卒中后抑郁病因病机及针灸治疗研究进展

吴艳芳 张卫

摘要：脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是脑卒中后最常见的精神障碍类并发症，由于其患病率高，发病时间跨度长，不仅影响患者日常生活能力、严重阻碍康复进程，还给家庭、社会带来了不可估量的负担。针灸治疗PSD具有一定的优势，本文针对卒中后抑郁的病因病机、针刺抗抑郁机制、近年来针灸治疗方法方面进行归纳总结，以期为推广临床运用和提高临床疗效提供参考。

关键词：卒中后抑郁；针灸；病因病机；机制；综述

中图分类号：R255.2文献标志码：A文章编号：1007-2349（2016）10-0083-03

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是脑卒中常见的精神障碍类并发症，约占脑卒中患者的1/3[1]。据近几年相关研究报道PSD患病率范围为25%～79%[2]，多集中在于30%～50%。发病高峰为卒中后3～6个月[3]。主要表现为心境低落、兴趣减退、睡眠障碍等精神及躯体症状。由于PSD的患病率较高，发病时间跨度长，不仅给患者精神上带来极大的痛苦，还严重阻碍肢体、语言功能等的恢复，使患者日常生活能力下降，增加病死率和致残率，给个人、家庭和社会带来了沉重的负担[4]。目前临床应用的抗抑郁药物疗效尚可，但存在着药效不持久、诸多不良反应、药物相互作用、患者对药物耐受性差等问题[5]。针灸作为一种简、便、效、廉且副作用少的治疗方法，在治疗PSD上已获得了肯定疗效，提升了患者生存质量。

1中风后抑郁的病因病机

中医学认为，卒中后抑郁属“中风”、“郁证”二者之合病范畴。明代医家张景岳对郁证有专门论述，《景岳全书·郁证》谓：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”。提出郁证有“因病生郁”和“因郁生病”的不同。当代中医学者多将卒中后抑郁归于“因病致郁”的范畴，并从多方面对“郁证”的病因病机进行了扩展补充，提出了新的观点。胡丹等[6]从肾虚肝郁论治卒中后抑郁，认为先有肾精亏虚、气血阴阳失调致卒中，后有情志不遂、肝气郁结成郁证，并有火、痰、湿、瘀、虚等变证。何希俊等[7]认为PSD发病机制为中风致气血逆乱，神窍闭塞，元神之府功能失调，心无所主，神无所依，使肝失调达，气机升降失调，导致患者产生忧愁、思虑、情绪低落、精神抑郁。袁磊等[8]认为卒中后抑郁核心病机为肝气郁结、气机不畅，痰浊、瘀血为病理因素，贯穿于中风后抑郁的始末，涉及心、肝、脾、肺、肾。滕晶[9]认为中风后抑郁是以脏腑虚衰为病理基础，在此基础上情志不遂为病因，由此导致了血瘀、痰阻、气虚、血虚等病态链的病理变化。刘泰等[10]认为卒中后抑郁发病是诸多因素相互影响，交互为患。肾精亏损是脑卒中后抑郁的发病基础，发病部位主要在心君脑府，肝气郁结作为主要根源贯穿于中风后抑郁的全程，痰瘀阻窍是脑卒中后抑郁症的病理因素。

2针灸治疗PSD的机制

针灸治疗PSD作用可能是多靶点、多层次的共同结果。目前仍难以如西医般确切的阐明靶部位、有效成分及作用机制。现代研究表明针灸可能通过对抑郁患者血浆单胺类神经递质含量、下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamus—pituitary adrenal，HPA）功能、脑源性神经营养因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）、海马的神经分化、炎症因子等进行干预调节以发挥抗抑郁作用。而有关针灸治疗PSD的机制研究涉及较少。孙培养等[11]采用通督调神针法（取穴：百会、水沟、神庭、大椎）治疗PSD模型大鼠，结果表明通督调神针法可以改善PSD模型大鼠的行为，提高其血浆5-HT、NE的水平。得出上调单胺类神经递质可能为针刺治疗PSD的机制。乔瑞瑞等[12]观察到电针“百会”、“神门”、“太冲”可下调慢性应激模型大鼠血浆CORT、ACTH含量，得出针刺抗抑郁的机制可能与调节下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）相关。梁佳等[13]发现慢性应激模型大鼠额叶及海马组织内脑源性神经营养因子（BDNF）的表达在基因和蛋白水平均下降，而针刺干预可以提高脑内BDNF的表达，对神经元保护、再生起到了促进作用。陈理等[14]研究提示“通督调神”针法联合氟西汀能明显提高抑郁模型大鼠海马CA3区Bcl-2/Bax比率，抑制海马神经元细胞凋亡，从而起到治疗抑郁作用。李丽萍等[15]发现慢性应激抑郁模型大鼠血清白介素2（IL-2）、白介素6（IL-6）和肿瘤坏死因子（TNFα）含量较正常组显著升高，采用针刺“百会”、“太冲”治疗模型大鼠后，血清中IL-2、IL-6 和 TNFα 含量显著下降，从而抑郁症状减轻。

3卒中后抑郁的针灸治疗

3.1针刺治疗佟欣等[16]采用调神舒肝针刺法治疗PSD，穴位取百会、四神聪、水沟、印堂、内关、三阴交、太冲为主，结合盐酸氟西汀口服，治疗总有效率（86.67%），显著高于单纯口服盐酸氟西汀组（63.33%）。孙培养等[11]使用通督调神法治疗卒中后抑郁，取督脉穴百会、风府、神庭、水沟、大椎、神道为主穴，对照组予以口服氟西汀治疗，治疗后针刺组HAMD评分、MESSS评分均低于药物组，BI评分高于药物组。孙云延等[17]采用子午流注针刺配合百忧解治疗卒中后抑郁，分为综合组（子午流注针法+口服百忧解）、子午流注组、百忧解组，结果综合组总有效率为96.8%，优于子午流注组（83.9%）及百忧解组（80.6%），综合组在HAMD评分较其他2组低，综合组和子午流注组发生不良反应较少，安全性高于综合组。甘健等[18]选用腹背八卦针灸疗法治疗卒中后抑郁症30例，疗程后观察到腹背八卦针灸疗法治疗卒中后抑郁症疗效显著。

3.2电针朱洁[19]对86例PSD患者进行电针百会穴治疗，PSD组患者治疗后HAMD、神经行为认知状况检查表评分均较前提高，差异具有显著性意义（P<0.05）。彭慧渊等[20]采用电针颞三针为主治疗中风后抑郁患者30例，与单纯使用氟西汀组对照，治疗组FIM评分、WHOQOL-BREF各指标得分均优于对照组。丁明桥等[21]采用头皮电针配合开四关治疗卒中后抑郁症，对照组34例采用口服盐酸氟西汀胶囊的方法进行治疗，结果显示治疗后2组患者HAMD抑郁量表评分和SDS量表评分均有显著降低（P<0.01），治疗后2组间的评分无显著差异（P>0.05），表明头皮电针配合开四关治疗卒中后抑郁症临床疗效与药物治疗相当。

3.3头针孙远征等[22]比较于氏头穴丛刺与口服氟西汀治疗PSD的临床疗效，头针组（神庭透囱会，曲差和本神向上透刺）与西药组相比，头针组有效率、抑郁程度、神经功能及日常生活能力改善明显（P<0.05）。沈琴等[23]用头部矩阵针法治疗PSD状态，主穴取四神聪、风池、双头颞穴（双侧太阳穴后1寸与耳尖平行处），与传统头针治疗组（主穴为顶中线、额中线）比较，2组抑郁状态均有明显改善，矩阵组疗效更好。彭慧渊等[20]采用颞三针（主穴：颞三针；配穴：内关、足三里、丰隆、太冲为主）治疗中风后抑郁患者30例，治疗组采用颞三针+氟西汀，对照组与单纯使用氟西汀对照，治疗组FIM评分、WHOQOL-BREF各指标得分均优于对照组。

3.4针药结合张卫等[24]将针灸与中药结合治疗卒中后抑郁，患者分为药物组（加味逍遥散加减），针刺组（四神聪、曲池、外关、足三里、阳陵泉、昆仑、太冲）和针药组，结果显示针药结合疗法对卒中后抑郁患者的抑郁状态及肢体功能的综合改善较单纯针刺或药物治疗显示出了明显的优势。胡建芳等[25]以疏肝活血汤配合针刺疗法早期干预卒中后抑郁患者，并与口服氟西汀组进行对照，结果针药组在HAMD及NIHSS量表评分上均低于对照组，而在脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL）评分上高于对照组，表明疏肝活血汤配合针刺疗法早期干预能减轻 PSD 患者的抑郁症状和神经功能损伤症状，从而提高患者的生活质量。

3.5灸法邓艳莉等[26]采用温和灸治疗PSD气滞痰郁证患者，主穴：百会、内关、太冲、合谷，配穴：足三里、丰隆，对照组口服盐酸氟西汀，治疗组抗抑郁、神经功能恢复、总有效率均高于对照组。万亚丽等[27]用百笑灸（高密度艾绒配有活血化瘀的药物、磁钉等），取穴：巨阙、膻中、内关、足三里）+针刺治疗PSD患者23例，与单纯针刺进行对照，结果表明治疗组治疗后HAMD评分下降更显著。聂容荣等[28]以针刺+麦粒灸以脾胃论治PSD患者，与口服氟西汀组进行对照，治疗后脾胃证候积分、HAMD评分，针灸组均较药物组下降更明显（P<0.01）。

3.6其它疗法汤娟娟等[29]使用芳香中药枕联合耳穴贴压（取穴：神门、肝、肾、心、脑）治疗PSD患者，实验组1：芳香中药枕+耳穴贴压+常规治疗，实验组2：耳穴贴压+常规治疗，对照组：常规治疗。治疗后实验组1的HAMD下降最明显。幸小玲等[30]通过舌针与中药并用治疗PSD，舌针取穴分为舌面穴、舌下穴，舌面穴取舌根肾穴（下焦）、舌尖心穴（上焦）、中央脾胃穴（中焦）、四畔肝胆穴，舌下穴包括金津、玉液穴、舌下穴（位于舌与下腭交界处舌系带边缘），主要采用点刺法，得出临床疗效显著，且无副作用、安全可靠。徐锦平等[31]在口服百忧解基础上加刺眼针疗法，主穴：肝区、中焦区，结果显示，治疗组有效率显著高于对照组（P<0.05），表明眼针疗法是治疗PSD的有效方法。

4小结

综上所述，针灸作为“绿色”疗法，在PSD治疗中应用较为广泛，疗效显著且副作用少，弥补了西药的不足之处，同时能改善抑郁症状，在一定程度上也提高了肢体功能及认知功能。纵观现代医家对卒中后抑郁的病因病机探讨，归纳其病位在脑，涉及心、肝、脾、肾，病性属本虚标实或虚实夹杂，以脏腑虚衰为本为虚，以气滞、痰浊、瘀血为标为实，诸多因素交互作用而致抑郁。针灸治疗PSD的作用可能是多靶点、多层次的共同结果，而现今对针灸治疗PSD机制的临床研究大多集中于对血浆单胺类神经递质的调节作用方面，而对其它机制的研究多局限于动物实验，这在一定程度上限制了针灸治疗PSD机制研究的深入，进而不能更好得指导临床工作。另外尚存在其余问题丞待解决，具体如下：①取穴及治疗方法主观性较强，大部分依据治疗者的个人临床经验，缺乏客观及权威指导方案，使得临床重复性较差。针刺手法、深度、刺激量、时间等缺乏量化指标，重复验证性差，今后应以针灸治疗PSD的规范化研究为研究方向。②目前对针灸治疗PSD的研究多停留在观察其临床疗效上，而对其机制的探索的相关研究尚不多，故今后应加强基础研究，为临床试验提供科学依据。③针对远期疗效的研究尚不多，目前关于不同抑郁程度的疗效差异的相关研究较少。④目前临床研究中普遍存在样本量少、多中心的研究设计少、双盲对照的研究方法的使用率极低，影响了研究结果的可靠性。故今后在样本量及研究方法的选择上应科学严谨，注意利用循证医学证据，使得研究结果科学可靠。

参考文献：

[1]Yan-tao Li，Ye Zhao，Hua-jing Zhang，et al.The Associa-tion between Serum Leptin and Post Stroke Depression：Results from a Co-hort Study[J].PLoS One，2014，9（7）：e103137.

[2]唐学梅.卒中后抑郁的流行病学及病因机制研究进展[J].国际神经病学神经外科学杂志，2011，38（3）：280-284.

[3]杨玲俐，张志珺.卒中后抑郁的流行病学及临床特点[J].中国卒中杂志，2007，2（11）：907-911.

[4]Isabelle，L.，et al.Poststroke depression：mechanisms，translation and therapy[J].Journal of Cellular and Molecular Medicine（Online），2012.

[5]张琦祺，高俊鹏.卒中后抑郁的药物治疗——过去、现在与未来[J].复旦学报（医学版），2011，38（2）：178-184.

[6]胡丹，盛蕾.从肾虚肝郁论治脑卒中后抑郁[J].吉林中医药，2013，33（11）：1089-1090.

[7]何希俊，赖新生，谭吉林，等.通督醒脑针刺法治疗脑卒中后抑郁118例疗效观察[J].新中医，2006，38（8）：60-61.

[8]袁磊，杨进平，王敏玲，等.卒中后抑郁病因病机[J].实用中医内科杂志，2014，28（06）：22-23.

[9]滕晶.中风后抑郁症发病机制探讨[J].山东中医药大学学报，2003，27（2）：101-102.

[10]刘泰，钟洁.探析脑卒中后抑郁症的中医病因病机[J].辽宁中医杂志，2011，38（10）：1-3.

[11]孙培养，储浩然，李佩芳，等.通督调神针法治疗脑卒中后抑郁：随机对照研究[J].中国针灸，2013，33（1）：3-7.

[12]乔瑞瑞，燕平，刘明菲，等.电针百会、神门、太冲穴对慢性应激抑郁模型大鼠血清ACTH、CORT的影响[J].世界中西医结合杂志，2014，9（2）：156-158.

[13]梁佳，卢峻，崔善福，等.针刺对抑郁模型大鼠皮层及海马脑源性神经营养因子基因和蛋白表达的影响[J].针刺研究，2012，37（1）：20-24.

[14]陈理，王玲玲.“通督调神”针法对抑郁症大鼠海马Bax和Bcl-2的影响[J].中医药学报，2011，39（6）：85-88.

[15]李丽萍，华金双，兰敬昀，等.针刺百会和太冲穴对慢性应激抑郁模型大鼠细胞因子的影响[J].针灸临床杂志，2006，22（9）：49-50.

[16]佟欣，刘丹丹，卫彦，等.调神疏肝针刺法对脑卒中后抑郁的干预作用[J].中国医药科学，2012，02（3）：127-128.

[17]孙云廷，包烨华，王淑玲，等.子午流注取穴针刺配合百忧解治疗脑卒中后抑郁疗效观察[J].中国针灸，2015，35（2）：119-122.

[18]甘健，胡亚萍，彭梅，等.“腹背八卦”针灸疗法治疗中风后抑郁症的临床研究[J].四川中医，2010，28（4）：118-120.

[19]朱洁.电针治疗对脑卒中后抑郁症状和认知功能的影响[J].中国临床康复，2005，9（32）：32-34.

[20]彭慧渊，何希俊，赵明华，等.电针对脑卒中后抑郁患者日常生活活动能力及生存质量影响[J].上海针灸杂志，2010，29（7）：425-427.

[21]丁明桥，雷慧敏，何玲，等.头皮电针配合开四关治疗中风后抑郁症疗效观察[J].上海针灸杂志，2011，30（10）：661-662.

[22]孙远征，贾淑亚.于氏头穴丛刺治疗中风后抑郁临床观察[J].上海针灸杂志，2012，31（8）：564-565.

[23]沈琴，邱建忠，黄泳，等.头部矩阵针法改善脑卒中后抑郁状态的临床观察[J].辽宁中医杂志，2010，37（04）：718-720.

[24]张卫，程绍鲁，林安基，等.针药并用对卒中后抑郁患者抑郁状态及日常生活能力的影响[J].上海针灸杂志，2011，30（12）：823-825.

[25]胡建芳，陈朝俊，毕小丽，等.疏肝活血汤合针灸早期干预对卒中后抑郁患者预后的影响[J].中国中药杂志，2013，38（14）：2403-2405.

[26]邓艳莉，杨德功.温和灸治疗卒中后抑郁气滞痰郁证30例临床观察[J].江苏中医药，2013，（5）：50-51.

[27]王亚丽，姚力.百笑灸治疗中风后抑郁疗效观察[J].上海针灸杂志，2015，（6）：595-596.

[28]聂容荣，黄春华，符文彬，等.从脾胃论治脑卒中后抑郁症疗效观察[J].中国针灸，2011，31（4）：325-328.

[29]汤娟娟，王俊杰，桑丽清，等.芳香中药药枕联合耳穴贴压对卒中后抑郁患者的效果观察[J].中华护理杂志，2015，50（7）：848-851.

[30]幸小玲，江宗华，聂宇波，等.舌针与中药并用治疗中风后抑郁症临床研究[J].时珍国医国药，2005，16（12）：1268-1269.

[31]徐锦平，王健，周鸿飞，等.眼针疗法加百忧解治疗脑卒中后抑郁疗效观察[J].辽宁中医杂志，2008，35（1）：119-120.