多次剖宫产最佳切口选择的临床分析

曹　蓉，FERTOUT，谭　琼

(1.湖北省宜昌市第三人民医院, 湖北 宜昌, 443000；2. Etablissement Hospitalier Spécialisé《HAMDANE BAKHTA》-SaÏda-，SaÏda Algérie 20150；3.湖北省恩施州来凤人民医院，湖北 恩施 445700)



多次剖宫产最佳切口选择的临床分析

曹蓉1，FERTOUT2，谭琼3

(1.湖北省宜昌市第三人民医院, 湖北 宜昌, 443000；2. Etablissement Hospitalier Spécialisé《HAMDANE BAKHTA》-SaÏda-，SaÏda Algérie 20150；3.湖北省恩施州来凤人民医院，湖北 恩施 445700)

目的探讨瘢痕子宫行多次剖宫产时最佳切口的选择。方法回顾性分析2013年1月至2014年10月在阿尔及利亚赛义达省妇产医院施行多次剖宫产的543例患者的临床资料。以1cm为等差，根据瘢痕子宫手术切口位置分成4组。136例子宫下段原瘢痕处进入宫腔为A组；135例高于瘢痕1cm处进入宫腔为B组；137例高于瘢痕2cm处进入宫腔为C组；135例高于瘢痕3cm处进入宫腔为D组。对术中出血、手术时间、术后住院时间、新生儿评分、术中术后并发症进行比较分析。结果C组与其它各组在术中出血、手术时间进行比较，均P=0.000<0.01。与A组在并发症方面比较，P=0.001<0.05。新生儿评分与A组比较，P=0.014<0.05，与D组比较，P=0.002<0.01，差异有统计学意义。结论多次剖宫产子宫切口一般应选择位于子宫下段原切口瘢痕上2cm进入宫腔为宜。

多次剖宫产；瘢痕子宫；子宫切口；比较研究

[Key words]multiple caesarean section; scar uterus; uterine incision; comparative study

近年来，我国剖宫产率不断攀升，随计划生育“二孩新政”出台，一胎剖宫产母亲再次妊娠成为现实，受瘢痕子宫首要因素的影响[1]，多次剖宫产将越来越多地出现在产科临床中。查阅文献数据库，对瘢痕子宫的研究主要涉及瘢痕子宫并发症及防治[2-3]、瘢痕子宫妊娠的母婴影响[4]、瘢痕妊娠及防治[5]、自然分娩评估与策略等领域[6]，面对必须施行的再次或多次剖宫产工作，相关研究略显不足。在我国医患矛盾激烈冲突的当下，如何提高医疗效率，充分保障母婴安全，探讨多次剖宫产最佳切口位置意义重大。

1资料与方法

1.1临床资料

选择援非医疗单位(阿尔及利亚民主共和国赛义达省妇产医院)2013年1月至2014年10月多次剖宫产患者为研究对象，筛选样本543例，患者年龄20～47岁，平均26.9±4.6岁，均为阿拉伯民族，赛义达省辖区居民，孕周35～40，健康状态良好,其中2次剖宫产309例，3次剖宫产171例，4次剖宫产57例，5次剖宫产5例，6次剖宫产1例。对所有研究样本均行术前告知，孕妇对术中子宫切口选择研究知情同意，对术后效果均为满意。

1.2手术方法

尊重赛义达省妇产医院医疗惯例，采用与原瘢痕切口平行的一字型横切口，在全麻状态下施行剖宫产术，胎儿均在五分钟内取出。因手术患者均为多次剖宫产，盆腹腔粘连程度不一，故切口位置的选择由术者视术中情况确定，选择在子宫下段原瘢痕处、瘢痕上1cm、瘢痕上2cm或瘢痕上3cm处。

主要教学内容：自主选择企业，运用课程知识，系统解决在现场遇到的实际问题。教学地点：实习基地或就业单位。教学课时：14周。

1.3统计学方法

将样本手术信息输入ExceI，根据子宫切口位置的不同归类整理。A组为子宫下段原瘢痕处进入宫腔，136例。B组为瘢痕上1cm处进入宫腔，135例；C组为瘢痕上2cm处进入宫腔，137例； D组为瘢痕上3cm处进入宫腔，135例。考虑5次和6次剖宫产样本仅为6例，在分析剖宫产频次的相关性分析中，与4次剖宫产样本合并为4次及以上剖宫产样本。审核样本四季分布均匀情况(赛义达省位于撒哈拉沙漠以北，气候干燥，多晴少雨，不利细菌繁殖)，比较样本孕周、年龄、体重均值，观察四组样本的可比性。

运用统计软件SPSS 19.0 For Windows进行统计分析。对四组样本中剖宫产频次、术中出血量、手术时间、术后住院时间、新生儿评分、手术并发症进行比较分析。采用One-Way ANOVA对多组均数作方差齐性检验，具备方差齐性(P>0.05)，继续进行显著性检验，采用Student Newman Keuls Test和Least Significant Difference Procedure进行方差分析中均数的两两比较。若不具备方差齐性，则采用非参数检验(K Independent Samples)中Tests for Several Independent Samples进行多个样本比较的秩和检验，采用Kruskal-Wallis 检验差异显著性，采用Mann-Whitney 进行两组间差异检验，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有高度统计学意义。对组间并发症定性数据采用行×列表资料卡方检验，四组间的两两比较检验水准设为0.008，P<0.008为差异有统计学意义。

2结果

2.1各组样本的一般性资料的统计学分析

对4组样本的孕产妇年龄、孕产妇体重、术前妊娠合并症进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，一般性资料具有统计学一致性。见表1。

项目 切口分组 检验统计量a,b A原瘢痕位B瘢痕上1cmC瘢痕上2cmD瘢痕上3cmχ2P例数(n)136135137135孕产妇年龄(y)26.88±4.3326.87±4.4126.9±4.5026.94±4.430.4250.935孕产妇体重(kg)74.65±6.2774.7±6.2176.59±5.2475.07±4.491.4850.686孕周(w)38.13±2.6638.12±2.7538.12±2.7238.11±2.780.1240.989妊娠合并症(n)202121220.1340.987

注：a.Kruskal Wallis检验；b.分组变量:切口部位。

2.2各组样本的剖宫产频次、术中出血量、术后住院时间比较

4组样本中剖宫产频次为2至6次，主要是第2至4次剖宫产病例，从各组分布情况看，差异无统计学意义(P>0.05)。选择不同切口实施分娩手术，比较术后住院天数，差异也无统计学意义(P>0.05)，但比较术中出血量，差异具有高度统计学意义(P<0.01)，见表2。

项目 切口部位 检验统计量a,b A原瘢痕位B瘢痕上1cmC瘢痕上2cmD瘢痕上3cmχ2P例数(n)136135137135剖宫产频次2.53±0.732.67±0.812.58±0.702.44±0.635.9220.115术中出血量(mL)442.65±189.27427.7±128.21367.59±59.24472.07±230.4953.4800.000术后住院天数(d)3.39±1.233.21±0.723.09±0.483.12±0.476.7950.079

注：a.Kruskal Wallis 检验；b.分组变量：切口部位。

2.3 各组样本术中出血量的两两比较

C组进入子宫腔，出血量最少，与其它切口位置进入子宫对比，差异具有高度统计学意义(P<0.01)。D组与A组、B组对比，差异也具有统计学意义(P<0.05)。仅从术中出血量进行切口选择排序，C组切口最优，其次是B组，第3是A组，D组位居最后，见表3。

表3　　不同切口部位术中出血量的两两比较

2.4各组样本手术时间的比较

切口位置不同，手术时间略有不同，比较4组样本手术时间，差异具有高度统计学意义(P<0.01)。对4组样本两两比较，C组手术时间最短，与其它缺口进行比较，差异具有高度统计学意义(P<0.01)。D组手术时间次之，与A、B组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4、表5。

切口分组A原瘢痕位B瘢痕上1cmC瘢痕上2cmD瘢痕上3cmFP例数(n)136135137135手术时间(min)39.82±7.8739.64±6.5934.60±4.7838.09±9.9261.8010.000

表5　　不同切口部位手术时间的两两比较

2.5四组样本术中并发症情况比较

2.5.1术中常见的切口裂伤、大出血、宫颈裂伤和其它脏器损伤等并发症

对四组样本进行并发症差异对比，具有高度统计学意义(P<0.01)，见表6。对4组样本进行两两比较，C组与A组差异非常显著(P<0.008)，与B组、D组差异不显著(P=0.019、0.030，>0.008)，其它组间差异均无统计学意义(P>0.008)，见表7。

表6不同切口部位的手术并发症分析[n(%)]

Table 6Surgical complications of patients with different incision[n(%)]

表7　　不同切口部位手术并发症的两两比较

注：检验水准设为0.008。

2.5.2 4组样本大出血病例的比较

在4组样本中，A组大出血患者34例，B组大出血患者20例，C组大出血患者7例，D组大出血患者34例。比较大出血(出血量≥500ml)病例在不同切口下的分布情况，差异非常显著(P<0.01)，见表8。对4组进行两两比较，仅C组与其它3组差异显著(P<0.008)，具有统计学意义，见表9。

2.6各组样本新生儿评分的多重比较

比较4组样本的新生儿Apgar评分，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表10。对新生儿评分进行组间两两比较，C组与A组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。C组与D组比较，差异具有高度统计学意义(P<0.01)。B组与A组、D组比较，均具统计学意义(P<0.05)。A组与D组、B组与C组比较，无统计学意义(P>0.05)。B、C两组新生儿评分总体较好，见表11。

表8不同切口部位的大出血病例比较[n(%)]

Table 8Comparison of cases of massive hemorrhage with different incision[n(%)]

表9　　不同切口部位手术并发症的两两比较

注：检验水准设为0.008。

表10　　不同切口部位的新生儿评分的方差检验分析

表11新生儿评分方差分析中均数的多重比较

Table 11Multiple comparison of mean in variance analysis of neonatal score

注：*均值差的显著性水平为0.05。

3讨论

3.1原因分析

子宫是孕育生命的重要器官，子宫下段是产科手术学的重要解剖结构[7]，深入认识子宫下段的形成机制、组织结构和生理功能，是推进剖宫产手术精细发展的重要前提。子宫峡部是位于宫体与宫颈之间最狭窄的组织结构，其上端为解剖学内口，下端为组织学内口，在此处腹膜与子宫壁结合疏松，并向前折返形成膀胱子宫凹陷。子宫峡部非孕时长约1cm，妊娠后为适应胚胎、胎儿生长发育的需要，子宫在胎盘激素的参与和神经内分泌因素的影响下，逐渐伸展拉长变薄，妊娠晚期可达7～10cm，形成子宫下段，此时的子宫下段上始于子宫前壁浆膜界限，下至膀胱反折腹膜覆盖的子宫体部分。临产后的子宫从功能状态上存在区域性差别，以子宫下段的上界分为上方能主动缩复收缩的部分和下方的被动扩张部分，作为被动扩张的子宫下段和宫颈，随产程进展形成胎儿娩出的通道。基于上述认知，考虑临床手术和子宫下段特殊解剖结构，分析C组与A、B、D组在术中出血量、手术时间等方面差异具有统计学意义，成因主要有：①剖宫产术后形成的瘢痕组织肌纤维发育差、血供差、距离宫颈最近，持续拉伸、弹性变弱、更易破裂；②在原瘢痕及上方1cm进入子宫腔，容易发生切口撕裂，瘢痕切口上下方厚薄不一，缝合难度加大，易留憩室，愈合时间延长，靠近阴道，易致感染；③原瘢痕上3cm更接近宫体部分，组织结构优于瘢痕组织，血供更加充分，肌纤维较C组厚，缝合愈合均有困难；④瘢痕上2cm情况居中，引发原瘢痕裂伤可能性小，切口两边的肌纤维组织厚薄均匀、血供适中，利于缝合愈合，减少感染，手术时间减少，利于减少术中出血量；⑤在子宫峡部有限的空间里施行多次手术，初次剖宫产切口选择必须慎重，后续手术切口选择更须科学。C组切口选择利于原瘢痕和新增切口组织复旧，也为后续剖宫产分娩找到母婴安全与手术科学的契合点。

3.2选样说明

当前我国剖宫产术后阴道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)是近几年临床研究的热点内容[8]，利用《头位分娩评分法》、《bishop评分法》及瘢痕子宫的产前预测改良评分法等手段有效促进VBAC的报道屡见不鲜。国外也有大样本研究显示：在合理选择适应证的前提下，VBAC的成功率可达70%以上，子宫破裂发生率仅不足1%[9]。而剖宫产术是解决病理妊娠最有效的手段之一，面对临床中必须施行的多次剖宫产术，其手术切口位置的比较研究鲜有报道。由于阿尔及利亚民主共和国实行一夫多妻制度，目前处于人口增长高峰期，瘢痕子宫产妇不符合自然分娩条件的病例量大，须行多次剖宫产现象非常普遍，临床中7次顺利剖宫产案例也有发生。本文样本采集于赛义达省妇产医院，术前医患沟通由阿方医生完成，中国医生执行手术，对临床资料进行回顾性统计分析，探讨多次剖宫产最佳切口位置，旨在为提高产科临床医疗效率、最大限度地保障母婴安全提供参考。本文属于小样本研究，具有一定的地域特征。盼对深耕我国产科临床工作提供一定的借鉴价值。

3.3相关研究

对同一频次剖宫产病例按切口不同分组探讨，比较术中出血量。统计表明：C组出血量均值最少，C组出血量在各频次中变化幅度也最小。2次剖宫产人群中仅A组与B组差异不具有统计学意义(P>0.05)，其它两两比较均有统计学意义。3次、4次及以上剖宫产人群中统计结果一致，均为C组与B组、C组与D组差异具有统计学意义(P<0.05)。

对不同频次剖宫产人群进行大出血情况比较。结果显示，4次及以上剖宫产人群与2次剖宫产人群差异显著(P=0.000)。相关分析结果与吕禄平、张瑛等人关于再次剖宫产切口应高于原瘢痕切口观点相一致、也进一步论证了原瘢痕上2cm切口具有比较优势，还为剖宫产次数越多，手术风险和难度越大这一普遍认识提供了统计学支持。

[1]牛建民.瘢痕子宫再次妊娠的切口评估及临床价值[J].实用妇产科杂志, 2014, 30(8):577-580.

[2]孙晓秦,王伟,陈和琼.经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术的临床应用分析[J].中国妇幼健康研究,2015,26( 5):1000-1002.

[3]殷丽丽,杨清.剖宫产瘢痕妊娠研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志, 2015, 31(4): 361-365.

[4]Hreban L, Jank P, Ventruba P,etal. Incarcerated uterus in pregnancy-pitfalls of diagnosis, clinical course and therapy:two case reports[J].Ceska Gynekol,2013,78(5):427-431.

[5]Litwicka K, Greco E.Caesarean scar pregnancy: a review of management options[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2013,25(6):456-461.

[6]张海娟,杨玉秀,张志敏,等.剖宫产术后再次足月妊娠分娩方式的探讨[J].中国妇幼健康研究,2015,26(5):997-999.

[7]谢幸,苟文丽主编.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社, 2013.3,37.

[8]洪婧贞,洪淑蓉,胡继芬,等.瘢痕子宫产前预测改良评分法的临床研究[J].实用妇产科杂志, 2015, 31(2):135-138.

[9]Harper L M,Cahill A G,Boslaugh S,etal.Association of induction of labor and uterine rapture in women attempting vaginal birth after cesarean:a survival analysis[J].Am J Obstet Gynecol, 2012,206(1):51e1-51e5.

[专业责任编辑： 马良坤]

Clinical analysis of the best choice for uterine incision for cases of multiple cesarean section

CAO Rong1, FERTOUT2, TAN Qiong3

(1.The NO.3 People’s Hospital in Yichang of Hubei, Hubei Yichang 443000, China;2.SaÏda Women and Children Hospital, Saida 20150, Algeria; 3.Laifeng General Hospital, Hubei Enshi 445700, China)

2015-11-16

曹蓉(1971-)，女，副主任医师，主要从事妇产科临床及相关心理研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.03.026

R725.1

A

1673-5293(2016)03-0356-05