神经刺激仪引导下喙突入路锁骨下臂丛神经阻滞不同定位法比较

吴友冈，孙朗荣，杨玉华（建湖县中医院麻醉科，江苏盐城224700）

神经刺激仪引导下喙突入路锁骨下臂丛神经阻滞不同定位法比较

吴友冈，孙朗荣，杨玉华（建湖县中医院麻醉科，江苏盐城224700）

目的比较上肢手术中神经刺激仪引导下喙突入路锁骨下臂丛神经阻滞单点定位法和两点定位法的临床效果。方法采用前瞻性随机对照研究法将2014年1月至2016年1月在该院接受上肢手术的62例患者（美国麻醉师协会分级Ⅰ～Ⅱ级）分为单点锁骨下臂丛神经阻滞组（S组）和两点锁骨下臂丛神经阻滞组（D组），各31例，两组均神经刺激仪诱发出目标动作后注射0.375%罗派卡因40 mL。S组采用单点锁骨下臂丛神经阻滞，D组采用两点锁骨下壁丛神经阻滞，30 min内每5分钟评估两组患者臂丛神经支配的桡神经、尺神经、正中神经、腋神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经、前臂外侧皮神经的感觉阻滞效果、起效时间和相关并发症。结果30 min后S组和D组的感觉神经阻滞成功率分别为83.9%和90.3%，差异无统计学意义（P＞0.05）。D组尺神经、前臂内侧皮神经起效时间较S组快，D组前臂内侧皮神经和前臂外侧皮神经的阻滞满意率高于S组，差异有统计学意义（P＜0.05）。D组有2例发生Horner′s综合征，2例损伤血管引起局部血肿，S组2例发生Horner′s综合征，1例损伤血管引起局部血肿，两组均无气胸发生。结论在上肢手术中，神经刺激仪引导下的喙突入路臂丛神经阻滞两点定位法较单点定位法起效快、阻滞满意率高。

神经传导阻滞；臂丛；喙突；神经刺激仪

目前临床上常用的4种臂神经丛麻醉方法有肌间沟、锁骨上、锁骨下和腋路神经阻滞。锁骨下臂丛神经阻滞是在20世纪初发明用来替代腋下和锁骨上神经阻滞的方法［1］，从解剖学角度来讲，几乎所有的上肢手术患者采用锁骨下麻醉方法是可行的，因为其具有锁骨上和腋路神经阻滞的优势，且锁骨下臂丛神经阻滞有多种方法，取决于不同的体表标记、进针位置及进针角度。在所有的方法中，喙突入路锁骨下臂丛神经阻滞最流行，因为其具有一致的骨性标记、低血管损伤或气胸并发症和充分的神经阻滞等特点［2］。

本研究的目的是比较在肘、前臂、手腕等上肢手术中神经刺激仪引导下喙突入路锁骨下臂丛神经阻滞单点定位法和两点定位法的临床效果、操作时间和相关并发症等。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年1月至2016年1月连续入组的62例美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄在18岁以上，并将在臂丛麻醉下接受肘、前臂、手的手术患者。排除标准：合并肺、心脏、肝脏或肾脏疾病；妊娠；局部麻醉剂过敏；胸部畸形；既往锁骨骨折；神经系统疾病。采用随机对照研究法分为单点锁骨下臂丛神经阻滞组（S组）和两点锁骨下臂丛神经阻滞组（D组），各31例。

1.2方法

1.2.1麻醉方法所有麻醉操作都是由同一个麻醉师完成。（1）D组要求患者取仰卧位，患肢处于休息位，手放在腹部，在锁骨下触及喙突，取喙突骨性标志内下2 cm处为穿刺点。将一个120 mm穿刺针连接到一个神经刺激器（德国贝朗公司生产）上。最初设置参数为电流强度1 mA、脉冲时间0.1 ms、脉冲频率2 Hz，诱发出目标体动后缓慢降低电流至0.3 mA，如仍有目标关节伸展或屈曲，回抽无血后，注入0.375%罗派卡因（山东齐鲁制药）20 mL，将针推至皮下，调整进针角度和方向，直至引出另一运动反应，再缓慢注入余下的20 mL 0.375%罗派卡因进行局部阻滞。如果第1次诱发出臂丛神经外侧束和内侧束有关的神经反应（肌皮神经、尺神经、正中神经），第二穿刺点向头侧倾斜，如第1次诱发出臂丛神经后束的运动反应，第2次穿刺点向尾侧倾斜。（2）S组为锁骨下喙突入路臂丛神经阻滞行单点阻滞法，在引出神经运动反应后给予40 mL 0.375%罗派卡因。给药30 min内每5分钟评估两组患者臂丛神经支配的桡神经、尺神经、正中神经、腋神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经、前臂外侧皮神经支配区域的感觉阻滞起效时间、相关并发症及效果。

1.2.2术中阻滞效果评估方法（1）满意：手术患者无不适或不需要补充麻醉药；（2）一般：麻醉区域一个部位感觉没有完全阻滞，辅以连续输注异丙酚和舒芬太尼；（3）失败：尽管补充额外麻醉药物患者仍感觉痛苦，转而进行全身麻醉。在拔出穿刺针后，使用口头量化评分评价神经阻滞相关疼痛，使用0分和10分评估疼痛程度：0分表示没有痛苦和10分表示极度痛苦。在相关神经上评估感觉和运动阻滞效果。感觉阻滞持续时间被定义为局部麻醉注射结束至感觉完全恢复的时间。运动阻滞持续时间被定义为局部麻醉注射结束至运动功能完全恢复的时间。记录不良反应和并发症，如血管穿刺损伤、血肿形成、Horner′s综合征和气胸等。

1.3统计学处理应用SPSS13．0统计软件进行数据分析，两组间率的比较采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组患者基线资料比较两组患者在一般资料及ASA分级方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　两组患者基线资料比较

2.2两组神经阻滞成功率、麻醉操作时间及持续时间比较所有患者均顺利完成手术，S组和D组分别有5例和3例患者需要在术后追加麻醉药物，神经阻滞的成功率分别为83.9%和90.3%，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。S组和D组的麻醉操作时间分别为（4.5± 0.8）min和（5.3±1.2）min，持续时间分别为（512.0± 39.0）min和（538.0±22.0）min，两组麻醉操作及持续时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3两组患者注药30 min不同神经痛觉满意度和起效时间比较30 min内D组尺神经、前臂内侧皮神经起效时间较S组快，差异有统计学意义（P＜0.05）；其余神经起效时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。臂丛神经阻滞后30 min，D组前臂内侧皮神经和前臂外侧皮神经的阻滞满意率高于S组，差异有统计学意义（P＜0.05）；其余神经阻滞满意率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2　两组患者注药30 min不同神经痛觉满意度和起效时间比较

2.4两组术后并发症情况D组有2例发生Horner′s综合征，2例损伤血管引起局部血肿；S组有2例发生Horner′s综合征，1例损伤血管引起局部血肿，两组均无气胸发生。

3　讨　论

20世纪国外学者通过尸体解剖和磁共振成像技术研究了喙突骨性标志与臂丛神经的关系，提出了喙突入路锁骨下臂丛神经阻滞的方法，在国外取得了成功；本研究结果显示，两组喙突入路神经阻滞成功率均较高，虽然D组成功率略高于S组，结果却未达到统计学差异，与国内外的研究一致，他们也发现多点阻滞较单点阻滞的成功率高［3-4］。国内研究发现，腋路阻滞两点法较喙突入路锁骨下臂丛神经阻滞两点法的麻醉效果好，且并发症少［5］。

本研究结果发现，阻滞30 min内D组尺神经、前臂内侧皮神经起效时间较S组快，臂丛神经阻滞后30 min，D组前臂内侧皮神经和前臂外侧皮神经阻滞满意度高于S组。成功的臂丛神经阻滞取决于注射的局部麻醉药是否能够有效地阻滞臂丛神经，因此，准确的定位极为重要，本研究采用神经刺激器行喙突径路锁骨下臂丛神经阻滞两点法神经阻滞成功率和疗效好，其原因在于臂丛神经解剖上的多束支周围存在一些不规则的纤维组织，从而形成多腔的结构，这些结构妨碍了局部麻醉药的扩散，使单点注射法难以达到完全阻滞整个臂丛神经，而两点注射法可以弥补其不足。在起效时间方面：一点注射法神经刺激器组只能阻滞一支神经束，另外的神经束只能靠药物局部的弥散作用产生阻滞效应，导致单点阻滞法起效时间延长，而两点注射法减少了药液渗透至神经的时间，起效时间明显增快。研究发现在神经刺激仪引导下，即使注射低浓度、小剂量的局部麻醉药也能达到较为完善的臂丛神经阻滞效果［6］。锁骨下臂丛神经阻滞还有其他优点，如患者无须外展上肢，尤为适合于肘关节附近创伤或关节活动受限的患者；以喙突为体表标志，肥胖患者也易于触及；单次注药时间短、起效快；留置导管不易移位等。

本研究发现，喙突入路锁骨下神经阻滞相关并发症低，两组患者中只有3例患者损伤血管引起局部血肿，4 例Horner′s综合征发生未并发气胸，与其他研究类似［7］。神经刺激器引导两点刺激法喙突径路锁骨下臂丛神经阻滞较单点刺激法的起效时间更短，阻滞效果更好，是较理想的臂丛神经阻滞方法，值得临床推广。

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［3］Gaertner E，Estebe JP，Zamfir A，et al.Infraclavicular plexus block：multiple injection versus single injection［J］.Reg Anesth Pain Med，2002，27 （6）：590-594.

［4］Ootaki C，Hayashi H，Amano M.Ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block：an alternative technique to anatomical landmark-guided approaches［J］.Reg Anesth Pain Med，2000，25（6）：600-604.

［5］周雁，王琼，公茂珂，等.喙突锁骨下人路两点法与腋人路臂丛神经阻滞的临床分析［J］.北京医学，2009，31（4）：221-224.

［6］赵璇，王英伟，尤新民.低浓度左旋布比卡因用于多点腋路臂丛神经阻滞的研究［J］.临床麻醉学杂志，2006，22（8）：830-832.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.037

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1009-5519（2016）14-2216-02

（2016-03-17）