STEMI患者早期接受β受体阻滞剂治疗的相关因素

何蕾 李蓓 李方 钟建利 刘成伟 吴明祥 苏晞

STEMI患者早期接受β受体阻滞剂治疗的相关因素

何蕾 李蓓 李方 钟建利 刘成伟 吴明祥 苏晞

目的 探讨STEMI患者院内早期接受β受体阻滞剂（BBs）治疗的相关因素。方法 纳入2015年6～9月期间入住我院CCU符合入选标准的STEMI患者186例。比较早期治疗组（24 h内接受BBs）与延迟治疗组（＞24 h接受BBs）的临床资料，进一步采用Logistic回归分析早期治疗组的相关因素。结果①186例患者中早期治疗组148例（80%），延迟治疗组38例，平均年龄（59.28±11.55）岁，男性134例（72%），接受直接PCI治疗115例（61.83%）。②早期治疗组与延迟治疗组相比，患者年龄小［（57.51±10.45）岁比（61.61±10.69）岁，P=0.033］、多合并高血压病史（59.46%比 34.21%，P=0.005）、入院时 SBP 较高［（135.63±23.99）mm Hg 比（119.32±21.40）mm Hg，P=0.000］、HR 较快［（83.53±16.55）次/min 比（76.87±15.53）次/min，P=0.026］、killip 分级 P=0.032、心梗部位 P=0.000、肌酐水平低［（74.85±23.83）μmol/L 比（87.26±19.71）μmol/L，P=0.003］及 eGFR 高［（107.55±31.21）ml·kg-1·min-1比（86.84±30.54）ml·kg-1·min-1，P=0.000］。③采用二分类Logistic回归方法分析显示，合并高血压病史、入院SBP、入院HR、eGFR是早期接受BBs治疗的相关因素；而下后壁心肌梗死患者不易早期接受BBs。结论 高血压病史、入院SBP高、入院HR快、eGFR高是STEMI患者院内早期接受β受体阻滞剂治疗的相关因素。

急性ST段抬高型心肌梗死；β受体阻滞剂

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者早期使用β受体阻滞剂（Beta-blockers，BBs）有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效[1-3]。2013年ACC/AHA和2015年中国STEMI指南均建议，无禁忌证的STEMI患者应24 h内尽早接受口服BBs[4,5]。China PEACE研究结果显示，我国STEMI患者院内BBs使用存在不合理情况：在合适的患者中2001、2006、2011年BBs早期使用率分别为54.3%、67.8%和61.8%（P=0.28 for trend），而在合并心源性休克危险因素的患者中BBs早期使用率分别为42.6%、59.5%和52.9%（P=0.31 for trend）[6]。本研究旨在初步分析STEMI患者院内合理早期接受BBs的相关因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续入组2015年6～9月期间就诊武汉亚洲心脏病医院CCU并明确诊断STEMI的患者252例，其中早期接受静脉BBs治疗者仅8例，纳入早期治疗组。

共纳入符合入选标准者186例。STEMI的诊断符合2013年ACC/AHA STEMI诊断标准。纳入标准：①年龄≥18岁；②明确诊断STEMI的患者。排除标准：①入院24 h内死亡者；②既往存在明确缓慢性心律失常如病窦综合征、房室传导阻滞、显著窦性心动过缓（心率＜40次/min）而未植入永久起搏器患者；③心功能killip分级Ⅲ～Ⅳ级者；④其他合并使用BBs禁忌证者；⑤孕产妇等特殊人群。本研究获武汉亚洲心脏病医院伦理委员会批注［批文号：2015-P-002］，入选患者均签署知情同意书。

1.2 β受体阻滞剂使用情况采集 所有入组患者均登记BBs滴定表（滴定表根据2013年ACC/AHA STEMI指南规定的倍他乐克滴定方法设计）。滴定表的内容包括患者性别、年龄、入院时血压、心率（心律），记录每一评估周期内的血压，心率，β受体阻滞剂剂量、剂型及不良反应。评估周期依据药物代谢动力学指标设定：规定美托洛尔每6～12 h为一评估周期，琥珀酸美托洛尔缓释片1～2 d为一周期；连续1～2个周期血压、心率（律）稳定且无不良反应者可增加剂量直至最大耐受剂量。早期治疗组定义为：入院24 h内接受BBs治疗，包括静脉治疗者8例。延迟治疗组定义为入院24 h后接受BBs治疗。

1.3 目的 比较早期治疗组与延迟治疗组临床资料的差异，进一步分析早期接受BBs的相关因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。计量资料以±s表示，组间差异采用t检验；计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用二分类Logistic回归方法（Backward:LR）分析早期治疗组的相关因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者基线资料及临床特点的差异 入组患者 186例，平均年龄（59.28±11.55）岁，男性 134例（72%），接受直接 PCI治疗 115例（61.83%），其中早期治疗组148例（80%），延迟治疗组38例。早期治疗组患者年龄小、多合并高血压病史，入院时具有较高SBP、较快HR，基线较好的肾功能水平（肌酐及eGFR），与延迟治疗组相比差异均有统计学意义（P＜0.05）；而延迟治疗者临床更倾向合并kiliipⅡ级、急性下后壁心肌梗死患者，与早期治疗组相比差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组在糖尿病病史、脑栓塞病史、左室内径、左室EF值、cTNI峰值、基线NT-proBNP水平及是否接受直接PCI治疗等方面未见统计学差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 早期接受BBs治疗的相关因素分析 采用二分类Logistic回归分析方法分析早期接受BBs的相关因素。纳入年龄、高血压病史、入院时SBP、入院时HR、入院killip分级、心梗部位、eGFR等变量，采用逐步后退法，其中合并高血压病史、入院SBP、入院HR、eGFR及心梗部位最后纳入回归方程，是早期接受BBs治疗的相关因素。其中合并高血压病史OR值为2.96，下后壁及其他部位心肌梗死不宜早期接受BBs。见表2。

3 讨论

COMMIT研究[7]已提示，在急性心肌梗死早期使用BBs有增加心源性休克的风险，特别是高龄、相对低血压或者心动过速的患者。同样来自美国291所医院的注册登记研究（NCDR）在对34 661例AMI患者早期（≤24 h）使用BBs增加休克风险的因素包括：年龄＞70岁，起病＞12 h（STEMI患者）入院收缩压＜120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）及心率＞110次/min。合并上述危险因素越多，早期使用BBs心源性休克的风险越大[8]。因此，早期合理应用BBs可以减少急性心肌梗死患者院内死亡率，是改善院内预后的独立因素[9]。

表1 早期治疗组与延迟治疗组基线资料及临床特点差异［±s，例数及百分率（%）］

表1 早期治疗组与延迟治疗组基线资料及临床特点差异［±s，例数及百分率（%）］

注：SBP：收缩压；HR：心率；eGFR：采用 MDRD 公式估算肾小球滤过率；cTnI：血清肌钙蛋白 I；NTproBNP：B 型脑钠肽前体；PPCI：直接 PCI治疗

?

表2 STEMI患者早期接受BBs的相关因素分析

有学者提出，接受PPCI治疗的不合并左室收缩功能障碍的急性心肌梗死患者使用BBs能否获益值得商榷。来自ALPS-AMI研究的亚组分析纳入了入院 killipⅠ级并存活出院的AMI患者444例，随访3年，主要终点事件为全因死亡率。结果发现,接受BBs治疗组全因死亡率显著低于对照组（2.7%比7.3%，P=0.025）[10]。PPCI治疗是显著改善急性心肌梗死患者预后的主要措施，减少急性心肌梗死相关的急性心衰、心源性休克等不良事件的发生，为早期使用BBs赢得机会。

急性心肌梗死患者BBs的使用呈逐步增加趋势[11]。著名的GRACE研究中90%患者院内接受BBs，其中24 h内接受BBs者达86%，并且在8年研究期间早期口服BBs的治疗率呈增加趋势[12]。我国近期发表的China-Peace研究显示，早期接受BBs的治疗率较低，且2001-2011期间并无增加趋势[6,13]。上述研究提示在我国急性心肌梗死患者中进一步规范使用BBs的重要性。本研究纳入人群中早期接受BBs者达80%，高于China-Peace研究报道的平均水平，但与国外研究报道的数据仍存在差距。分析原因主要为：①纳入患者中明确规定无指南提出的早期使用β受体阻滞剂的禁忌证及心源性休克高风险的合并因素；②入组患者中接受PPCI治疗率较高（61.83%）；③本单位为教学临床医院，指南依从性较高。

GRACE研究结果提示，早期BBs治疗的最强相关因素为长期接受BBs治疗的患者，这部分患者大多数合并高血压病史、有心肌梗死后快心室率的证据以及PCI治疗史。多因素分析显示，入院较高收缩压、较快心室率为早期BBs的独立预测因子[12]。本研究结果与上述研究一致。同时，这一结果与临床实践中在心肌梗死急性期应用BBs达到减少心肌氧耗的目的一致。GRACE研究同时发现，下壁心肌梗死、SBP＜90 mm Hg及心动过缓的急性心肌梗死患者应延迟接受BBs治疗；Killip分级Ⅱ～Ⅲ级、超声提示左心室收缩功能中重度下降的患者不宜早期接受BBs[12]。本研究同样证实，下后壁心肌梗死不宜早期接受BBs，考虑与临床中下后壁心肌梗死患者易出现低血压或缓慢心律失常有关，但经严密观察，下后壁心肌梗死患者并非接受BBs禁忌证。因入组患者中左心室收缩功能及EF值均轻度下降，在早期治疗组与延迟治疗组比较中未见差异，未纳入回归方程。

本研究为单中心观察性研究，通过对比分析STEMI患者临床早期接受β受体阻滞剂的相关因素，为进一步提高STEMI患者早期β受体阻滞剂使用率提供依据。但该研究纳入样本量较少，同时在目前再灌注治疗时代，后期有待提高样本量进一步观察经PPCI治疗患者接受早期BBs治疗的相关因素。

［1］M.T.R.Group. Metoprolol in Acute Myocardial Infarction（MIAMI）.A randomized placebo-controlled international trial.Eur Heart J，1985，6：199-226.

［2］Chen ZM，Pan HC，Chen YP，et al.Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction：randomized placebo-controlled trial.Lancet，2005，366：1622-1632.

［3］宗道然，陶贵周.急性ST段抬高心肌梗死治疗进展.中国心血管病研究，2007，5：717-720.

［4］O′Gara PT，Kushner FG，Ascheim DD，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the managementofST-elevation myocardial infarction：areportoftheAmerican College ofCardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol，2013，61：E78-140.

［5］高炜，何奔，沈卫峰，等.2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2015，43：380-393.

［6］Zhang HB，Masoudi FA，Li J，et al.National assessment of earlyβ-blockertherapyin patientswith acutemyocardial infarction in China,2001-2011：The China Patient-centered Evaluative Assessment of Cardiac Events（PEACE）-Retrospective AMI Study.Am Heart J，2015，170：506-515.

［7］Edwards J，Goodman SG，Yan RT，et al.Has the ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial（COMMIT） of early beta-blocker use in acute coronary syndromes impacted on clinical practice in Canada?Insights from the Global Registry of Acute Coronary Events（GRACE）.Am Heart J，2011，161：291-297.

［8］Kontos MC，Diercks DB，Ho PM，et al.Treatment and outcomes in patients with myocardial infarction treated with acute betablocker therapy：results from the American College of Cardiology′s NCDR（R）.Am Heart J，2011，161：864-870.

［9］Silvet H，Spencer F，Yarzebski J，et al.Communitywide trends in the use and outcomes associated with beta-blockers in patients with acute myocardial infarction：the Worcester Heart Attack Study.Arch Intern Med，2003，163：2175-2183.

［10］Hioki H，Motoki H，Izawa A，et al.Impact of oral betablocker therapy on mortality after primary percutaneous coronary intervention for Killip class 1 myocardialinfarction.Heart Vessels，2015，31：687-693.

［11］Fox KA，Steg PG，Eagle KA，et al.Decline in rates of death and heart failure in acute coronary syndromes，1999-2006.JAMA，2007，297：1892-1900.

［12］Park KL，Goldberg RJ，Anderson FA，et al.Beta-blocker Use in ST-segment Elevation Myocardial Infarction in the Reperfusion Era（GRACE）.Am J Med，2014，127：503-511.

［13］Li J，Li X，Wang Q，et al.ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011（the China PEACERetrospective Acute Myocardial Infarction Study）：a retrospective analysis of hospital data.Lancet，2015，385：441-451.

Factors associated with early beta-blockers treatment in ST-elevation myocardial infarction patients

HE Lei，LI Bei，LI Fang，et al.Coronary Care Unit，Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan 430022，China Corresponding author：SU Xi，E-mail：suxi_yaxi@yahoo.com

Objective Current guidelines recommend early oral beta-blocker administration in the management of ST-elevation myocardial infarction for patients who are not at high risk of complications.The objectives of this present observational study were to identify factors associated with early beta-blockers treatment.Methods A total of 186 STEMI patients hospitalized in CCU were included from Jane 2015 to September 2015.Comparisons were made between early（first 24 hours） treatment group and delayed（after first 24 hours）treatment group with regard to baseline characteristics and clinical presentation.Results ⑴Among 186 patients，80%

early beta-blockers，and 20%received delayed （>24 hours）beta-blockers.The mean age was （59.28±11.55）years and 134（72%）males，115（61.83%）patients underwent primary percutaneous coronary intervention（PPCI）. ⑵Compared to delayed treatment group，early treatment group had significant differences in younger patients［（57.51±10.45）years vs （61.61±10.69）years，P=0.033］，history of hypertension（59.46%vs 34.21%，P=0.005），higher systolic blood pressure［（135.63±23.99）mm Hg vs（119.32±21.40）mm Hg，P=0.000］，higher heart rate［（83.53±16.55）times/min vs（76.87±15.53）times/min，P=0.026］，Killip class（P=0.032），location of ST-segment elevation（P=0.000），lever of creatinine［（74.85±23.83）μmol/L vs （87.26±19.71）μmol/L，P=0.003］and eGFR［（107.55±31.21）ml·kg-1·min-1vs （86.84±30.54）ml·kg-1·min-1，P=0.000］. ⑶A binary logistic regression model predicting early beta-blocker treatment relevant variables were history of hypertension，higher systolic blood pres－sure，higher heart rate and eGFR.Early beta-blocker use was less likely in patients with inferior myocardial infarction.Conclusion History of hypertension，higher systolic blood pressure，higher heart rate，and eGFR were independent predictors of early beta-blocker use.

STEMI；Beta-blockers

北京力生心血管健康基金会2014中国心血管疾病药物治疗研究基金项目优秀课题资助（项目编号：LSG2014-2015）

430022 湖北省武汉市，武汉亚洲心脏病医院心内科

苏晞，E-mail：suxi_yaxi@yahoo.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.08.010

R542.2+2

A

1672-5301（2016）08-0709-04

2016-03-30）