骨盆骨肉瘤CT及磁共振成像的影像特征①

于爱红，梁　伟，程克斌，张　晶，刘宝岳，白荣杰，程晓光

·临床观察·

骨盆骨肉瘤CT及磁共振成像的影像特征①

于爱红1a，梁伟1a，程克斌1a，张晶1a，刘宝岳1b，白荣杰1a，程晓光1a

目的分析骨盆骨肉瘤CT及磁共振成像（MRI）表现。方法回顾分析2013年1月～2015年12月病理证实的15例骨盆骨肉瘤的CT及MRI表现，总结分析其影像学表现、特征及影像学鉴别诊断。结果15例患者中，男性10例，女性5例；年龄中位数27.0岁。11例累及髂骨；病灶骨质破坏类型表现为混合型11例，溶骨型2例，硬化型2例；5例伴放射状骨膜反应；病灶内见肿瘤骨8例。骨旁软组织肿块13例。MRI显示全部病例病灶内强化；2例硬化型骨内病灶CT未显示明显强化。结论骨盆骨肉瘤发病影像学典型表现为混合型骨质破坏，伴放射状骨膜反应及软组织肿块，病灶内显示瘤骨。

骨肉瘤；骨盆；磁共振成像；体层摄影术；X线

［本文著录格式］于爱红，梁伟，程克斌，等.骨盆骨肉瘤CT及磁共振成像的影像特征［J］.中国康复理论与实践，2016，22（4）：469-473.

CITED AS：Yu AH，Liang W，Cheng KB，et al.Features of CT and MRI in pelvic osteosarcoma［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（4）：469-473.

骨肉瘤是青少年最常见的原发恶性骨肿瘤，主要发生于长骨的干骺端。大约8%的骨肉瘤发生于骨盆［1］，临床病例十分少见，临床及影像科医生认识不足，早期诊断困难，预后差［2-6］。由于骨盆解剖结构较复杂，且骨盆骨肉瘤发现时体积较大，位置深，病变紧邻盆腔脏器及神经血管结构，因此手术切除极具挑战。随着影像学技术的发展，术前影像学早期正确诊断及详细的影像学评估不但有助于手术方案的制定，根治性切除病灶，最大可能进行保肢手术，保护组织结构功能，也直接关系到患者的术后康复效果及生活质量。本研究回顾性分析经北京积水潭医院病理证实的15例骨盆骨肉瘤，总结其CT及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表现。

1　资料与方法

1.1临床资料

搜集2013年1月～2015年12月在北京积水潭医院诊治的骨盆骨肉瘤患者15例，其中男性10例，女性5例；年龄13～57岁，年龄中位数27.0岁。临床主要表现为受累部位及相邻关节疼痛、肿块及活动受限。13例行半骨盆截肢术或病灶局部切除术，2例行病灶活检，术后经组织学检查证实为骨肉瘤。

2　结果

2.1病灶部位及范围

11例累及髂骨，其中髂骨单独受累3例，髂骨及髋臼同时受累4例，同时累及髂骨及骶骨2例，2例髂骨、髋臼及耻骨、坐骨大范围受累；其余4例中，1例位于坐骨，3例位于髋臼。

2.2骨破坏类型及形态

11例为混合型骨质破坏，表现为病灶区骨质密度不均匀，溶骨及成骨病灶同时存在（图1）；2例为溶骨型骨质破坏，表现为地图状骨质不同程度破坏（图2）；2例为硬化型骨质破坏，表现为病灶区骨质密度弥漫增高。3例骨质破坏为膨胀性。

So L3=950×I5+475+475-200=950×I5+750,L4=A2-200-200-(950×I5+750)=A2-950×I5-1 150

2.3肿瘤骨

8例病灶内见肿瘤骨。其中针状为主状3例（图1），斑片状为主状3例，云絮状为主状1例，象牙质状为主状1例。

2.4骨膜反应

7例可见骨膜反应，其中5例为垂直于髂骨的放射状或针状骨膜反应；2例为不规则花边样骨膜反应，骨膜可见中断、破坏。

2.5软组织肿块

13例可见突破皮质的软组织肿块（图1、图2），肿块内密度或信号不均，8例内可见肿瘤骨。肿块范围大，其中8例长径超过10 cm。MRI显示软组织肿块更清晰。

2.6 CT密度及MRI信号特点

溶骨性病灶CT为不均匀等低密度，MRI为T1WI等低信号，T2WI不均匀高信号。有4例病灶内伴出血，出血灶表现为CT上略高密度，MRI上T1WI高信号。8例见肿瘤骨，在CT上表现为病灶内云絮状、斑片及针状高密度；MRI表现为各个序列上不同形态、不同程度的低信号。

2.7增强后改变

13例骨内病灶CT和MRI可见明显不均匀强化；2例硬化型骨内病灶CT增强不明显，但MRI可显示病灶区的明显不均匀强化。13例皮质旁软组织肿块，增强后都可见明显不均匀强化。

2.8病灶周围骨质、软组织及关节改变

MRI显示更清晰。9例病灶周围软组织不同程度水肿，表现为病灶周围骨髓腔内均匀片状T1WI低信号，T2WI高信号水肿带。9例伴同侧髋关节少量积液。

图1　患者CT及MRI表现（男，24岁）

图2　患者CT及MRI表现（男，26岁）

3　讨论

骨肉瘤是青少年最常见的原发恶性骨肿瘤。组织学上，骨肉瘤以新生骨样基质的多形性增殖为特点，伴不同程度的钙化、纤维组织以及其他结缔组织成分。大约8%的骨肉瘤发生于骨盆，占骨盆所有原发恶性骨肿瘤的22%［1］。骨盆骨肉瘤最常受累部位为髂骨和髋臼，其次为坐骨；发生于髂骨的病变易侵及骶骨［4］。本研究中14例（93.3%）病变累及髂骨、髋臼，髂骨病灶2例（27.3%）同时累及骶骨，与文献报道一致。与发生于四肢的骨肉瘤比较，骨盆骨肉瘤发病年龄偏高，本研究中患者中位年龄为27岁，高于四肢骨肉瘤（15岁），与文献报道一致［7-10］。文献显示，成年人骨肉瘤40%发生于骨盆，多继发于Paget病或放射治疗等［4］。回顾本组患者病史，都未显示盆腔骨肉瘤发病的明确病因。骨盆骨肉瘤病变早期不易发现，发现病变时病灶范围多较大，本研究中病变受累广泛，其中8例病灶长径超过10 cm；对周围组织侵犯明显，预后差［11］。

与长骨典型骨肉瘤影像学表现一致，典型的骨盆骨肉瘤影像表现为不同程度溶骨、成骨型骨质破坏，伴放射状骨膜反应及软组织肿块，肿瘤骨形成为其特征性表现。肿瘤骨X线及CT上为云絮状、象牙质状或斑片状不均匀的高密度影，边界不清，为骨肉瘤的特征表现。MRI表现为各个序列上不同形态的低信号。本组病例中8例病灶显示肿瘤骨，高度提示骨肉瘤。X线对于骨病变的筛查以及病灶的整体评价依然发挥着重要作用。但对于骨盆肿瘤，由于骨盆组成骨结构相对复杂，受骨质前后重叠及盆腔内组织重叠伪影的干扰，X线对骨盆肿瘤细节观察作用有限。CT在明确病灶的边界、皮质的破坏，显示瘤骨、软组织肿块及骨膜反应等方面明显优于X线检查。MRI对确定骨肉瘤髓内侵袭范围以及骨旁软组织肿块的大小，对周围神经、血管结构的侵犯等方面具有较高的准确性；尤其对于局限于髓腔内的病灶，可以早期发现［12-13］。研究显示，磁共振磁化敏感加权（susceptibility weighted imaging，SWI）序列大大提升了骨化的检出率，可以检出比CT更多的骨肿瘤［14］。MRI对骨肉瘤的诊断及术前评估发挥着越来越重要的作用。

骨盆是各种原发、继发骨肿瘤的易受累部位，大约14.5%的原发恶性骨肿瘤发生于骨盆，骨盆骨肉瘤占骨盆所有原发恶性骨肿瘤的22%［15］。骨盆骨肉瘤常需与以下病变相鉴别。①尤文肉瘤。尤文肉瘤是儿童最常见的骨盆肿瘤，由于与骨肉瘤发病年龄范围相近，二者同时具有肉瘤影像学恶性病变表现特点，因此很易混淆。但尤文肉瘤的骨破坏多为渗透状、鼠咬状，边界难以确定；骨破坏和软组织肿块相对髂骨多对称分布［16］；相对于骨破坏灶范围，更大的软组织肿块为尤文肉瘤特征性改变［17］。②软骨肉瘤。软骨肉瘤是骨盆最常见的原发恶性肿瘤，好发年龄为50～60岁［15］；当骨盆骨肉瘤发病年龄较大，且肿瘤成骨较少、成软骨成分较多时，两者容易混淆。CT病灶内出现环形或半环形的钙化为软骨肉瘤的特征表现；MRI可以识别瘤软骨及软骨基质，软骨基质MRI表现为髓内分叶状T2高信号病灶，内见低信号分隔［1］，表现较具特征性。③转移瘤。年龄多较大，多有原发肿瘤的病史，病灶多发，伴有其他部位病灶的存在是转移瘤的特点。其他还需与慢性骨髓炎等疾病相鉴别，临床病史为重要的诊断依据。骨盆肿瘤影像学表现复杂多样，鉴别困难病例术前最终诊断还需穿刺活检。

骨盆骨肉瘤的治疗以往主要手术方式为半骨盆截肢术。近年来，随着诊断技术、新辅助化疗的发展及肿瘤外科切除原则的建立，保留肢体的手术切除及重建方法有了较大的进步［11，18-20］，其目的之一就是改善患者术后临床康复效果，提高患者生活质量。术前认真阅读、分析影像学资料，根据CT和MRI等影像学资料研究肿瘤的病变范围，血供情况，与周围脏器、血管及神经的关系，明确肿瘤边界及反应区，确定切除范围，最大限度保留功能组织结构，对提高骨盆骨肉瘤患者术后生存率、改善康复效果、提高生活质量有重要作用。

综上所述，骨盆骨肉瘤的影像学表现较具特征性，典型病例不难诊断。表现不典型病例常需与尤文肉瘤、软骨肉瘤及转移瘤等病变相鉴别。CT及MRI在显示病灶范围、病灶与周围结构关系等方面发挥着重要作用，对病变术前评估有重要价值。

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Features of CT and MRI in Pelvic Osteosarcoma

YU Ai-hong1a，LIANG Wei1a，CHENG Ke-bin1a，ZHANG Jing1a，LIU Bao-yue1b，BAI Rong-jie1a，CHENG Xiao-guang1a
1.a.Department of Radiology；b.Department of Pathology，Beijing Jishuitan Hospital，the 4th Medical College of Peking University，Beijing 100035，China
Correspondence to CHENG Xiao-guang.E-mail：xiao65@263.net

Objective To analyze the CT and magnetic resonance imaging（MRI）manifestations of the pelvic osteosarcoma.Methods The CT and MRI manifestations of 15 cases with pelvic osteosarcoma from January，2013 to December，2015 proved by histology were retrospectively analyzed.Results There were 10 males and 5 females in them.The median age was 27.0 years.Ilium was involved in 11 cases. A mixed lytic/sclerotic pattern of bone destruction was found in 11 cases，and the sclerotic type in 2 cases，the osteolytic type in 2 cases.Radial periosteal reaction was found in 5 cases and immature bone formation in 8 cases.Soft tissue masses were seen in 13 cases.MRI showed enhancement in 15 cases and the CT showed no enhancement in 2 cases with sclerotic type.Conclusion The typical imaging manifestations of pelvic osteosarcomainclude mixed lytic/sclerotic appearance，radial periosteal reaction，soft tissue masses and immature bone formation.

osteosarcoma；pelvis；magnetic resonance imaging；tomography；X-ray

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.04.020

R738.1

A

1006-9771（2016）04-0469-05

北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目（No.2009-02-03；No.2013-3-033）。

1.北京积水潭医院，北京大学第四临床医学院，a.放射科；b.病理科，北京市100035。作者简介：于爱红（1973-），女，汉族，黑龙江哈尔滨市人，博士研究生，副主任医师，副教授，主要研究方向：肌骨和神经影像。通讯作者：程晓光。E-mail：xiao65@263.net。

1.2检查方法

所有病例均行X线、CT及MRI检查。X线检查应用DR X线机。CT检查应用Aquilion 64层螺旋CT扫描机（TOSHIBA），采用各向同性的扫描参数，120 kV、200～350 mA；矩阵512×512，螺距1.0，层厚0.5 mm，有效层厚3.2 mm，重建间隔1.6 mm。对直接扫描横断图像进行常规冠状、矢状及轴位多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR），包括骨窗和软组织窗重建。全部病例行增强扫描，对比剂使用优维显注射液，浓度为370 mgI/ml，肘静脉团注，剂量为80 ml/kg（成人）或1.5 ml/kg（儿童）。MRI检查采用1.5 T Signa Excite（GE）或1.5 T Magnetom Espree（SIEMENS）磁共振机进行扫描，扫描序列：轴位T1WI、T2WI、压脂序列（STIR）；冠状面T1WI、STIR序列。扫描参数：T1WI TR 455～520 ms，TE 15～22 ms；T2WI TR 2500～3000 ms，TE 95～102 ms；STIR TR 3000～3500 ms，TE 50～70 ms。层厚3～4 mm，层间距0.3～0.4 mm，FOV 220×220～380×380 mm。全部病例行Gd-DTPA增强扫描，浓度0.5 mmol/L，剂量为0.2 ml/ kg，肘静脉团注后行T1WI扫描。

1.3影像诊断方法

由2名放射科副主任医师对CT及MRI影像学征象进行分析，分别观察病灶部位及范围、骨破坏类型及形态、肿瘤骨及骨膜反应；CT密度及MRI信号特点，软组织肿块及增强后改变；以及病灶周围骨质、软组织及关节改变。

（2016-03-09

2016-03-24）