高龄CABG患者常规切开与内窥镜法采集大隐静脉下肢并发症的对比研究

葛玉光 韩宏光 王辉山 吴海波 姜辉 陶登顺 李晓密

高龄CABG患者常规切开与内窥镜法采集大隐静脉下肢并发症的对比研究

葛玉光 韩宏光 王辉山 吴海波 姜辉 陶登顺 李晓密

目的 对比高龄冠状动脉旁路移植术（CABG）患者常规切开与内窥镜法采集大隐静脉下肢并发症的发生情况，评价内窥镜下采集大隐静脉用于高龄CABG患者的临床效果。方法 选取2014年6月至2015年12月于我院行冠状动脉旁路移植术高龄患者196例，分为内窥镜静脉采集组（EVH组，98例）和常规切开静脉采集组（CVH组，98例），比较两种静脉采集方法的术后下肢并发症情况。结果 与CVH组相比，EVH组的切口长度、术后疼痛评分、术后并发症和住院时间均小于CVH组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组采集的大隐静脉质量、总手术时间及住院费用等方面比较未见统计学差异（P＞0.05）。结论 应用内窥镜采集大隐静脉能够明显降低高龄患者冠状动脉旁路移植术后下肢并发症的发生率，早期效果满意。内窥镜采集大隐静作为一种微创取血管的方法，对于高龄冠状动脉旁路移植术患者是安全和值得推荐的。

冠状动脉旁路移植术；内窥镜；大隐静脉；并发症

1967年，阿根廷心脏外科专家法瓦洛罗完成了世界上首例冠状动脉旁路移植术（CABG），现已成为治疗冠心病的重要手段之一。大隐静脉因取材广泛、操作简单、直径与冠状动脉相匹配等特点，仍然是CABG患者不可替代的最主要移植血管材料。常规切开法（CVH）采集大隐静脉下肢切口较长，增加患者痛苦，增加术后并发症发生率，影响术后早期活动，不利于患者术后恢复。随着医学技术的进步，CABG外科手术也逐步向着微创心脏外科（minimally invasive cardiac surgery，MICS） 发展。1994 年，Lumsden等首次应用内窥镜微创采集大隐静脉（endoscopic vein harvesting，EVH），创伤小，静脉血管质量良好[1,2]，血管通畅率与CVH相当[3-6]，尤其适合高龄、糖尿病和肥胖患者。本研究通过对比研究高龄CABG患者常规切开与内窥镜法采集大隐静脉下肢并发症的发生情况，以期评价高龄CABG患者内窥镜法采集大隐静脉的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续入选2014年6月至2015年12月在沈阳军区总医院心脏外科首次择期冠状动脉旁路移植术高龄患者196例，其中男性124例、女性72例，年龄75～82岁；合并高血压92例、血脂异常68例、糖尿病58例、脑梗死病史26例、慢性阻塞性肺疾病6例。

1.2 入选标准 ①基础心脏疾病均为冠心病，手术为单纯非体外不停跳冠状动脉旁路移植术（OPCAB）；②年龄≥75岁；③无同期伴随其他手术者；④首次手术。所有患者均有自主行为能力，能理解并配合试验的进行，签署知情同意书，并经沈阳军区总医院医学伦理会同意。

1.3 排除标准 ①急诊行OPCAB手术；②合并心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌病等器质性心脏病；③合并肝、肾功能障碍，严重脑功能障碍等疾病；④心梗后合并室间隔穿孔、室壁瘤；⑤循环不稳定或应用主动脉内球囊反搏；⑥取材下肢静脉曲张，既往深静脉血栓形成，既往下肢手术者；⑦患有精神或法律上的残疾；⑧术后住院期间（1～3周）死亡的患者、合并恶性肿瘤等影响预后疾病者。

1.4 方法

1.4.1 手术方法 两组均采用静－吸复合麻醉，呼吸机辅助呼吸，右侧桡动脉置入有创动脉连续监测系统，右颈内静脉置入深静脉导管及SWAN-GANZ漂浮导管。静脉给予半量肝素化，暴露目标血管，应用左乳内动脉及大隐静脉作为血管材料。先行左乳内动脉与前降支吻合，再行大隐静脉近心端吻合，最后将大隐静脉远心端吻合。术中通过补充血容量及应用血管活性药物，将心率控制在60～70次/min，收缩压＞80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），保证血流动力学稳定。

1.4.2 内窥镜法采集大隐静脉 采用美国Guidant公司生产的VasoView5内窥镜大隐静脉采集系统。患者平卧位，周身消毒，双下肢屈曲外展位，大、小腿尽可能成直角，膝关节下软枕垫高30 cm。麻醉后手术前给予肝素5000 U静脉注射，维持ACT＞180 s，用以预防静脉内血栓形成。在膝关节上方（股内侧与中间肌之间）或下（胫骨后缘）切开2 cm，注意保留膝关节处皮肤完整，游离大隐静脉，建立长度为5～10 cm的静脉隧道，持续注入CO2，隧道内压力维持在10～13 mm Hg。钝性分离大隐静脉，游离时防止损伤分支、血管外膜等，距离主干4～5 mm处电凝处理大隐静脉分支，注意高温损伤静脉及皮肤灼伤，对于粗大分支应用丝线结扎。分离时动作轻柔，尽量减少静脉周围组织损伤。于腹股沟下1～2 cm处结扎大隐静脉近端，挤压出隧道内血液和气体，放置引流管，缝合切口，下肢全程使用弹力绷带压迫 24～48 h。

1.4.3 常规切开法取大隐静脉 切开内踝关节大隐静脉体表投影位置皮肤，探查大隐静脉主干，应用组织剪沿大隐静脉走行做钝性分离，充分暴露大隐静脉各分支并结扎，如此反复，直到采集到满意长度的大隐静脉。仔细止血，缝合皮下和皮肤，用弹力绷带压迫取血管的部位。

1.4.4 研究方法 根据随机分组原则，将入选患者分为EVH组和CVH组，每组各98例。EVH组患者采用内窥镜采集大隐静脉，CVH组患者采用常规切开方法取大隐静脉。比较两组患者静脉血管长度、大隐静脉修补次数、血管桥获取时间、切口长度及缝合时间等手术情况。记录两组患者下肢切口疼痛、水肿、麻木情况；有无皮下血肿、感染、裂开，以及皮缘坏死、脂肪液化等情况。记录两组患者术后早期活动时间、ICU停留时间、住院时间及住院费用。疼痛评判方法：采用数字分级法（NRS）[7]进行术后疼痛评分：0分无痛；1～3分轻微疼痛，可以忍受；4～6分中度疼痛，影响睡眠；7～9分重度疼痛，难以忍受；10分剧痛。记录中度以上疼痛患者数。

1.5 统计学方法 全部数据均采用SPSS 19.0软件进行统计学处理。全组计量资料用±s表示，采用独立样本t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基本资料比较 两组年龄、性别、吸烟史，合并高血压、糖尿病、血脂异常、脑梗死、慢性阻塞性肺疾病以及心功能等一般情况比较，未见统计学差异（P均＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组患者术中情况比较 与CVH组比较，EVH组切口小，切口缝合时间短，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者在静脉血管桥长度、大隐静脉修补次数方面比较未见统计学差异。EVH组获取大隐静脉时间长于CVH组，考虑与操作难度相关。两组患者手术总时间比较未见统计学差异。见表2。

2.3 两组患者下肢并发症比较 EVH组患者术后下肢麻木13例、皮下血肿9例、下肢水肿8例、下肢切口中度以上疼痛6例、脂肪液化3例；CVH组下肢麻木25例、皮下血肿20例、下肢水肿29例、疼痛25例、脂肪液化10例，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。EVH组患者切口感染1例，无切口裂开及皮缘坏死，CVH组切口感染3例，切口裂开4例，皮缘坏死5例，但两组比较未见统计学差异（P＞0.05）。EVH组术后出现皮肤灼伤2例，CVH组患者无此类并发症发生。见表3。

表1 两组一般资料比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组一般资料比较［±s，例数及百分率（%）］

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表2 两组患者术中情况比较（±s）

表2 两组患者术中情况比较（±s）

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表3 两组患者下肢并发症比较（例）

2.4 两组患者术后恢复情况比较 与CVH组相比，EVH组患者术后早期活动时间、ICU停留时间及住院时间均少于CVH组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者住院费用基本相同，未见统计学差异。见表4。

表4 两组患者术后恢复情况比较（±s）

表4 两组患者术后恢复情况比较（±s）

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3 讨论

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CAD） 简称冠心病，亦称缺血性心脏病，以冠状动脉粥样硬化性病变为基础，是目前一种主要的慢性、非传染性、严重危害人类健康的疾病[8,9]。冠状动脉旁路移植术替换梗阻的冠状动脉以彻底重建血管，增加缺血心肌血液供应，有效解除或缓解心绞痛症状，改善患者运动耐力，提高生活质量，避免心肌梗死的发生，是目前国际上公认的治疗冠心病最有效的方法。

近年来越来越多地使用动脉作为桥血管，全动脉化一直是心脏外科医生的努力方向。但大隐静脉仍然是CABG手术最主要的移植血管材料，因其直径与冠状动脉匹配度高、长度充分并且易于吻合、来源广泛、获取较易、操作简单等优点，广泛应用于临床。目前大多数心脏中心仍采用常规切开法采集大隐静脉，此法能够清晰暴露大隐静脉，但其创伤大，易造成患者切口疼痛且有伤口裂开的危险；渗液、血肿、蜂窝组织炎、脓肿等并发症的发生率为1l%～28%[10,11]，尤其是高龄、肥胖、糖尿病、周围血管病等易发生切口并发症的高危患者。

随着人民生活质量的提高，冠心病发病率逐年上升，CABG患者数量亦呈上升趋势。高龄是心外科手术的独立危险因素，其各组织器官功能逐渐减退，血管条件较差，循环系统储备降低，代偿功能明显减弱，增加了手术的风险和难度。因此，如何降低高龄患者冠状动脉旁路移植术后风险、提高手术的成功率，成为近年来心外科研究的热点，而今尤甚。

由于患者对手术质量要求的提高，且合并切口并发症高危因素的CABG患者日益增多，为减少手术创伤、降低CABG术后并发症及死亡率，微创化近年已成为冠状动脉外科的发展趋势[12-14]。EVH作为微创技术的标志之一，已成为于OPCAB手术的一个重要组成部分。自21世纪初国内引进EVH技术始，其就表现出了很强的生命力，特别对于75岁以上的高龄患者，优势更为明显，可能与老年患者组织疏松、易建立皮下隧道、手术视野开阔、操作止血方便有关。因手术切口疼痛及下肢水肿、麻木是影响患者早期活动的重要因素，特别是跨越关节的切口并发症对患者早期活动产生的影响更大。EVH能够显著缩短切口长度，减少下肢水肿发生，有效减轻疼痛，减少切口相关并发症的发生，有利于早期下床活动康复锻炼，不但完全符合现代CABG术后治疗理念，也加快患者呼吸功能的恢复[15]，对患者的康复具有较大的益处。EVH组患者应用内窥镜辅助下采集大隐静脉，手术创伤小，腿部伤口疼痛轻；由于未破坏淋巴管，且对下肢小静脉的破坏也较少，下肢水肿、感染率显著降低，拥有更好的美容效果。本研究统计，EVH组患者术后疼痛、下肢水肿、下肢麻木、皮下血肿、脂肪液化等并发症发生率明显低于CVH组，差异具有统计学意义；而切口感染2例，无切口裂开、皮肤坏死等，虽无统计学差异，但罹患率均小于CVH组。值得注意的是，EVH组患者2例发生皮肤灼伤，考虑与患者消瘦、皮下脂肪少，血管紧密贴近皮肤相关，为避免此种情况，可于术中适当增加隧道内二氧化碳压力，在隧道内使用双极电凝时避免接触或离皮肤太近。本组患者经外用烧伤膏2～3 d后痊愈，未留色素沉着及瘢痕形成。

在手术操作上与CVH组相比，EVH组除在获取大隐静脉时间上长于CVH组外，其切口长度、切口缝合时间均明显小于CVH组，但两组患者手术总时间比较未见统计学差异。两组患者静脉血管桥长度、大隐静脉修补次数相比未见统计学差异。而EVH组患者在术后早期活动时间、ICU停留时间、住院时间上均少于CVH组，差异具有统计学意义，说明EVH组患者术后恢复明显较CVH组顺利，提高了高龄OPCAB患者围术期的医疗质量。而在住院费上，EVH组并没有因为使用胸腔镜而增加费用，两组患者花费基本相同，未见统计学差异。内窥镜取大隐静脉难度较大，操作相对复杂，有一明显的学习曲线，这也为我们下一步提高EVH操作技术提出了要求。

综上所述，内窥镜法采集大隐静脉降低高龄患者冠状动脉旁路移植术后下肢并发症的发生率，在高龄CABG患者术中应用EVH安全、有效，早期疗效满意，值得临床进一步推广和应用。

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Comparison of lower extremity complications for elderly patients with coronary artery bypass grafting between conventional vein harvesting and endoscopic saphenous vein saphenous harvesting

GE Yu-guang，HAN Hong-guang，WANG Hui-shan，et al.Department of Cardiovascular Surgery，General Hospital of Shenyang Military Region，Shenyang 110016，China

HAN Hong-guang，E-mail：hanxiyao@163.com

Objective To compare the post-operative lower extremity complications for elderly patients with coronary artery bypass grafting（CABG）between endoscopic saphenous vein harvesting（EVH）and conventional vein saphenous harvesting（CVH）in order to evaluate clinical application of the saphenous vein with endoscopic vascular acquisition system for elderly patients with coronary artery bypass grafting.Methods 196 cases of elderly patients who were underwent coronary artery bypass grafting from June 2014 to December 2015 in our hospital were selected and divided into endoscope vein harvesting group （EVH group，n=98）and conventional vein harvesting group（CVH group，n=98）.Post-operative lower extremity complications of the two collecting methods were compared.Results Incision length，postoperative pain scores，complications and hospitalization time in EVH group were significantly lower compared to the CVH group（P＜0.05）.There were no statistical significance in the quality of GSV，total operation time and total cost of hospitalization between two groups（P＞0.05）.Conclusion EVH for elderly patients with coronary artery bypass grafting has lower extremity complications.The early efficacy of EVH undergoing CABG is satisfied.Thus it is a safe and recommendable method as a minimally invasive approach for elderly patients with coronary artery bypass grafting.

CABG；Endoscopic；Great saphenous vein；Complication

110016 辽宁省沈阳市，沈阳军区总医院心外科

韩宏光，E-mail：hanxiyao@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.08.014

R654.2

A

1672-5301（2016）08-0727-05

2016-01-26）