局部毛细血管阻塞。受压部位在解除压力2小时后，压红不消退者，可发展为手术压疮。18.9%～31%的手术患者术后观

察到皮肤压红，30%～50%发展为

压疮[1]。传统压疮防范对术中受压部位皮肤压红环节不重视，缺乏有效防范措施。

圈组通过头脑风暴提出6项活动主题，根据上级政策、重要性、迫切性、圈能力，运用5、3、1评分法进行评价，最终将“降低患者术中

受压部位皮肤压红发生率”作为本次活动主题。

表2圈成员

序号姓名学历科室职称/职务圈内职务及分工1王维硕士手术室科护士长指导员,监督管理2陈敏本科手术室护士圈长,协调统筹等3周双本科手术室副护士长圈员,组织主题选定等4张颖本科手术室护士圈员,拟定计划、现况分析等5杨兰本科手术室科带教圈员,现况分析、目标设定等6钱文静本科手术室护士圈员,目标设定、对策拟定等7谢思芸本科手术室护士圈员,原因解析、对策实施等8姚华珺大专手术室护士圈员,成果发布等

2　现况把握

对心脏手术患者防压疮核查流程(图1)进行分析，将“放置手术体位，使用防护用具”作为改善环节。

根据住院患者压疮评估“Braden量表”，制定手术患者压疮风险评估表(表3)；同时，依据压疮形成因素，结合心脏手术特点，设计受压部位皮肤压红查检表。

图1　心脏手术患者防压疮核查流程

表3手术患者压疮风险评估表

项目评分标准1分2分3分4分评分(分)年龄(岁)≥6040～6020～40≤20潮湿程度持续潮湿潮湿有时潮湿罕见潮湿手术时间(h)≥43～42～3<2麻醉性质全麻半身麻醉静脉麻醉局麻体质指数(BMI)重度消瘦(<16)或重度肥胖(>40)中度消瘦(16≤BMI≤17.5)或中度肥胖(28≤BMI≤40)轻度消瘦(17.5

注：(1)最高23分，最低6分。(2)轻度危险：15～18分；中度危险：13～14分；高度危险：10～12分；极度危险：≤9分。(3)BMI=体重(公斤)/身高(米)/身高(米)。

表479例患者皮肤压红类型统计

类型患者(例)累计频数(例)累计百分比(%)压红处皮肤潮湿656582.3压红处体位垫放置不当或术中移位107595.0压红处床单不平整27797.5导联线与皮肤紧贴279100

2014年3月，圈员对心脏手术患者皮肤压红发生情况进行查检。共查检151例患者，79例发生皮肤压红，发生率为52.3%。

进一步分析79例患者皮肤压红的类型，根据80/20法则，压红处皮肤潮湿(占82.3%)(表4)为本期活动改善重点。

3　目标设定

目标值=现状值-(现状值×改善重点×圈能力)=52.3%-(52.3%×82.3%×82%)=17.0%。因此，圈员将活动目标设定为：心脏手术患者术中受压部位皮肤压红发生率≤17.0%。

4　解析

4.1原因分析(图2)

4.2要因确认

删除患者年龄大、患有糖尿病、体温过高及出汗、出血过多等不可抗因素，其余末端因素由圈员按照1、3、5分评价(最重要5分，最不重要1分)，计算单项总分。根据80/20法则，确定要因4项，见表5。

5　制定对策

针对选定要因，全体圈员通过头脑风暴法拟定对策方案，并根据可行性、经济性、圈能力运用5、3、1评价法进行评分。共拟定3条对策，见表6。

6　对策实施与检讨

实施一：加强学习

改善前，专科护士压红防范意识薄弱，没有意识到术中水毯持续加热、高温造成受压部位皮肤潮湿是压红发生的主要原因，也没有意识到压红是压疮防范的重点。同时，水箱多由体外循环灌注师调节，专科护士对调节操作掌握不足。

改善后，增加手术室护士压疮知识培训，明确压红防范是重点内容；制定变温水箱操作规范，建立使用须知卡，悬挂于设备上；组织护士学习并考核，定期检查操作情况。

图2　皮肤压红处皮肤潮湿的原因

表5要因分析及确认

序号末端因素得分(分)是否要因1护士危险意识不强36是2护士操作不当10否3护士缺少培训16否4水箱温度持续过高16否5水箱温度调节复杂34是6术中冲水方法不当30否7尾骶部未加垫吸水材料12否8水箱温度设置及调节方法不明确32否9不同手术对水箱温度调节要求不同38是10术前未根据患者身材调整体位垫位置28否11手术辅料不吸水12否12铺巾切口周围未密封12否13水毯为非透气性材料36是14床单褶皱22否15床单有补丁仍旧使用18否

通过实施改进措施，护士压疮防范知识培训得分由7.3分提高至8.8分，水箱操作通过率由64.7%提高至94.1%，皮肤压红发生率由52.3%降低至31%。

实施二：明确不同手术对水箱温度的要求

改善前，专科培训缺乏水箱温度调节要求，专科护士对不同心脏手术对变温水箱温度调节要求不了解，将水箱温度持续设置在最高温度，未根据实际调节，使受压部位皮肤持续潮湿。

改善后，明确了不同心脏手术对水箱温度的调节要求，对非体外循环手术、浅低温体外循环手术、中低温体外循环手术、深低温体外循环手术等手术术中不同阶段的水箱温度进行设定，在确保患者体温正常的前提下提出具体要求，并组织护士学习与考核。

通过措施实施，水箱温度调节考核通过率由64.7%提高至88.2%，皮肤压红发生率由31%降至26%。

实施三：落实防范措施

改善前，仅使用常规手术防护垫，如臀垫、足跟垫，未根据心脏手术特殊情况加用其它防范措施。

表6对策拟定

序号要因对策目标措施实施地点责任人实施时间1护士危险意识不强加强学习培训率100%加强手术室护士压红防范知识培训,定期考核,定期检查手术室陈敏、张颖2014年4月2水箱温度调节复杂加强学习培训率100%制定变温水箱操作规范,建立使用须知卡,组织护士学习并考核手术室陈敏、张颖2014年4月3不同手术对水箱温度调节要求不同明确不同手术对水箱温度的要求要求明确,便于执行完善不同手术对水箱温度的调节要求手术室杨兰2014年5月4水毯为非透气性材料落实防范措施查检率100%制定手术患者皮肤完整性交接流程及术中受压部位保护流程,实施压疮风险评估,采取相应防范措施手术室钱文静2014年6月

图3　 改善后心脏手术患者防压疮核查流程

改善后，重新制定了手术患者皮肤完整性交接流程及术中受压部位皮肤保护流程(图3)，对心脏手术患者实施压疮风险评估，根据评估分值，对高度、极度危险患者受压部位增加防范措施，如在臀部垫棉垫吸收水毯加热产生潮湿，并在受压部位涂润滑油隔绝潮湿等。

通过措施实施，手术患者术前评估正确率由80%提高至100%，采取防范措施正确率由82%提高至100%，皮肤压红发生率由26%降至16%。

7　效果验证

2014年7月，圈员依据查检表再次对135例心脏手术患者皮肤压红发生率进行查检，21例发生皮肤压红，发生率为15.6%。通过计算，目标达标率为104%，进步率为70%。统计表明，通过本次活动，手术患者术后压疮发生率也明显降低，与2013年同期相比，心脏手术患者术后压疮发生率由2.33%降低至0.49%，提高了手术护理质量。

此外，本次活动还营造了愉悦的工作氛围，全体圈员在解决问题能力、个人素质修养、沟通协调能力、责任心、自信心、团队合作能力、品管手法掌握程度、积极性等方面均得以提高，见图4。

图4　活动前后圈员能力比较雷达图

8　标准化

强化上述有效措施的落实，持续加强手术室专科护士压红防范知识学习。将上述有效措施纳入标准化管理，制定标准作业书，包括“压疮及变温水箱操作培训考核办法”、“各类心脏手术对变温水箱温度调节操作标准”、“手术患者压疮防范措施标准”等。

2014年8月-10月的调查表明，患者术中受压部位皮肤压红发生率均≤16.0%，说明活动措施持续有效。

9　总结

第一，加强压红防范可有效降

低压疮发生。由于心脏手术过程复杂、难度大、时间长，术中皮肤压红发生率远大于普通手术[2]。心血管手术患者发生压疮概率最高为48.1%[3]。因此，提前做好压红防范是压疮防范的重点。

第二，品管圈活动有利于质量持续改进。全体圈员应用品管圈工具进行质量改进，降低了受压部位皮肤压红发生率，最终降低了术后压疮发生率，提高了护理质量。

第三，圈员能力得以提高。圈能力是反映全体圈员综合素质的指标。通过活动，营造了愉悦的工作环境，增加了圈员工作积极性及自我管理能力，圈能力得以正向提高，提高了圈员个人素养。

但是，活动目前尚处于初始阶段，仍缺少相关经验，将在下一期活动中改善。

[1]Schultz A，Bien M，Dumond K，et a1．Etiology and incidence of pressure ulcers in surgical patients[J].AORN J，1999，70(3)：434-449．

[2]孙莉，范素红.心脏手术中皮肤压疮的预防及护理[J].全科护理，2010，7(8)：1721-1722.

[3]Nixon J，Brown J，McElvenny D，et al.Prognostic Factors As-sociated with Pressure Sore Development in the ImmediatePost-operative Period[J].Int J Nuts Stud，2000，37(4)：279-289.

通信作者：

王维：上海交通大学医学院附属瑞金医院手术室副主任护师

E-mail：wangwei20944@163.com

修回日期：2015-03-16

责任编辑：吴小红

Reducing Incidence of Pressured Red Skin in Patients with Cardiac Surgery/

CHEN Min,WANG Wei,YANG Lan,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(1):46-50

The quality control circle (QCC) management activity was conducted to reduce the incidence of pressured red skin from 53.2% to 15.3% in patients with cardiac surgery, which reached the target. It effectively decreased the incidence of pressured red skin in patients with cardiac surgery, decreased the incidence of pressure skin ulcer after surgery, improved the medical and nursing quality, which achieved continuous quality improvement.

Heart Operation; Patients; Pressured Red Skin

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.1.15

王维

2014-11-05

陈敏王维*杨兰姚华珺

上海交通大学医学院附属瑞金医院上海200025