急性非ST段抬高型心肌梗死早期介入治疗与早期保守治疗预后对比研究

孙科远 吴晗

急性非ST段抬高型心肌梗死早期介入治疗与早期保守治疗预后对比研究

孙科远 吴晗

目的 探讨急性非ST段抬高型心肌梗死早期介入治疗和早期保守治疗疗效及预后。方法选取2010年3月至2015年2月在我院心内科住院诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死患者160例为研究对象，根据早期治疗策略不同分为早期介入治疗组80例（试验组）和早期保守治疗组80例（对照组）。试验组立即行冠状动脉造影检查，依据造影结果进一步予以经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；对照组予以保守治疗1周后行PCI治疗。随访6个月，比较两组患者治疗前后左心室舒张末期容积（LVEDV）、左心室收缩末期容积（LVESV）和左心室射血分数（LVEF）指标的变化，以及住院和随访期间主要不良事件发生率。结果 术后1周试验组和对照组LVEDV、LVESV和LVEF三项指标比较未见统计学差异（P＞0.05）。与术后1周相比，术后 6 个月试验组 LVEDV［（107.95±24.55）ml/m2比（128.92±30.88）ml/m2］、LVESV［（43.33±12.56）ml/m2比（61.95±17.50）ml/m2］明显降低，LVEF 明显升高［（59.92±7.08）%比（51.89±8.08）%］（P 均＜0.05）。与术后 1周相比，术后 6 个月对照组 LVEDV［（120.74±23.63）ml/m2比（132.89±29.42）ml/m2］、LVESV［（53.26±15.88）ml/m2比（63.40±21.57）ml/m2］明显降低，LVEF 明显升高［（56.20±7.59）%比（53.06±8.24）%］（P＜0.05）。术后 6个月试验组 LVEDV［（107.95±24.55）ml/m2比 （120.74±23.63）ml/m2］、LVESV［（43.33±12.56）ml/m2比（53.26±15.88）ml/m2］明显低于对照组，LVEF［（59.92±7.08）%比（56.20±7.59）%］明显高于对照组（P＜0.05）。试验组住院期间心绞痛发生率（1.25%比10.00%）、恶性心律失常发生率（0.00%比6.25%）、梗死复发再次住院率（2.50%比12.50%）和随访期间心源性死亡率（2.50%比11.25%）均低于对照组（P＜0.05）。结论 早期介入治疗和早期保守治疗均可改善急性非ST段抬高型心肌梗死患者心功能。早期介入治疗疗效更显著，且降低了患者住院和随访期间主要不良事件发生率，值得在临床上推广。

急性非ST段抬高型心肌梗死；早期介入治疗；早期保守治疗；预后

急性冠脉综合征（ACS）包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），是临床常见急症之一，主要是由于粥样硬化斑块破裂进而形成冠状动脉腔内血栓所导致[1-3]。与 STEMI相比，NSTEMI更为常见。ACS起病凶险，死亡率高，治疗的关键是尽早开通梗死相关动脉，恢复冠脉血流，挽救濒死的心肌细胞，缩小梗死面积[4]。高龄患者是NSTEMI的高发人群，随着世界人口的老龄化，老年冠心病发病率不断升高，NSTEMI发病率也不断上升[5]。急诊介入治疗在 STEMI患者中广泛开展，但NSTEMI患者早期进行介入治疗一直存在较多争议。有研究表明，对NSTEMI患者早期行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）疗效优于早期保守治疗，有利于降低并发症发生率和改善预后[6]。但由于NSTEMI患者病情常较复杂，起病急，其治疗策略一直存在争议，特别是在早期介入治疗与早期保守治疗策略的选择方面，临床上尚未形成共识。本研究旨在探讨急性NSTEMI早期进行介入治疗和早期行保守治疗的疗效及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年3月至2015年2月在我院心内科住院诊断为NSTEMI患者160例为研究对象，其中女性26例、男性134例，平均年龄（65.82±12.82）岁。按照入院先后顺序将所有患者从1～160进行编号，将编号为奇数号的80例患者分入早期介入治疗组（试验组）；将编号为偶数号的80例患者分入早期保守治疗组（对照组）。其NSTEMI诊断符合美国心脏病学会和美国心脏病协会（ACC/AHA）关于急性心肌梗死的诊断和治疗指南。排除心功能不全和肝肾功能不全者，冠心病、心肌梗死病史及其他心脏病如扩张型心肌病、瓣膜性心脏病等患者；有严重感染、外伤、肿瘤、结缔组织病、血液疾病、电解质紊乱、甲状腺疾病、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉栓塞等患者。本研究经过医院伦理委员会通过，所有入选对象均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 确诊后所有患者均予氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg，口服，每12 h予以低分子量肝素5000 U皮下注射，持续7～10 d，且两组均按个体化常规使用硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI类和他汀类等药物。试验组确诊后立即行冠脉造影检查，冠脉造影显示血管未开通或残余狭窄超过75%的患者行PCI治疗。对照组予以与试验组相同药物治疗，包括阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等药物及其他对症支持治疗，保守治疗1周后行PCI治疗。两组患者PCI术后7 d及术后6个月行超声心动图检查，测定左心室舒张末期容积（LVEDV）、左心室收缩末期容积（LVESV）和左心室射血分数（LVEF）。所有患者随访6个月。

1.3 观察指标 测定并记录两组患者治疗前后LVEDV、LVESV、LVEF的变化，将两组患者各指标进行比较；观察并比较两组患者在住院期间及术后6个月随访期间心律失常、心力衰竭、心源性休克、心源性猝死等主要不良事件发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0版统计软件对数据进行分析。所有计量资料采用±s表示，计数资料采用百分率表示。计量资料的比较采用student-t检验，计数资料的比较采用χ2检验或Fisher精确检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组研究对象一般临床资料比较 试验组与对照组在年龄、性别、饮酒史、吸烟史、高血压病史、家族史、血脂异常、前壁心肌梗死、右室及下壁梗死、KillipⅠ级、KillipⅡ级、KillipⅢ级及以上、左前降支阻塞、左回旋支阻塞、右冠脉阻塞、GRACE评分间比较未见统计学差异（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组治疗前后LVEDV、LVESV、LVEF比较治疗 1周后试验组与对照组 LVEDV、LVESV、LVEF各指标比较未见统计学差异（P>0.05）；两组所有患者在治疗6个月后与治疗1周后相比，LVEDV、LVESV均明显降低，LVEF明显升高，差异有统计学意义（P均＜0.05）。治疗6个月后试验组LVEDV、LVESV均低于对照组，LVEF高于对照组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

2.3 住院及随访期间主要不良事件发生率 试验组住院期间心绞痛发生率、恶性心律失常发生率、梗死复发再次住院率、随访6个月内心源性死亡率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

NSTEMI是一种临床常见、治疗复杂、预后相对较差的冠心病临床类型[7-9]。近年的流行病学研究显示，与STEMI相比，NSTEMI发病率逐年上升[10]。NSTEMI主要病理基础为罪犯血管病变处的血栓导致冠状动脉闭塞或血栓脱落造成远端栓塞，临床上治疗方法主要有介入治疗和以抗凝集抗血小板为主的药物治疗两种方法[11]。介入治疗为一种干预的手段，即根据患者病情及冠脉造影（CAG）结果制订血管重建方式，包括PCI治疗及冠状动脉旁路搭桥术（CABG）等[12]。介入治疗可稳定已破裂的斑块，解除血管狭窄，恢复心肌灌注，疗效在临床上已得到肯定[13]。但对于早期即确诊为NSTEMI的患者，介入治疗还是先予以药物治疗一段时间后再根据患者病情及造影结果选择介入治疗在临床上一直存在争议。Lee等[14]的研究表明，早期介入治疗与早期药物治疗疗效未见统计学差异。但Fox等[15]的研究显示，早期介入治疗可降低患者并发症发生率，改善患者预后。于子翔等[16]进行的一项荟萃分析表明，早期介入治疗能降低NSTEMI患者心梗再发生率、因心绞痛再入院率和全因病死率，但早期介入治疗发生出血等并发症的风险也比保守治疗要高，故临床决策时应充分权衡利弊。

表1 两组患者一般临床资料［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组患者一般临床资料［±s，例数及百分率（%）］

注：GRACE：全球急性冠状动脉事件注册危险评分

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表2 两组患者术后1周和6个月LVEDV、LVESV、LVEF比较（±s）

表2 两组患者术后1周和6个月LVEDV、LVESV、LVEF比较（±s）

注：LVEDV：心室舒张末期容积；LVESV：左心室收缩末期容积；LVEF：左心室射血分数。与对照组比较，aP＜0.05；与本组术后1周相比，bP＜0.05

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表3 住院期间及随访期间主要不良事件发生率［例数及百分率（%）］

本次研究共纳入160例患者，随访观察6个月。研究结果显示，所有患者术后6个月与术后1周相比LVEDV、LVESV明显降低，LVEF明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明早期介入治疗与早期药物治疗均可改善患者心功能，有助于心肌供血的恢复。术后6个月试验组患者LVEDV、LVESV明显低于对照组，LVEF明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。试验组患者住院期间心绞痛发生率、恶性心律失常发生率、梗死复发再次住院率和随访6个月内心源性死亡率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明在予以患者积极的药物治疗的前提下，相对于早期药物保守治疗，早期介入治疗更有助于改善患者心功能，降低患者并发症发生率、心肌梗死复发率及死亡率等。本研究结论与Mehta等[17]的研究结论一致，与De Winter等[18]的研究结果类似。NSTEMI患者病理基础在于不稳定粥样斑块破裂导致冠状动脉管腔阻塞，引起心肌供氧量突然减少致严重心肌缺血事件。通过介入治疗可改善心肌缺血、恢复冠脉血流量从而阻止病情进一步恶化，减少并发症甚至死亡的发生。因为受到相关早期手术风险的影响，患者远期预后评价也很重要。Antman等[19]进行了5年随访研究表明，早期介入治疗可降低患者联合终点事件风险、心肌梗死风险以及死亡率。本研究早期介入治疗对于改善患者的长期预后有待后续观察，鉴于此次研究入选患者例数较少，有待进一步更大样本量的研究。

综上所述，早期介入治疗和早期保守治疗均可改善急性非ST段抬高型心肌梗死患者心功能，早期介入治疗疗效更显著，患者心肌缺血灌注得以迅速改善，降低了患者并发症发生率、心源性再住院率及死亡率，值得在临床上推广。

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Comparison of early invasive therapy and early conservative therapy in patients with acute non-ST-segment elevation myocardial infarction

SUN Ke-yuan，WU Han.Department of Emergency，the Affiliated Hospital of Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200336，China

WU Han，E-mail：kenton_0000@163.com

Objective To investigate the acute non-ST segment elevation myocardial infarction（NSTEMI）early invasive therapy and early conservative therapy and prognosis.Methods 160 patients with NSTEMI during March 2010 to February 2015 in our hospital were divided into two groups，early invasive therapy group（experimental group）80 cases and early conservative therapy group（control group）80 cases.The experimental group immediately underwent coronary angiography，according to the angiographic results could be further percutaneous coronary intervention （PCI）.The control group underwent PCI after conservative therapy one week.Follow-up of six months，left ventricular end-diastolic volume（LVEDV），left ventricular end-systolic volume（LVESV），left ventricular ejection fraction（LVEF）and the main indicators of change in the incidence of major adverse cardiovascular events during hospitalization and during follow-up were compared before and after treatment in the two groups.Results A week after the LVEDV，LVESV and LVEF were no significant difference between experimental group and the control group（P＞0.05）.After six months the LVEDV ［（128.92±30.88）ml/m2vs （107.95±24.55）ml/m2］，LVESV ［（61.95±17.50）ml/m2vs （43.33±12.56）ml/m2］was significantly reduced in experimental group，LVEF［（51.89±8.08）%vs（59.92±7.08）%］was significantly increased（P＜0.05）.After six months，in the control group LVEDV［（132.89±29.42）ml/m2vs（120.74±23.63）ml/m2］，LVESV［（63.40±21.57）ml/m2vs（53.26±15.88）ml/m2］was significantly reduced，LVEF［（53.06±8.24）%vs（56.20±7.59）%］was significantly increased（P＜0.05），after six months the experimental group LVEDV ［（107.95±24.55）ml/m2vs （120.74 ±23.63）ml/m2］，LVESV［（43.33±12.56）ml/m2vs （53.26±15.88）ml/m2］was significantly lower than the control group，LVEF ［（59.92±7.08）%vs（56.20±7.59）%］was significantly higher（P＜0.05）.The incidence of angina（1.25%vs 10.00%），malignant arrhythmias during hospitalization（0.00%vs 6.25%），recurrent infarction hospitalization rates again（2.50%vs 12.50%），six months endogenous heart mortality（2.50%vs 11.25%）was lower in experimental group than control group（P＜0.05）.Conclusion The early invasive therapy and early conservative therapy can both improve the cardiac function of patients with NSTEMI.The effect of early invasive therapy is more significant compared with early conservative therapy，and early invasive therapy can reduce the incidence of major adverse cardiovascular events during hospitalization and during follow-up.So the early invasive therapy is worthy of clinical application.

Non-ST segment elevation acute myocardial infarction；Early invasive therapy；Early conservative therapy；Prognosis

200336 上海市，上海交通大学医学院附属同仁医院急诊科

吴晗，E-mail：kenton_0000@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.08.011

R542.2+2

A

1672-5301（2016）08-0712-05

2015-03-30）