脑卒中多模式救治下的临床路径探索及效果分析

◆吴雄枫　毕晓莹　邓本强　姜　一　王筱慧



脑卒中多模式救治下的临床路径探索及效果分析

◆吴雄枫毕晓莹邓本强姜一王筱慧*

目的探讨脑卒中多模式救治下的临床路径实施方法与改进措施，评价其医疗质量和卫生经济学效果。方法(1)以2013年9月-2014年8月神经内科脑梗死和脑出血住院患者为传统治疗组，以同期同病种患者为多模式救治组，比较临床路径实施情况。(2)以临床路径实施前1年脑梗死(ICD-10：I63)和脑出血(ICD-10：I61)住院患者为传统组，以实施临床路径1年符合同病种临床路径并完成的住院患者为临床路径组，评价两组数据。结果多模式救治组比传统组脑梗死和脑出血临床路径入径率、完成率提高，变异率降低。实施临床路径前后，脑梗死和脑出血患者住院日减少，住院费、药费下降，检查费上升。结论脑卒中多模式救治下的临床路径能提升医疗质量和卫生经济学效果。

脑梗死；脑出血；多模式；临床路径；效果分析

First-author's addressFirst Affiliated Hospital of Second Military Medical University, Shanghai, 200433，China

临床路径是指由医疗、护理和相关专业的人员在疾病诊断明确以后，针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性(或合理性)和时间顺序性的患者照顾计划”[1]。其实施目的是规范医疗服务，提高医疗质量，保证医疗安全，控制医疗成本，最终使患者获得最佳服务[2]。

临床路径目前被认为是脑卒中临床诊治的最佳工具，近年来在国家卫生和计划生育委员会的推动下，国内已广泛实施。上海长海医院2012年4月和6月分别开始启动脑出血(ICD-10：I61)和脑梗死(ICD-10：I63)临床路径，开始在神经内科试运行。2013年9月1日，医院成立了脑卒中筛查与防治基地，开展从筛查、预防、急救、内外科治疗到康复的全方位、多角度、序贯性治疗，并创立了高度融合和独立运行的“脑血管病中心”，首创了“多模式血管再通平台(MRP)”，开创了“诊断—影像—治疗一体化”急救模式，实现了脑卒中急诊“无缝连接”。

表1脑梗死临床路径实施效果的评价

组别(脑梗死)符合路径病例数(例)入径例数(例)入径率(%)完成例数(例)完成率(%)变异数(例)变异率(%)传统治疗组13610778.689689.722220.56多模式救治组28526191.5824593.873212.26

表2脑出血临床路径实施效果的评价

组别(脑出血)符合路径病例数(例)入径例数(例)入径率(%)完成例数(例)完成率(%)变异数(例)变异率(%)传统治疗组181794.441694.12211.76多模式救治组434297.674095.2424.76

1　多模式救治下的临床路径探索

1.1临床路径病种选择

选取原则：(1)常见病、多发病、费用高，处置方式差异小，且诊断明确和需住院治疗的病种；(2)治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；(3)最能代表专科技术水平的病种，既有诊治水平的代表性，又有较高的覆盖率。脑血管病救治中心选取了脑梗死(ICD-10：I63)、脑出血(ICD-10：I61)两个主病种，二者最符合上述特点和要求。

1.2充分发挥主病种优势

(1)疾病谱优势。脑卒中具有高发病率、高致残率、高致死率、高复发率等特点；(2)门急诊窗口优势。设立脑血管病专病、急诊绿色通道，具有庞大的病人群体；(3)专科优势。成立独立的脑血管病中心，脑卒中病人收治更加集中化，主病种病人优先收治；(4)临床路径病种选择恰当。将主病种脑梗死、脑出血纳入临床路径，入径率高，完成率高，变异率低。

1.3建立分支路径

(1)脑梗死分为3个分支路径：非溶栓治疗，溶栓治疗，需血管介入转为外科治疗等。(2)脑出血分为3个分支路径：幕上25ml以下，幕下或幕上25ml以上，需手术转为外科治疗等。(3)临床路径不仅在病房实施，而且从接急诊脑卒中病人即开始实施，并有纸质表单带入病房。

1.4信息技术支持

(1)临床路径操作全部计算机化，所有医护人员通过计算机操作；(2)临床路径医嘱由科室管理员统一制做模板，纳入计算机系统；(3)管理员全程进行路径监控，并协同信息科解决技术问题；(4)自行制作更符合病种规范的临床路径表单，在入院记录、病程、出院小结处都加入临床路径模板节点，方便住院医师操作。

1.5行政管理

医院质管科定期培训。科室成立脑卒中临床路径工作小组，主任担任组长，副主任为管理员，全体主治医师、住院医师、护士长为组员。管理员和主治医师对每一例脑卒中入院、出院病历进行把关。

1.6教学培训

医护人员全部掌握脑卒中临床路径操作流程，每月对新入进修生、规培生进行培训。医院编写临床路径计算机操作手册，科室自行编写脑卒中临床路径质量控制手册并下发学习。

2　效果分析

2.1临床路径实施情况评价[3]

临床路径实施后，统计脑血管中心2013年9月至2014年8月在神经内科住院的脑梗死患者285例和脑出血患者43例，确定为多模式救治组。设置对照组为同期住院的脑梗死患者136例和脑出血患者18例，为传统治疗组。评价指标为符合路径病例数、路径率、完成率、变异率等。

2.1.1脑梗死临床路径实施效果的评价在相同条件下，多模式救治组较传统治疗组收治的符合路径病例数更多，入径率、完成率明显提高，变异率下降(见表1)。2.1.2脑出血临床路径实施效果评价多模式救治组较传统治疗组收治的符合路径病例数更多，多模式救治组较传统治疗组入径率、完成率提高，变异率下降(见表2)。

2.2临床路径效果评价

资料概况：(1)传统组。2012年6月临床路径实施前在神经内科住院的脑梗死患者255例和脑出血患者26例。(2)临床路径组。2013年9月-2014年8月在神经内科住院的脑梗死患者285例和脑出血患者43例。

评价指标：(1)卫生经济学效果的比较。总费用、均次药费、药占比、均次检查费、均次检验费；(2)效率指标。平均住院日；(3)医疗质量的比较。治愈好转率、死亡率。

2.2.1脑梗死临床路径效果的评价 (1)卫生经济学效果的比较。多模式救治下临床路径组比传统组总住院费用、药费、药占比、平均

表3脑梗死卫生经济学指标的比较

组别(脑梗死)总费用(元)均次药费(元)均次检查费(元)均次检验费(元)其它(元)药占比(%)平均住院日(元)传统组19002.5412758.03908.922000.243335.3567.1415.68临床路径组17622.9110983.041410.792634.352594.7362.3213.15比较(%)-7.26-13.9155.2231.70-22.21-4.82-16.14

表4脑梗死医疗质量指标的比较

组别(脑梗死)治愈好转率(%)死亡率(%)传统组96.082.35临床路径组98.370.41比较2.29-1.94

表5脑出血卫生经济学指标的比较

组别(脑出血)均次总费用(元)均次药费(元)均次检查费(元)均次检验费(元)其它(元)药占比(%)平均住院日(日)传统组18746.4312480.84658.831909.193697.5766.5817.44临床路径组15299.698350.26874.142550.453524.8454.5814.44比较(%)-18.39-33.1032.6833.59-4.67-18.02-17.20

表6脑出血医疗质量指标的比较

组别(脑出血)治愈好转率(%)死亡率(%)传统组92.313.85临床路径组97.52.5同期比较5.62-1.35

住院日下降，但检查费、检验费增加(见表3)。(2)医疗质量的比较。多模式救治下临床路径组比传统组治愈好转率上升，死亡率下降(见表4)。

2.2.2脑出血临床路径效果的评价 (1)卫生经济学效果的比较。多模式救治下临床路径组比传统组总住院费用、药费、药占比、平均住院日下降，但检查费、检验费增加(见表5)。(2)医疗质量的比较。多模式救治下临床路径组比传统组治愈好转率上升，死亡率下降(表6)。

3　讨论

独立的脑血管病救治中心，采用多模式救治，将脑卒中病人诊治集中化、专业化、规范化，是一种值得借鉴和推广的医疗模式。多模式救治可以明显提高主病种临床路径完成率，降低变异率。

从统计结果来看，多模式救治下临床路径逐渐实现实施目标，即控制医疗成本，减少资源浪费，提高医疗质量。多模式救治下临床路径可以缩短患者的住院费用、药费和平均住院日，可使治愈好转率上升，死亡率下降。但是，多模式救治下临床路径可能增加患者的检查费用。

结果显示，患者均次检查费、检验费增加。原因分析如下： (1)脑卒中多模式救治，需要影像学检查更加迅速、详尽，头颅CTA、CTP或头颅MRA等检查已逐渐成为常态。 (2)目前对脑卒中诊疗日益规范深入，尤其注重病因筛查和分型。 (3)心源性栓塞型随着检查手段提高，心脏彩超、24小时动态心电图检查已成常规，甚至还需经彩超及动态心电图检查。 (4)其它原因和原因不明型尚需更多的影像学和实验室检查依据。

3.1改进措施

临床路径主病种的收治仍是根本和重点，针对检查费用增高，提出如下整改措施： (1)精简常规检查，避免入院医嘱“撒大网”，如自身免疫指标、肿瘤标志物、BNP等费用比较高的实验室检查，无明确检查指证不开。 (2)大型检查请示主治主诊。如头颅MRI、脑灌注CT增强等，严格把控。 (3)提高诊疗水平，尤其在卒中原因筛查，要以最少最省的检查明确病因分型；常见部位的自发性高血压脑出血，减少增强CT或MRI检查[4]。

3.2不足之处

部分统计资料为非同期对照研究，采取的是历史性资料，缺乏同期对照比较分析。由于脑卒中多模式救治下临床路径实施时间尚短，短暂性脑缺血发作(TIA)亦未纳入临床路径，更多数据还需后续纳入和随访观察与比较得出。

[1]李明子.临床路径的基本概念及其应用[J].中华护理杂志，2010，45(1)：59-60.

[2]马骏．临床路径备要[J].中国卫生质量管理，2005，12(1):1-3．

[3]邓一鸣，焦雅辉，赵性泉.脑卒中临床路径试点现状与效果评价[J].中国当代医药，2013，20(33)：14-16.

[4]顾亚明，季宝轶，张连丰.临床路径管理对改进医疗质量的作用分析[J].中国卫生质量管理，2012，19(3):33-34．

通信作者：

王筱慧： 第二军医大学第一附属医院质控科主任

E-mail：wangxhzgk@126.com

修回日期：2015-04-20

责任编辑：刘兰辉

Exploration and Effectiveness Analysis of Stroke Multi-Mode Treatment Clinical Pathway/

WU Xiongfeng,BI Xiaoying,DENG Benqiang,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(1):19-21

ObjectiveTo investigate the implementation methods and improvement measures of clinical path in stroke treatment under multi-mode treatment, and evaluate its medical quality and health economics effect.Method(1)From September 2013 to August 2014, patients with cerebral infarction and cerebral hemorrhage from Department of Neurology were included as conventional treatment group, and patients with the same kind of diseases during the same period from Department of Cerebrovascular were included as multi-mode treatment group, to compare the implementation effect of the clinical pathway. (2)Inpatients with cerebral infarction (ICD-10: I63) and cerebral hemorrhage (ICD-10: I61) from Department of Neurology at one year before the implementation of clinical pathway were included as traditional group, inpatients with the same kind of diseases after one year implementation of clinical pathway from Department of Cerebrovascular were included as clinical pathway group, to compare between the two groups.ResultCompared to the traditional group, the multi-mode treatment group had higher path included rate and completion rate on cerebral infarction and cerebral hemorrhage, with lower variation rate. Before and after implementation of clinical pathways, cerebral infarction and cerebral hemorrhage inpatients had less length of stay, hospital expenses and medication cost, with higher examination cost.ConclusionThe stroke multi-mode treatment clinical pathway can improve medical quality and effectiveness of health economics.

Cerebral Infarction; Cerebral Hemorrhage; Multi-Mode; Clinical Pathway; Effectiveness Analysis

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.1.06

王筱慧

2015-03-04

吴雄枫毕晓莹邓本强姜一王筱慧*

第二军医大学第一附属医院上海200433