三种不同术式对子宫肌瘤患者卵巢储备功能、妊娠结局的影响比较

高香丽，沈金凤

(北京中医医院顺义医院，北京 101300)



三种不同术式对子宫肌瘤患者卵巢储备功能、妊娠结局的影响比较

高香丽，沈金凤

(北京中医医院顺义医院，北京 101300)

目的探讨腹腔镜子宫肌瘤剔除术(LM)、子宫动脉栓塞术(UAE)及射频消融术(RA)对子宫肌瘤患者卵巢储备功能、妊娠结局的影响。方法选取2012年7月至2015年7月在北京中医医院顺义医院采用子宫肌瘤剔除术、射频消融术以及子宫动脉栓塞术3种方法治疗的子宫肌瘤患者349例，根据治疗方式分为LM组187例、UAE组76例，RA组86例，比较3种治疗方式的临床疗效、卵巢储备功能以及妊娠结局。结果RA的手术时间和住院时间最短，同UAE组、LM组比较均有统计学差异(t值分别为9.23、10.13、9.78、10.03，均P<0.05)；临床疗效方面，LM治愈率显著高于RA组、UAE组(χ2值分别为6.04、8.31，均P<0.05)；术后1个月，LM组FSH、FSH/LH、E2均明显升高、而AFC显著降低，同RA组、UAE组比较有显著性差异(t值6.76～9.32，均P<0.05)；RA组、LM组成功妊娠率显著高于UAE组(χ2值分别为7.33，6.36，均P<0.05)，其中RA组顺产率显著高于LM组、UAE组(χ2值分别为10.54、7.73，均P<0.05)；不良妊娠中，UAE组早产率、流产率均高于LM组、RA组(χ2值分别为6.13、6.09、587、5.91，均P<0.05)。结论LM临床治愈率高于RA、UAE，但其术后初期卵巢储备功能略有下降，RA、UAE对卵巢储备功能无明显影响，RA成功妊娠率最高，在临床上值得推广。

腹腔镜子宫肌瘤剔除术；子宫动脉栓塞术；射频消融术；卵巢储备功能

[Abstract]Objective To explore the influence of laparoscopic myomectomy (LM), uterine artery embolization (UAE) and radiofrequency ablation (RA) on ovarian reserve function and pregnancy outcomes of patients with uterine fibroids. Methods From July 2012 to July 2015 patients with uterine fibroids undergoing LM, UAE and RA in Shunyi Hospital of Beijing Chinese Medicine Hospital were divided into LM group, UAE group and RA group according to operation type. Three groups were compared in clinical efficacy, ovarian reserve function and pregnancy outcomes. Results In RA group surgery and hospital stay were shortest, which were statistically different from UAE group and LM group (tvalue was 9.23, 10.13, 9.78 and 10.03, respectively, allP<0.05). In terms of clinical efficacy, curative rate of LM group was significantly higher than RA group and UAE group (χ2value was 6.04 and 8.31, respectively, bothP<0.05). One month after surgery, FSH, FSH/LH and E2increased obviously but AFC declined remarkably in LM group, and they were significantly different from RA group and UAE group (tvalue ranged 6.76-9.32, allP<0.05). Compared with UAE group, RA group and LM group had significantly higher successful pregnancy rate (χ2value was 7.33 and 6.36, respectively, bothP<0.05), but RA group had significantly higher spontaneous abortion rate than LM group and UAE group (χ2value was 10.54 and 7.73, respectively, bothP<0.05). In adverse pregnancy, preterm birth rate and abortion rate were higher in UAE group than in LM group and RA group (χ2value was 6.13, 6.09, 587 and 5.91, respectively, allP<0.05). Conclusion Clinical curative rate of LM is higher than RA and UAE, but ovarian reserve function falls slightly at the beginning period after surgery. RA and UAE have no significant influence on ovarian reserve function. RA obtains highest successful pregnancy rate and is worthy of promotion in clinical practice.

[Keywords]laparoscopic myomectomy (LM); uterine artery embolization (UAE); radiofrequency ablation (RA); ovarian reserve function

子宫肌瘤是育龄期妇女最为常见的生殖系统良性肿瘤，其导致妇女出现不孕症、尿频、异常子宫出血、流产等[1]。治疗子宫肌瘤最为可靠的方法是手术治疗，如子宫全切术、子宫肌瘤剔除术等，但是手术治疗创伤大、尤其是子宫全切术、次切术对患者日后的生活质量有明显影响[2]。近年来，微创手术如子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)、射频消融术(radiofrequency ablation，RA)等日益受到关注，其对子宫的创伤小。UAE、RA以及腹腔镜子宫肌瘤剔除术(laparoscopic myomectomy，LM)是目前临床治疗子宫肌瘤时，保留子宫的治疗方式。但是其对于患者卵巢储备功能、妊娠结局的影响报道较少。本研究旨在探讨上述3种不同治疗方式对子宫肌瘤患者卵巢储备功能、妊娠结局的影响。

1材料与方法

1.1研究对象

选取2012年7月至2015年7月在北京中医医院顺义医院采用子宫肌瘤剔除术、射频消融术以及子宫动脉栓塞术3种方法治疗的子宫肌瘤患者349例，其中黏膜下肌瘤107例，肌壁间肌瘤139例，浆膜下肌瘤101例。患者中对于传统术治疗失败而拒绝手术或者不适宜手术治疗的患者、手术治疗有高风险的患者则采用子宫肌瘤动脉栓术进行治疗，其他患者的治疗方式均由医生初步提出，经患者本人或者家属同意方可执行。按照选择子宫肌瘤术式不同进行分组，其中子宫肌瘤剔除术组(LM组)患者187例，年龄27～39岁(平均年龄32.56±4.21岁)；射频消融术组(RA组)患者86例，年龄27～39岁(平均年龄33.17±4.93岁)；子宫动脉栓塞术组(UAE组)患者76例，年龄28～39岁(平均年龄31.68±5.08岁)。患者主要表现为异常子宫出血、贫血、便秘、流产、尿频尿急、出现精神性性交困难以及不孕症等。所有患者均符合纳入标准且有完整的临床问卷资料，术后随访资料完整可靠，均签订知情同意书，并经医院伦理委员会批准执行。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：①患者年龄在40岁以下未生育的子宫肌瘤患者；②肌瘤直径大小在3～5cm，肌瘤无钙化、坏死以及无间变；③子宫大小高于妊娠2.5个月；④夫妻同房1年以上，有正常的性生活且在性生活中没有采取任何避孕措施，未能受孕，男方经检查发现精子数量和活力均正常；⑤患者除了有子宫肌瘤以外，其他检查均未见与不孕相关的检查指标。

排除标准：①子宫颈癌、子宫内膜癌患者；②阴道不规则出血行诊断性刮宫；③患者合并有心、肝、肾以及其他器官严重疾病史；④盆腔检查出现肿块、术前6个月内未服用过任何激素类药物。

1.3手术方法

1.3.1子宫肌瘤剔除术

患者术前需要进行血、尿、粪3大常规检查，心电图以及超声检查。采用硬膜外麻醉或者硬腰联合麻醉，持续心电监护。取患者膀胱截石位，建立常规的立气腹，放置举官器，采用四孔法，即在脐部上缘或下缘做大约10mm的纵形切口，穿刺气腹针成功后造成气腹，放置腹腔镜。在内视镜下，引导第2、3、4穿刺孔，分别做5mm、15mm以及5mm Trocar穿刺进入腹腔，防治手术器械，置入腹腔镜镜头检查子宫、盆腔以及附件位置及情况是否正常，仔细检查子宫肌瘤的大小、位置以及数目等。对于浆膜下和黏膜下肌瘤：瘤蒂细的采用电凝切断摘除瘤体，创面电凝止血即可，对于瘤蒂较大的则采用0号可吸收线进行缝合。对于肌壁间肌瘤：在肌瘤最突出的部位穿刺刺入子宫肌层，在子宫肌瘤周围注入垂体后叶素10IU，采用单极电凝切口肌瘤表面包膜直到肌瘤，而后用钳夹牵引瘤体，剥离分开假的包膜，分离后采用电凝止血并取出肌瘤，缝合基层并且关闭瘤腔止血。

1.3.2子宫动脉栓塞术

患者栓塞前需要进行血常规、凝血功能、肾功能以及心电图检查，各项指标均正常时，在月经期后1周后方可进行手术。选用Selainger技术选择性将5F导管插入到双侧髂内动脉，行DSA造影，观察动脉管的走向以及肌瘤的血供情况。确认供血动脉无返流现象后，将庆大霉素和白芨颗粒加适量盐水混匀后经导管注入到肌瘤体内，术者需要根据肿瘤体积的大小、术中瘤体血供情况以及动脉管的直径从而确定注入栓塞剂的剂量，术中定时观察栓塞情况，按照上述方法将另一侧髂内动脉进行栓塞，此外将子宫双侧均栓塞。

1.3.3射频消融术

患者需要进行血常规、凝血功能、肾功能以及心电图检查，各项指标均正常时，在月经后7d左右进行手术。去膀胱截石位，进行常规的外阴、引导消毒，铺以无菌巾充分暴露宫颈。在超声引导下探查肌瘤的位置，确定穿刺点、方向以及深度。超导下穿刺消融刀后进行手术治疗，功率在25～40W，在同一位置顺时针旋转90度，直到报警后停止，重复1次。

1.4临床疗效判定

根据临床随访时B超结果及临床症状分为3种情形。治愈：瘤体消失，无任何临床症状；好转：瘤体缩小，临床症状好转，但未能完全消失。无效：术后随访患者6个月未发现瘤体缩小或者出现增大，密度无变化，临床症状没有好转。记录各组患者的手术时间和住院时间，同时在随访中密切观察病记录患者手术反应或者并发症。

1.5 卵巢储备功能测定

卵巢储备功能正常的标准为：促卵泡生成素(follicle stimulating hormone，FSH)≤15IU/L，雌二醇(estradiol 2，E2)≤293ρmol/L，促卵泡生成素(FSH)/黄体生成素(luteinizing hormone，LH)≤3.6。凡是不符合上述任一标准之一者则视为卵巢储备功能下降。根据双侧卵巢窦卵泡数量，将小于5个卵泡定义为卵巢储备功能下降，5～15个视为卵巢储备功能正常。在手术前、术后1个月以及术后12个月分别抽取患者肘静脉血2mL，分离获得血清，置于试管中，冻存于-40℃冰箱待测。其中化学发光法测定FSH、LH、E2(试剂盒购自于北京北方生物科技技术研究所)。术前、术后6个月采用多普勒超声彩色超声显像仪(TOSHIBA140 ，日本东芝)，经阴道超声探测基础窦状卵泡(antral follicular count，AFC)数量。

1.6妊娠结局随访

随访患者2年，每隔3个月采用电话询问或者患者来医院复查是记录患者的妊娠情况，同时记录患者的妊娠结局。

1.7统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件包进行数据分析，其中计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，手术时间和住院时间采用单因素方差分析，有效率采用确切概率发，疗效的分析采用多组有序变量的秩和检验(H检验)，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1各组临床疗效结果分析

3组患者在手术时间、临床疗效方面均具有显著性差异(均P<0.05)，其中RA的手术时间和住院时间最短，同UAE组、LM组比较有统计学差异(t值分别为9.23、10.13、9.78、10.03，均P<0.05)；临床疗效方面，LM治愈率显著高于RA组、UAE组(χ2值分别为6.04、8.31，均P<0.05)。术后并发症中，LM组23例出现胀气、感染7例，伤口愈合不良3例，14例出现低热，3d后均恢复至正常体温；RA组69例主诉腹痛，4例出现人流综合症，通过对症治疗后症状好转；UAE组18例出现盆腔疼痛，持续5d左右，需要口服镇痛药，13例出现发热、恶心，3～5d好转，见表1。

分组例数(n)手术时间(min)住院时间(d)治愈好转无效LM组18787.56±15.878.6±0.9174(93.05)10(5.35)3(1.60)RA组8645.33±11.242.7±0.666(76.74)17(19.77)3(3.49)UAE组76101.21±21.664.3±0.739(51.32)36(47.37)1(1.31)F/H45.6924.1220.11P0.0000.0000.000

2.2各组卵巢储备功能的影响

术后1个月，LM组FSH、FSH/LH、E2均明显升高、而AFC显著降低，同RA组、UAE组比较有显著性差异(t值6.76～9.32，均P<0.05)，术前、术后12个月3组无显著性差异(t值1.12～1.69，均P>0.05)；术前、术后，RA组与UAE组各指标无显著性差异(t值1.09～2.13，均P>0.05)，见表2。

表2　　3种不同术式对卵巢储备功能的影响±S)

注：▲为与LM组同时段比较，P<0.05。

2.3 妊娠结局的影响比较

在随访的2年时间内，LM组有102例妊娠、占54.55%(102/187)，RA组62例、占72.09%(72/86)，UAE组48例、占63.16%(48/76)。RA组、LM组成功妊娠率显著高于UAE组(χ2值分别为7.33、6.36，均P<0.05)，其中RA组顺产率显著高于LM组、UAE组(χ2值分别为10.54、7.73，均P<0.05)；不良妊娠中，UAE组早产率、流产率均高于LM组、RA组(χ2值分别为6.13、6.09、587、5.91，均P<0.05)，见表3。

组别妊娠例数(n)妊娠时间(月) 成功妊娠 不良妊娠 顺产剖宫产妊娠率(%)早产流产其他LM组10213.58±1.2724(23.53)52(50.98)74.515(4.90)7(6.86)14(12.73)RA组625.67±0.9438(64.51)12(19.35)83.874(6.45)4(6.45)2(3.23)UAE组3518.23±2.965(14.28)11(31.43)45.718(22.86)8(22.86)3(8.57)

注：与LM组比较，P<0.05；与RA组比较，P<0.05。

3 讨论

3.1不同手术方法治疗子宫肌瘤的临床疗效

子宫肌瘤是育龄妇女生殖器较为常见疾病，其在女性生殖器官良性肿瘤中发病率居首位，好发于年龄在30～50岁。子宫肌瘤的发病率较难评估，患病之初病情较为隐匿，加上没有临床特异性表现，此外我国在健康体检方面尚未普及，导致目前在临床上子宫肌瘤成为最常见的妇科疾病。子宫肌瘤的最可靠有效的方法是手术治疗，主要分为子宫全切手术、子宫次切手术以及子宫肌瘤剔除术。这些手术往往需要开腹壁或者经阴道手术，导致创伤大、出血量大以及手术时间长、易感染等，其中子宫全切术和次切手术对女性的日后生育以及生活质量有着明显的影响。为了达到清除病变又能保留子宫，目前临床开展了介入手术和射频消融术等新兴治疗手段，其中子宫动脉栓塞术是临床治疗子宫肌瘤的重要方法之一，其通过阻断子宫肌瘤周围血供，从而引起肌瘤消退，该方法具有微创、保留子宫、安全、有效以及方便等特点[3]。射频消融术是近几年来兴起的一种无创伤、费用低的保守子宫肌瘤治疗方法。目前保留子宫的子宫肌瘤治疗方式主要为子宫肌瘤剔除术、UAE以及RA等，其中子宫肌瘤剔除术尚可以经腹子宫肌瘤切除术、腹腔镜子宫肌瘤剔除术以及宫腔镜子宫肌瘤剥除术[4]。通过本研究显示，RA组手术时间和住院时间最短，其主要原因在于RA无创伤、手术开展快、因此住院时间短，UAE组手术时间最长，主要其依赖于DSA造影，注入栓塞剂后需要观察栓塞剂是否牢固等。临床疗效显示，LM组治愈率

明显高于RA组、UAE组，其原因可能在于LM为临床开展较早的手术治疗方式，术者经验较为丰富、此外通过手术剔除肌瘤、相对于UAE、RA效果更为直接，而UAE、RA是为了通过外界阻碍导致肌瘤萎缩，其过程缓慢一些。

3.2不同手术方法治疗子宫肌瘤对卵巢功能的影响

卵巢是女性重要的内分泌器官，具有生殖和内分泌的作用，其在下丘脑-垂体-卵巢性腺轴的作用下周期性合成、分泌雌激素、孕激素等。子宫在女性生殖和生理过程中有着重要的作用，其不仅为卵巢作用的靶器官，在解剖和功能方面与卵巢密切相关[5]。临床研究显示子宫全切或者次切手术患者卵巢储备功能下降，此外子宫切除后导致卵巢血供阻断、也是导致卵巢储备功能下降的原因之一[6]。通过本研究显示，LM对患者在接受术后在一定程度上出现卵巢储备功能下降，其原因可能在于LM在提出肌瘤的同时，对子宫有一定的损伤，而UAE组、RA组对患者的卵巢储备功能影响较小。

3.3不同手术方法治疗子宫肌瘤对妊娠结局的影响

通过对文献查阅显示，目前尚无文献报道LM、UAE以及RA对子宫肌瘤患者妊娠结局的影响[7-8]。许多女性在选择子宫肌瘤治疗方式时多为保留子宫、其目的主要是保证正常的生活质量和妊娠。通过本研究显示，UAE组在随访的2年的时间里，患者妊娠时间在(18.23±2.96)个月以上，明显长于RA组、LM组，进一步通过妊娠结局分析发现，UAE组成功妊娠率在45.71%，明显低于RA组和LM组，而不良妊娠结果在54.29%，却又高于RA组和LM组，说明UAE对于患者妊娠有一定的影响。在正常妊娠中，LM组选择剖宫产的患者明显高于其他各组，可能由于剔除术后留下疤痕，导致患者更倾向于剖宫产。而RA组中选择顺产明显高于LM组和UAE组，这与RA无创、对子宫影响有一定的关系。需要提出的是，杨红灵于2012年研究报道，UAE在接受手术后的25个月以后患者的妊娠情况明显升高。而本研究才，随访2个年，距离UAE平均妊娠有一定的距离。

综上所述，LM临床治愈率高于RA、UAE，但卵巢储备功能在术后初期略有下降，而RA、UAE无明显影响，RA成功妊娠率最高，在临床上值得推广。

[1]张卫红.子宫切除术中子宫动脉处理差异对卵巢功能的影响[J].中国妇幼健康研究,2015,26(4):777-779.

[2]King R, Overton C.Management of fibroids should be tailored to the patient[J].Practitioner, 2011, 255(1738): 19-23,2-3.

[3]Machupalli S, Norkus E P, Mukherjee T K,etal.Abdominal myomectomy increases fertility outcome[J]. Gynecol Obstet,2013, 3: 144.

[4]Pundir J, Pundir V, Walavalkar R,etal.Robotic-assisted laparoscopic vs abdominal and laparoscopic myomectomy: systematic review and meta-analysis[J].J Minim Invasive Gynecol,2013,20(3):335-345.

[5]Kubinova K, Mara M, Horak P,etal.Reproduction after myomectomy: comparison of patients with and without second-look laparoscopy[J].Minim Invasive Ther Allied Technol,2012,21(2): 118-124.

[6]冯晴,贺春花,万琪,等.子宫动脉栓塞术在子宫肌瘤治疗中的应用进展[J].山东医药, 2011,51(15):109-110.

[7]Arthur R, Kachura J, Liu G,etal. Laparoscopic myomectomy versus uterine artery embolization: long-term impact on markers of ovarian reserve[J].J Obstet Gynaecol Can, 2014, 36(3): 240-247.

[8]董雪,徐璐行,石钢.腹腔镜下子宫肌瘤挖除术后妊娠结局及相关影响因素分析[J].中国妇幼保健研究,2015,26(5):1027-1030.

[专业责任编辑：安瑞芳]

Comparison of three different surgical procedures on ovarian reserve function and pregnancy outcomes of patients with uterine fibroids

GAO Xiang-li, SHEN Jin-feng

(Shunyi Hospital of Beijing Chinese Medicine Hospital, Beijing 101300, China)

2016-01-21

高香丽(1983-)，女，住院医师，主要从事中西医结合治疗妇科肿瘤工作。

沈金凤，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.03.027

R711.7

A

1673-5293(2016)03-0361-03