垂体后叶素联合缩宫素局部注射对腹腔镜肌壁间子宫肌瘤剔除术效果的影响

李香红，肖海燕

垂体后叶素联合缩宫素局部注射对腹腔镜肌壁间子宫肌瘤剔除术效果的影响

李香红，肖海燕

目的 探讨垂体后叶素联合缩宫素局部注射对腹腔镜肌壁间子宫肌瘤剔除术术中出血量、手术时间、安全性的影响。方法 选取拟行腹腔镜下肌壁间子宫肌瘤剔除术的患者92例，随机分为观察组与对照组，每组各46例。术中对照组予以缩宫素局部注射至肌瘤与子宫肌层交界处，观察组予以垂体后叶素联合缩宫素局部注射。比较两组的术中出血量、手术时间、血压和术后情况。结果 所有患者均顺利实施子宫肌瘤剔除术，无中转开腹手术患者。观察组患者术中出血量及手术时间均少于对照组（均＜0.05）。除注射后10 min两组收缩压（SBP）均升高（均＜0.05）外，其余各时点SBP、各时点舒张压（DBP）及各时点两组间SBP、DBP水平比较，差异均无统计学意义（均＞0.05)。术后未见明显的不良反应。结论 垂体后叶素联合缩宫素局部注射用于腹腔镜肌壁间子宫肌瘤剔除术具有较好的临床效果，不仅有效减少了术中出血量，缩短了手术时间，且有利于维护机体血流动力学的稳定，为手术实施提供了稳定的条件。

子宫肌瘤；腹腔镜；剔除术；垂体后叶素；术中出血

子宫肌瘤是育龄妇女最常见的盆腔良性肿瘤之一，好发于30～50岁妇女，近年来发病率呈逐年增高的趋势。目前，腹腔镜技术已经比较普遍的应用于子宫肌瘤剔除术中，具有比较广泛的适应证和良好的临床疗效，甚至巨大子宫肌瘤也可在腹腔镜下剔除[1]。肌壁间子宫肌瘤是最常见的子宫肌瘤类型[2]，由于子宫血运丰富，肌壁间子宫肌瘤剔除后出血较多及术后血肿形成仍是困扰腹腔镜子宫肌瘤剔除术的主要问题[3]，术中出血不仅加重了患者创伤程度，而且会使术野暴露不清，增加了手术难度，甚至导致腹腔镜手术中转开腹。在临床实践中，笔者选择垂体后叶素联合缩宫素局部注射用于腹腔镜肌壁间子宫肌瘤剔除术中，实践表明有效减少了术中出血及术后血肿的发生率，获得了较为满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集浙江省丽水市遂昌县人民医院2014年1月至2015年5月符合条件的子宫肌瘤患者为研究对象。纳入标准：（1）明确诊断的子宫肌瘤患者，且类型为肌壁间子宫肌瘤；（2）拟行择期腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，具备适应证，手术均在月经干净3 d后进行；（3）肌瘤直径≤10 cm；（4）近3个月内未接受过激素类药物治疗，无使用垂体后叶素、缩宫素的禁忌证。排除标准：（1）心、肝、肾等重要脏器功能不全，恶性肿瘤，高血压或其他严重的内外科疾病；（2）合并其他妇科盆腔疾病；（3）妊娠或哺乳期妇女；（4）过敏体质。术中证实为非肌壁间子宫肌瘤患者以脱落计算。共纳入患者92例，以随机数字表法分为观察组与对照组，每组各46例。观察组年龄31～49岁，平均（38.8±4.2）岁；病程3个月至7年，平均（2.8±1.6）年；单发16例，多发30例，合计143个；肌瘤个数1 ～9个，平均（4.5±2.1）个；肌瘤直径大小3～9 cm，平均（5.2±1.7）cm。对照组年龄33～50岁，平均（39.2±4.0）岁；病程5个月至8年，平均（3.0±1.7）年；单发19例，多发27例，合计137个；肌瘤个数1 ～10个，平均（4.7±2.0）个；肌瘤直径大小3～10cm，平均（5.1±1.7）cm。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。

1.2 治疗方法 两组患者均由同一组手术医生行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，使用Storz公司三镜片电视腹腔镜系统与器械。

1.2.1 对照组 将缩宫素 (甘肃大得利制药有限公司产品，规格10 IU/支，批号270362H10)20IU加入至0.9%氯化钠注射液20 ml中，无论是单发还是多发性肌瘤，均以9号注射穿刺针将药物一次性或分次注入到肌瘤与子宫肌层交界处。然后剔除肌瘤，使用碎瘤器将剔除的瘤体粉碎取出，冲洗腹腔，充分止血。术后取材送病理检查，给予抗生素及缩宫素治疗3 d，预防感染和再出血。

1.2.2 观察组 将缩宫素20 IU、垂体后叶素(南京新百药业有限公司产品，规格6 IU/支，批号36H206327)6 IU加入至0.9%氯化钠注射液20 ml中，即刻见到子宫体迅速收缩，浆膜面苍白；其余操作同对照组。

1.3 观察指标

1.3.1 术中出血量 术中出血均由负压吸引到引流瓶，术中净出血量=引流瓶内血量记录量－冲洗水量。

1.3.2 手术时间 以开始切开皮肤至缝合切口结束为止。

1.3.3 血压 术中心电监护仪连续监测血压，记录两组注射前及注射后10、20、40 min患者血压的变化。

1.3.4 术后情况 记录术后患者体温，以及术后有无切口感染、出血等并发症，记录切口愈合情况。

1.4 统计方法 采用SPSS15.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用 检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中出血量及手术时间 所有患者均顺利实施子宫肌瘤剔除术，无中转开腹手术患者。术中所见所有纳入患者均为肌壁间子宫肌瘤，观察组患者术中出血量及手术时间均少于对照组（=4.69、4.07，均＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术中出血量及手术时间比较

2.2 血压水平 两组除注射后 10 min两组收缩压（SBP）均升高(=4.37、4.22，均＜0.05)外，其余各时点SBP、各时点舒张压(DBP)及各时点两组间SBP、DBP水平比较，差异均无统计学意义(≤0.61，均＞0.05)。见表2。

表2 两组患者各时点血压水平比较 mmHg

2.3 术后情况 术后两组患者体温均控制在38℃以内，无手术切口感染、术后出血患者，均Ⅰ期愈合。

3 讨论

根据肌瘤所在部位的不同，子宫肌瘤可分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤、子宫颈肌瘤，其中以肌壁间子宫肌瘤最多见，占60%～70%[2]，肌瘤位于子宫肌层内，周围有肌层包绕，肌瘤与肌壁间界限清楚。因肌瘤位于子宫肌层内，特别是位置深、多发性，甚至巨大肌瘤，腹腔镜下子宫肌瘤剔除时出血较多是困扰手术实施的重要问题。基于此，本文在纳入研究对象时，对可能影响出血的因素进行了限定，如肌瘤直径及月经周期的影响等。

为减少腹腔镜下子宫肌瘤剔除术术中出血，目前临床上常使用缩宫素止血。缩宫素通过与子宫平滑肌上的缩宫素受体结合，进而通过增加细胞内钙离子内流，促进子宫平滑肌节律性收缩，频率和强度增加，从而提供压迫止血的效果[4]，这在妊娠期女性作用显著，但非妊娠期宫缩效能有限[5]。但由于缩宫素半衰期4～16 min，对于预防和减少术中出血效果有限。本文观察组联合应用的垂体后叶素是一种九肽类物质，通过作用于血管平滑肌细胞膜上的血管加压素(VIa)受体最终发挥收缩血管平滑肌的作用[6]。生理学研究表明，不仅子宫血管平滑肌细胞膜上含有大量的VIa受体，子宫平滑肌细胞膜上也含有大量的VIa受体，局部注射预处理可引起子宫平滑肌及血管平滑肌的双重收缩[7]，且不受妊娠与否的限制。

本研究结果显示，观察组患者术中出血量少于对照组，这提示观察组对子宫收缩的作用更显著，止血效果更好；在手术时间方面，观察组用时更少，这可能与观察组出血量减少，便于手术操作有关，从而进一步缩短了手术时间。在血压方面，注射后10 min两组收缩压SBP均升高，其原因可能不仅与药物注射作用有关，可能还与剔除肌瘤时机体的应激反应有关。两组其余各时点 SBP及各时点DBP波动均无统计学意义，这提示药物局部注射对机体血流动力学影响不显著，从而为腹腔镜手术的实施创造了稳定的内环境。术后两组患者均未出现明显的并发症，提示两种方法均具有较高的安全性。另外，为减少术中出血，还需要注意：（1）药物注入子宫肌层时应尽量避开血管，可最大限度地减少副反应；（2）尽可能沿着肌瘤与邻近肌层间组织的分界面进行肌瘤分离，使肌瘤核和肌层分割面界限清楚，以保留邻近正常的肌层，避免损伤由于子宫肌瘤压迫已经扩张的、且可能是大量出血来源的肌瘤周围血管[8]；（3）尽管肌壁间子宫肌瘤剔除难度不大，但是还应于术前应明确肌瘤大小、位置、盆腔粘连程度，以充分估计手术难度及风险；（4）尽量减少使用电凝，原因在于电凝可能引起子宫肌层坏死而形成瘘[9]。

综上所述，可见垂体后叶素联合缩宫素局部注射用于腹腔镜肌壁间子宫肌瘤剔除术具有较好的临床效果，不仅有效减少了术中出血量，缩短了手术时间，且有利于维护机体血流动力学的稳定，为手术实施提供了稳定的条件。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.042

R737.33

A

1671-0800(2016)06-0777-03

2015-07-15

（本文编辑：姜晓庆）

323300浙江省遂昌，遂昌县人民医院

李香红，Email：sclixiang 15@163.com