CT诊断结节/肿块型肺结核

陈爱萍，张　伟，俞同福

（南京医科大学第一附属医院放射科，江苏南京　210029）

CT诊断结节/肿块型肺结核

陈爱萍，张伟，俞同福*

（南京医科大学第一附属医院放射科，江苏南京210029）

目的探讨结节或肿块型肺结核的CT特征。方法收集接受CT检查并经病理证实的结节/肿块型肺结核患者56例，分析其病灶的CT特点。结果56例患者中结节/肿块边缘呈分叶26例、毛刺11例、边缘光整19例；内部空洞9例、空泡6例、点状钙化9例；胸膜牵拉、凹陷征6例；支气管充气征2例，支气管狭窄、管壁增厚22例，支气管截断5例，支气管扩张2例；伴随树芽征11例，反晕征4例，淋巴结肿大10例，淋巴结钙化11例，少量胸腔积液1例。CT呈不均匀强化伴内部多发类圆形坏死区10例，均匀强化1例。结论结节/肿块型肺结核的CT征象分析有助于其诊断和鉴别诊断，对不典型肺结核的早期诊断有一定意义。

结核，肺；体层摄影术，X线计算机

近年，不典型肺结核患者日益增多，研究［1］称近1/3的成人肺结核CT表现不典型，如表现为肺结节或肿块易被误诊为肺癌或转移瘤。本研究回顾性分析56例结节/肿块型肺结核的CT表现，旨在提高对该病的认识。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2012年1月—2015年12月我院CT表现为肺结节/肿块型肺结核患者56例。其中男31例，女25例，年龄24～78岁，平均（51.2±13.2）岁。临床症状：咳嗽、咳痰17例，胸痛3例，声嘶2例，咯血3例，胸闷3例，进食梗阻1例，夜间盗汗1例，体检发现26例。3例患者经纤维支气管镜、12例经CT引导下穿刺活检、41例经手术切除病理证实。

1.2仪器与方法采用Siemens Sensation 16层及Somatome motion 64层螺旋CT机。26例接受CT平扫，19例接受增强扫描，11例接受平扫加增强扫描。扫描时患者吸气后屏气，扫描范围为胸廓入口上缘至肾上腺水平。扫描参数：管电压120 kV，管电流130 mAs，层厚5 mm，薄层重建1.5 mm。增强扫描对比剂采用非离子型碘海醇（370 mgI/ml），剂量1.5 ml/kg体质量，速率2.5 ～3.0 ml/s，总量80～100 m1。

1.3图像分析由两名未知诊断结果的放射科主治医师在PACS上进行图像分析，内容包括病变部位、分布、大小、形态、边缘、内部结构、密度、强化特征、伴随征象等，分析结果不一致时，请上级医师综合分析达成共识。

2　结果

2.1分布特点56例患者中，结节（病灶≤3 cm）23例，其中＜2 cm 17例，肿块（病灶＞3 cm）33例；单发22例（图1）、多发（不超过2个肺叶）25例、弥漫分布（两肺多个叶段同时受累）9例。单发和多发病灶中最大病灶（有病理结果的最大病灶）的分布：右肺上叶12例、右肺中叶3例、右肺下叶9例、左肺上叶15例、左肺下叶7例、右肺中下叶同时受累1例；其中分布于两肺上叶27例（27/56，48.21%）；弥漫分布的主病灶（病理中较大的病灶）位于右肺上叶4例、右肺下叶2例、左肺上叶2例、左肺下叶1例。

2.2边缘和内部结构特征多发或弥漫分布的病灶以最大病灶或主病灶统计。56例患者中结节/肿块边缘呈分叶状26例、毛刺状11例（图2）、边缘光整19例；出现空洞9例（图3），空泡6例，内部点状钙化9例。

2.3邻近结构改变胸膜牵拉、凹陷征6例；支气管充气征2例，支气管阻塞狭窄、管壁增厚22例，支气管截断5例，支气管扩张2例。

2.4伴随征象卫星灶8例（图2）、树芽征11例（图4）、反晕征（珊瑚礁征）4例（图5）；肺门和（或）纵隔淋巴结肿大（短径＞1.0 cm）10例，其中均匀强化3例、环形强化7例（图4）；淋巴结钙化（不论直径、数目多少，发现一个钙化即算）11例。伴少量胸腔积液1例；有明确肺外结核史2例。

图1　患者女，58岁，肺结核　CT轴位图像肺窗（A）和纵隔窗（B）示右肺下叶肿块，内部密度欠均匀

图3　患者男，60岁，肺结核，右肺上叶不规则肿块　A.轴位CT肺窗示不光整空洞；B.重建冠状位示肿块边缘伴随的条索、结节状卫星灶

2.5CT强化特征11例接受CT平扫+增强检查，增强后不均匀环形强化10例（图4），内部可见多发类圆形坏死区；均匀强化1例。

图4　患者男，64岁，肺结核，右肺下叶大肿块，术前诊断为肺癌而接受手术切除　A.CT轴位肺窗示边缘有分叶；B.纵隔窗示肿块内部坏死明显，纵隔、右肺门见肿大淋巴结；C.显示树芽征（箭）

图5　患者男，67岁，肺结核，CT引导下穿刺活检证实　A、B.CT轴位肺窗示多发结节、肿块影，显示反晕征（箭）

3　讨论

3.1CT征象的病理基础结核结节/肿块的病理基础是结核性肉芽肿伴中央部分干酪性坏死及周围上皮样组织细胞形成和胶原沉积。周围组织细胞包括：上皮细胞、朗格汉斯细胞以及外周局部集聚的淋巴细胞、少量反应性增生成纤维细胞，这是结核结节特征性的病理诊断依据［2］。

结节/肿块型肺结核的分布、影像学表现均不典型，其在任何肺叶均可分布，与典型肺结核分布在上叶尖段、尖后段或下叶背段不同。本组分布在上叶27例，占48.21%，中下叶、两肺弥漫分布无一定规律。边缘光整、浅分叶、细长毛刺是支持肺结核结节的依据［3-4］。空洞是肺结核活动的一个重要征象，本组9例表现为空洞，其中5例为厚壁空洞，4例为薄壁小空洞。空洞的壁由干酪样物质、上皮细胞、多核巨细胞及纤维包膜组成。结核空洞的外壁较光整、无明显分叶，内壁多光整，结核球的空洞有时取决于内部的干酪样坏死排空情况，如果干酪样坏死未完全排出，则可形成内壁不平整的分叶改变，表现为壁结节，增强后无明显血供，周围常伴有卫星灶。纤维厚壁空洞的形态主要取决于周围纤维组织的收缩和牵拉情况［5-6］。

增强扫描对于结核灶的鉴别非常重要，其内多表现为坏死。傅钢泽等［7］研究表明，结核多呈现环形包膜样或蜂窝状强化，与本研究增强后10例表现为环形强化一致。本研究1例呈均匀强化，可能与结节/肿块内的肉芽肿无明显中央干酪性坏死有关。病灶钙化和淋巴结钙化均为诊断结核的特征征象［8］。淋巴结增大伴内部坏死、环形强化，也是结核干酪样坏死的特征之一，但本研究仅9例结节/肿块病灶内部可见钙化，11例淋巴结斑点状钙化，可能也是肺结核漏诊原因之一。

卫星灶是指结节/肿块旁的伴随小结节、小空洞或纤维索条、钙化等，是诊断肺结核有特异征象之一［8］。树芽征是指小叶中央支气管及其远端气道扩张、黏液嵌塞，形似“柳树发芽”的征象。树芽征最早被Im等［9］用来描述肺结核沿支气管播散的征象，是提示活动性肺结核的有力依据。本组11例表现为树芽征，提示结核的活动播散。反晕征也称珊瑚礁征，是多发小结节成簇状分布围成的大结节，周围呈环形密度增高中心密度较低的表现［2］，是肺结核较少见的征象，本组4例表现为此征象，与研究［10］报道相似。

3.2诊断与鉴别诊断结核结节/肿块主要应与肺癌结节/肿块鉴别：①结核结节/肿块多为浅分叶，毛刺长短、粗细不均，附近多有散在卫星灶、纤维条索影；当病灶内部密度不均、有显著坏死、钙化、空洞、与胸膜宽基相连，常提示结核［2-4，11-12］。②肺癌结节/肿块多为边缘深分叶、粗短毛刺，并有胸膜凹陷征，支气管截断征；肺癌的亚实性结节除了以上特点，还具有一些自身特征：内部空泡征、细支气管扩张征、血管集束征等，这些均支持早期肺腺癌的诊断［12-13］。③结核结节/肿块易较早出现干酪样坏死，增强扫描多呈不强化或环形强化；肺癌结节/肿块增强后呈中等度强化。但肉芽肿型结核灶可有均匀或不均匀的明显强化，形态接近肺癌结节，此时需进一步的影像学检查及穿刺活检来鉴别。

结核空洞需与癌性空洞及韦格纳肉芽肿、曲菌球、金葡菌感染等形成的空洞鉴别［14-15］。癌性空洞内外壁常不光整，外壁保留肺癌的形态学特征，具有分叶、毛刺等，内壁也凹凸不平、具有壁结节，增强后洞壁有强化［16］；韦格纳肉芽肿空洞结节/肿块为多发，双侧随机分布，也可沿支气管血管束、胸膜下、血管或小叶中心分布，有游走性，洞壁可以光滑薄壁，也可以为不规则厚壁［17］。曲菌球、金葡菌感染等感染性空洞，需结合临床和实验室检查鉴别。此外，多发结节/肿块还应与转移瘤、类风湿结节、肉芽肿结节等鉴别。

总之，结节/肿块型不典型肺结核具有一定的影像特征，结合多种CT征象可提高诊断准确率，当鉴别困难时需结合实验室检查、支气管镜和CT引导下穿刺活检等手段。本研究未对良恶性结节/肿块的征象进行对照研究，将在今后的工作中进一步研究。

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CT in diagnosis of nodule/mass atypical pulmonary tuberculosis

CHEN Aiping，ZHANG Wei，YU Tongfu*
（Department of Radiology，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China）

ObjectiveTo explore the CT characteristics of nodule/mass atypical pulmonary tuberculosis.MethodsTotally 56 patients with nodule/mass atypical pulmonary tuberculosis confirmed underwent CT.The CT characteristics were analyzed.ResultsOf 56 patients，margin were lobulation in 26 cases，speculation in 11 cases，well-defined in 19 cases.Nodule/mass were cavity in 9 cases，bulle in 6 cases，calcification in 9 cases.Pleural indentnation were in 6 cases，air bronchogram were in 2 cases，bronchile stenosis and thickened wall were in 22 cases，bronchile cutoff were in 5 case，bronchiectasis were in 2 cases.11 patients accompanied with tree-in-bud sign，4 cases with reversed halo sign.Lymph node enlarged in 10 cases，cacified in 11 cases，and small amount of pleural effusion were found in 1 case.CT enhancement showed heterogeneous enhancement with internal multiple necrosis in 10 cases，homogeneous enhancement in 1 case.ConclusionThe CT characteristics of nodule/mass atypical pulmonary tuberculosis are helpful to diagnose and differential diagnose of pulmonary tuberculosis，which is valuable for early diagnosis of tuberculosis.

Tuberculosis，pulmonary；Tomography，X-ray computed

R521；R814.42

A

1672-8475（2016）08-0486-04

10.13929/j.1672-8475.2016.08.009

江苏高校优势学科建设工程资助项目（JX10231801）。

陈爱萍（1980—），女，山东威海人，博士，主治医师。研究方向：胸部影像诊断。E-mail：chenaiping-123@163.com

俞同福，南京医科大学第一附属医院放射科，210029。

E-mail：yu.tongfu@163.com

2016-04-26

2016-07-05