术后应用抗生素对经尿道前列腺电切术前无菌尿患者的合理性评价

张　琦，徐光勇，张唯力（重庆医科大学附属第二医院泌尿外科，重庆400010）

术后应用抗生素对经尿道前列腺电切术前无菌尿患者的合理性评价

张琦，徐光勇，张唯力（重庆医科大学附属第二医院泌尿外科，重庆400010）

目的探讨无菌尿的前列腺增生患者在行经尿道前列腺电切术（TURP）后应用抗生素治疗的疗效，为临床合理用药及术后患者脓血尿的治疗提供指导。方法将2015年1～6月该院收治的40例TURP术前无菌尿的良性前列腺增生患者分为抗生素组和对照组，各20例。抗生素组于术后开始使用预防性静脉抗菌方案，连续使用7 d，出院后继续口服抗生素7 d。对照组于术后开始使用静脉抗菌方案，连续使用5 d至拔除尿管后停用抗生素，改静脉滴注生理盐水作为安慰对照剂，出院后口服非抗生素安慰剂。比较两组TURP术后5、7、14、28 d患者脓尿及血尿发生情况。结果术后5、7、14、28 d，抗生素组脓尿发生率分别为60.0%、100.0%、85.0%、40.0%，对照组脓尿发生率分别为55.0%、95.0%、90.0%、35.0%；术后5、7、14、28 d，抗生素组血尿发生率分别为100.0%、100.0%、80.0%、35.0%，对照组血尿发生率分别为100.0%、100.0%、75.0%、30.0%。两组脓尿及血尿发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论TURP患者术后应用14 d抗生素及5 d抗生素2种治疗方案的治疗效果无明显差别，患者均会出现脓尿、血尿。

经尿道前列腺切除术；抗生素预防；脓尿；血尿；治疗结果

良性前列腺增生症（BPH）是中老年男性最常见的疾病之一，其治疗方法包括观察性等待、药物治疗、非手术介入疗法及外科手术治疗。对于出现中、重度梗阻的前列腺增生，国际上公认手术是最可靠的治疗方法，其中经尿道前列腺切除术（TURP）是最常用的手术方式之一，由于该方法对患者打击小，手术时间短，效果满意而成为手术治疗的“金标准”［1］。对于术前为无菌尿的患者，术后经验性应用抗生素为临床上对TURP患者常规的治疗方案，但对于不同时间应用抗生素的效果目前尚无一致意见。本院对40例行TURP手术的BPH患者，在术后不同时间进行尿液检查，以术后尿液中红细胞、白细胞数目为指标，计算脓尿及血尿发生率，探讨不同时间应用抗生素的治疗效果。

1　资料与方法

1.1一般资料将2015年1～6月在本院行TURP的40例BPH患者分为抗生素组和对照组，各20例。年龄62～77岁，均出现典型症状，并经B超确诊，均未置尿管，并无肿瘤、糖尿病、神经源性疾病、血液病等疾病，凝血功能基本正常。术前行常规检查，患者术前检查未见菌尿、血尿、脓尿，尿培养阴性，未见其他部位感染。两组患者前列腺切除组织、术中出血、手术时间、术后并发症、术后导尿时间、住院时间、术后膀胱冲洗等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1电切方法术前常规检查，术中采用硬脊膜外腔阻滞麻醉，因其他情况不宜用硬脊膜外腔阻滞麻醉者可用全身麻醉。膀胱镜初步检查无误后，插入电切镜。前列腺增生叶凡有中叶增生者先予以中叶切除再行侧叶切除，如无中叶增生，则从突出明显叶开始，以膀胱颈口至接近精阜平面切出一条沟槽，以此为起点向两边扩展，并修整前列腺窝、前列腺尖部、膀胱颈，使前列腺窝成为一个平整腔道。灌洗液均为无菌生理盐水，冲洗压力80～120 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。术毕检查止血并冲出膀胱内容物，留置22F三腔气囊导尿管，常规生理盐水持续冲洗膀胱。

1.2.2抗生素应用方法抗生素组于手术结束当天连续静脉注射7d抗生素，采用包括哌拉西林钠/舒巴坦钠、依替米星等的临床经验性用药，7 d后出院继续使用如头孢克肟等口服抗生素。对照组使用5 d抗生素至拔除尿管，后静脉滴注生理盐水作为安慰剂，出院后口服非抗生素安慰剂。抗生素组与对照组分别于术后5、7、14、28 d取尿液行尿液检查、尿培养，观察尿检中白细胞、红细胞的数目及尿培养的结果。

1.2.3诊断标准尿液检查：每高倍视野超过5个白细胞即为脓尿，每高倍视野超过3个红细胞即为血尿，尿培养阳性即为菌尿。

1.3统计学处理应用SPSS22.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1术中、术后情况术中均未发生严重出血、败血症、穿孔、尿外渗、低血压、电切综合征、真性尿失禁等。术后无一例出现尿失禁、尿潴留。均为术后2 d结束膀胱冲洗，术后5d拔除尿管。住院时间为7d。

2.2两组术后红细胞、白细胞数及菌尿情况术后5 d两组白细胞计数每高倍视野均超过5个，两组红细胞均满视野，两组尿培养均为阴性。术后7 d抗生素组90%为白细胞满视野，对照组90%为白细胞满视野；抗生素组75%为红细胞满视野，对照组75%为红细胞满视野；两组菌尿率均为0。术后14 d抗生素组65%为白细胞满视野，对照组70%为白细胞满视野；抗生素组40%为红细胞满视野，对照组45%为红细胞满视野；两组菌尿率均为0。术后28 d抗生素组0%为白细胞满视野，对照组25%为白细胞满视野；抗生素组10%为红细胞满视野，对照组15%为红细胞满视野；两组尿培养均为0。

2.3两组脓尿及血尿情况比较两组术后5、7、14、28 d脓尿、血尿发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　两组脓尿及血尿发生情况比较［n（%）］

3　讨　论

TURP解决BPH引起的下尿路梗阻虽然很有效，但仍会有许多独立的术后并发症，如经尿道电切综合征、尿潴留、出血和感染等［2］。其中以尿路感染最为常见，其发生率约占19.3%［3］。而术后尿液检查中白细胞及细菌指标则成为诊断尿路感染的重要依据。术后脓尿是指尿中含有脓细胞即白细胞，是尿路上皮炎性反应或感染的重要证据。菌尿是指无菌操作技术下采集的尿液中存在细菌，是尿路有细菌定植或感染的确切指征。作者发现，TURP术后患者均有不同程度的脓尿发生，但均未提示菌尿。黄兴等［4］研究多例前列腺电切术后脓尿和菌尿的关系发现，术后脓尿并不一定提示尿路感染，脓尿的产生更大可能是由于创面的无菌性炎症渗出。

近年来随着TURP技术的进步，Lim等［5］研究发现，尿路感染率由20世纪70年代的25%下降至20世纪90年代的6%。TURP术后会发生如发热、寒战等明显症状的菌血症，即使术后大量使用抗生素，也可能出现无法控制的短暂发热、寒战等症状，这些症状更可能是由肿瘤坏死因子等引起的非细菌性反应。本研究发现，TURP术后早期脓血尿和临床感染征象的联系并不十分紧密，由于TURP术后尿路感染较复杂，单纯性地发生脓尿并不能反映感染性术后并发症的发生。随着TURP技术的改进及术中无菌技术的进步，术后预防性应用抗生素对降低术后感染相关性并发症的作用可能更加不显著，相反，还可能会导致细菌耐药株的产生，预防性抗生素应用的临床价值及意义相对较小，应引起注意。因此，需要重新认识TURP术后预防性应用抗生素对术前无菌尿患者的合理性和必要性。可以得出的折中方案是，对于存在例如菌尿、长期留置尿管、合并糖尿病、免疫低下、神经源性膀胱功能障碍等高危患者，术后优先考虑长期预防性应用抗生素措施［6］。

张军民［7］的研究结果表明，TURP术后患者均出现脓尿，术后第16周基本恢复正常，影响因素主要是术前留置尿管、年龄、血清清蛋白、手术前后感染、术后留置尿管时间、切除体积及预防用药的方式等。Fujita等［8］对395例患者进行多因素分析发现，TURP术后脓尿持续时间主要受年龄、术前白细胞增多、贫血等的影响，而这些因素均与患者的免疫系统有关。本研究显示，TURP术后即出现脓尿，且术后5、7、14、28 d呈逐渐降低趋势，且其中白细胞满视野的比例逐渐降低。而Huang等［9］报道TURP术后1周尿中白细胞计数较高，术后4周白细胞计数降低。另外，Huang等［10］研究TURP术后前列腺内病理变化发现，术后7～14 d前列腺内炎性反应明显，到60 d时减轻。因此，推断脓尿可能与前列腺手术创伤的炎症细胞渗出有关，TURP术后脓尿可能是一个自愈过程，由此看出，对于术前无菌尿的患者，TURP术后尿液检查无菌尿的发生，不建议长期预防性应用抗生素。对于术后尿液检查发现菌尿提示泌尿生殖道感染的患者，应针对细菌药物的敏感试验选用敏感的抗菌药物进行正规足疗程的彻底治愈［11］。

本研究发现，TURP术后均会出现脓尿，且脓尿的发生率随时间延长逐渐降低。无菌尿者发生单纯脓尿的原因更大可能为前列腺手术创伤所致的炎症细胞渗出，仅为一个自愈的炎性反应过程，可仅于术后短期预防性应用抗生素预防感染，无须长时间应用抗生素治疗。

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［4］黄兴，王行环，石洪波，等.经尿道前列腺等离子电切术后白细胞尿与菌尿关系的初步研究［C］//中华医学会泌尿外科学分会.第十六届全国泌尿外科学术会议论文集，北京：中华医学会泌尿外科学分会，2009：28.

［5］Lim KB，Wong MY，Foo KT，et al.Transurethral resection of prostate（TURP）through the decades：a comparison of results over the last thirty years in a single institution in Asia［J］.Ann Acad Med Singapore，2004，33（6）：775-779.

［6］王喜，李书文，耿长生.前列腺电切术后尿路感染的原因分析［J］.中国医药指南，2015，13（12）：80-81.

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［10］Huang X，Wang XH，Qu LJ，et al.Bipolar versus monopolar transurethral resection of prostate：pathologic study in canines［J］.Urology，2007，70（1）：180-184.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.036

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