口服阿法骨化醇冲击治疗高龄血透患者继发性甲状旁腺功能亢进的观察和护理体会

王国柳，胡晓春，陈法东

口服阿法骨化醇冲击治疗高龄血透患者继发性甲状旁腺功能亢进的观察和护理体会

王国柳，胡晓春，陈法东

尿毒症；甲状旁腺功能亢进症；冲击治疗；护理

活性维生素D[l，25-（OH）2-D3]小剂量持续治疗适用于轻中度继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT），但对于重度SHPT疗效不佳。而大剂量冲击治疗适用于重度SHPT的治疗，但易引起高钙血症等并发症。阿法骨化醇[1a-（OH）-D3]是人工合成的l，25-（OH）2-D3的衍生物，同样可抑制甲状旁腺激素（PTH）的合成[1]。温州医科大学附属第三医院应用口服阿法骨化醇冲击治疗高龄血透患者SHPT，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月至2012年1月本院血液净化中心进行维持性血透（MHD）患者89例（排除原发性甲状旁腺疾病），入选标准：同时满足以下4条：（1）年龄＞70岁；（2）终末期肾功能衰竭患者并已进入常规血液透析治疗；（3）存在SHPT，血中全段PTH （iPTH）水平＞200 pg/ml；（4）血Ca2+＜2.75 mmol/L(11 mg/d1)，P3+＜ 2.26 mmol/L(7.0 mg/d1)，且Ca2+×P3+＜55（若有明显低蛋白血症，应计算纠正钙）[2]；（5）未使用过维生素D制剂或曾用过但停用4周以上。排除标准：出现下述任何1条：（1）严重心脑血管并发症；（2）严重感染；（3）对药物不能耐受或过敏者；（4）甲状旁腺明显增生且以往活性维生素 D冲击治疗无效者。按入选时间顺序分为2组。A组为冲击治疗组（ =45），其中男29例，女16例；平均年龄（76.6± 11.3）岁；每周透析8～12 h；平均透析年龄（5.2±3.7）年。B组为常规治疗组（ =44），其中男28例，女16例；平均年龄（77.2±12.4）岁；每周透析8～12h；平均透析年龄（4.9±3.5）年。

1.2 研究方法 A组口服阿法骨化醇冲击治疗，iPTH 200～500 pg/ml，每次1 g，每周2次；iPTH500～1000pg/ml，每次2 g，每周2次；iPTH＞1000pg/ml，每次4 g，每周2次，冲击治疗8周。B组口服阿法骨化醇0.25 g/d。所有患者均在透析日夜间睡眠前顿服。

1.3 观测指标 于实验前及实验后每隔4周查血PTH、血钙、血磷水平。以iPTH＜200 pg/ml为观察终点。在治疗前及治疗后第4、8、12、16、20周时测血清iPTH，样本在整夜禁食后早晨采集，血Ca2+、P3+第1～2个月每2周测1次，随后每4周测1次。有低蛋白血症者，每2周测1次白蛋白。计算纠正钙，公式为：纠正钙=血Ca2++0.8×(4.0－白蛋白)。

1.4 不良反应监测 每个观察周记录患者的反应，并由医师对不良事件是否与所用药物相关作出评价。

1.5 中断退出标准 出现下列任何一种情况时则退出试验：（1）严重的心脑血管并发症；（2）严重的肝功能损害；（3）严重感染；（4）肾替代方案改变或改用其他活性维生素D制剂；（5）对该药物不能耐受或过敏者；（6）严重的高钙血症；（7）患者自行退出。

1.6 统计方法 采用SPSS17.0统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差表示，两组间正态分布资料比较采用 检验，非正态分布资料采用秩和检验；计数资料比较用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，两组血钙、磷及iPTH水平差异均无统计学意义（=0.43、0.29、0.29，均＞0.05）。治疗4周时，两组iPTH水平均较治疗前低（=2.56、6.42，均＜0.05），两组患者血钙、磷水平均较治疗前有上升趋势，但差异均无统计学意义（=0.02、0.11、0.23、0.25，均＞0.05），两组血钙、磷及iPTH水平差异均有统计学意义（=2.12、2.24、2.06，均＜0.05）。治疗8周时，两组血钙、iPTH水平与治疗前差异均有统计学意义（= 3.02、2.56、2.17、7.75，均＜0.05），而两组血磷水平与治疗前差异均无统计学意义（=0.12、0.03，均＞0.05），两组血钙、磷及iPTH水平差异均有统计学意义（=6.05、2.52、7.59，均＜0.05）。B组血钙升高较为显著，治疗8周时B组血磷水平较治疗前明显升高。见表1。A组下降幅度较大，治疗4周时80.0%患者iPTH达标，8周时则达95.6%。B组治疗4周时47.8%患者iPTH达标，8周后达标率升至 73.91%。两组差异有统计学意义（2=10.06、9.72，均＜0.05）。治疗4、8周，iPTH200～500ng/L患者，两种治疗方法差异均无统计学意义；而对治疗前iPTH＞500ng/L的患者，A组比B组具有更高的缓解率（＜0.05）。见表2～3。患者治疗后骨骼疼痛、疲乏无力及皮肤瘙痒等症状均有明显好转，在研究进行过程中均无明显高钙血症发生。

表1 两组治疗前与治疗后4、8周血钙、磷及iPTH水平的变化

表2 两组不同iPTH水平患者治疗4周疗效比较

表3 两组不同iPTH水平患者治疗8周疗效比较

3 护理

3.1 一般护理 慢性肾功能衰竭（CRF）为慢性疾病，患者容易对治疗失去信心。尤其是高龄患者，对病情、费用、家属陪护等方面均有顾虑。因此，对患者进行人文关怀很重要。高磷血症、钙调定点的升高、钙敏感受体的下调、维生素D受体（VDR）数目的减少和功能的下降、骨对PTH的抵抗等多种因素[3]致l，25-（OH）2-D3产生能力下降，PTH分泌增加，尤其是高龄患者，由于摄入少、骨质疏松，更容易出现低钙，刺激PTH分泌增加，出现SHPT。1a-（OH）-D3在体内经肝微粒体羟化酶作用下转变为l，25-（OH）2-D3，作用于甲状旁腺，降低PTH基因的转录，减少甲状旁腺细胞的增生，抑制PTH的合成与分泌；并增加VDR数目，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙正常调定点；也可间接促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈性抑制PTH分泌[4]，对SHPT有较好的疗效。介绍经冲击治疗成功且具有积极心态的尿毒症透析患者与其接触，以现身说法缓解其焦虑情绪，并鼓励家庭支持。

3.2 饮食护理 严格限制蛋白质、磷的摄入，指导患者学会通过食物加工降低磷含量的方法，掌握高磷食物的种类[5]。为减少磷的摄入，应将肉、鱼煮熟后去汤食用。减少磷摄入的同时要保证热量摄入的允足，防止出现营养不良，正确的指导和治疗可改善MHD患者钙磷代谢紊乱、降低iPTH水平，同时可改善患者营养不良及微炎症状态。

3.3 药物治疗的观察与护理 患者饮食控制后，若血磷浓度仍较高，应服用磷结合剂，降低血磷，尤其在免冲击治初期，SHPT尚未得到控制，肠道吸收钙、磷增加，血钙磷乘积升高，导致异位性钙化，加重骨骼疼痛等症状。通过加强宣传教育，提高患者服药依从性，能更有效地降低患者的血磷水平，从而能改善患者的长期预后[6]。指导患者正确服用药物的方法如1a-（OH）-D3应在临睡前服用，以减少胃肠道对食物中钙磷的吸收。服用碳酸钙时，应在餐中嚼食服用，并在大量蛋白质摄入时相应增加碳酸钙的量。

3.4 密切观察冲击治疗效果 观察治疗中及治疗后患者疲乏无力、骨骼疼痛的时间及程度变化，并做详细记录。可以作为疗效评价及治疗并发症的观察指标。血PTH、AKP降低是1a-（OH）-D3冲击治疗有效的主要指标之一。

3.5 冲击治疗后的护理 嘱患者继续限制磷的摄入，口服活性维生素D 0.25 ～0.5 g，1次/d，每4～6周复查血钙、磷、PTH、AKP及肾功能，使PTH控制在靶目标，若再次出现PTH升高，可重复1a-（OH）-D3冲击治疗。

3.6 患者及家属的健康教育 MHD患者一般都为非住院患者，应通过健康教育提高患者的依从性，特别是饮食的注意事项以配合冲击治疗的进行[7]。

对于明显SHPT的患者，应用1a-（OH）-D3冲击治疗是有效的，正确的护理对于患者的康复同样重要，尤其是合理的饮食对患者的康复起着至关重要的作用。护士在照顾患者方面，应当为患者提供帮助，使患者尽快恢复自理和自立。另外在协助治疗方面，护士活动应当根据医嘱并协助医师执行患者的诊疗计划。同时，护士还应当观察患者的病情和对治疗的反应，并及时与医师沟通。

[1]陈法东,包国豪,王国柳,等.口服阿法骨化醇冲击治疗高龄血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进[J].中国新药与临床杂志,2012,31(10):623-626.

[2]Kidney Diease: Improving Global Outcomes(KDIGO)CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evalution, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone disorder (CKD-MBD)[J]. Kidney Int Suppl,2009,113:S1-S130.

[3]Cozzolino M, Pasho S, Fallabrino G. Pat hogenesis of secondary hyperparathy roidism[J].Int J Artif Organs,2009,32(2):75-80.

[4]黎磊石,刘志红.中国肾脏病学[M].北京:人民军医出版社,2008:1316.

[5]Shutto Y, Shimada M. Inadequate Awareness among chronic kidney disease patients regarding food and drinks containing artificially Added Phosphate [J]. PLoSOne, 2013,8(11):e78660.

[6]包国豪,陈法东,张疆,等.高通量血液透析和阿法骨化醇冲击治疗对血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的疗效观察研究[J].实用药物与临床,2013,16(6):80-482.

[7]王国柳,陈法东,娄雪静.强化饮食护理干预对血液透析患者营养状况的影响分析[J].中国高等医学教育,2015,218(2):137-138.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.075

R473

B

1671-0800(2016)06-0834-03

2016-02-20

（本文编辑：孙海儿）

浙江省瑞安市科技计划项目（201002078）

325200浙江省温州，温州医科大学附属第三医院

陈法东，Email:fadongchen@163.com