结石性胆囊炎手术治疗致医疗纠纷的防范*

谢　英，陈伟杰，易旭夫（.川北医学院，四川南充637000；.宁波市公安局江东分局，浙江35040；3.四川大学华西基础与法医学院，四川成都6004）

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结石性胆囊炎手术治疗致医疗纠纷的防范*

谢英1，陈伟杰2，易旭夫3△
（1.川北医学院，四川南充637000；2.宁波市公安局江东分局，浙江315040；3.四川大学华西基础与法医学院，四川成都610041）

目的分析结石性胆囊炎手术治疗所致医疗纠纷的特点，为临床防范提供建议。方法对四川大学法医学鉴定中心1998～2014年受理的36例因患结石性胆囊炎行胆囊切除术而诱发的医疗纠纷进行回顾性分析。结果医疗纠纷多发生在＞40～60岁年龄组患者（63.9%，23/36）；单次手术后发生不良医疗后果易发生纠纷（72.2%，26/36）；术前至术后3 d内死亡易诱发纠纷（63.9%，23/36）；二级医院发生不良医疗后果易诱发医疗纠纷（58.3%，21/36）。结论术前至术后3 d是防范医疗纠纷发生的“黄金时期”，做好术前重要器官功能全面评估、拥有良好的临床诊治及手术技能、防止手术并发症发生、重视履行知情告知义务、提高医疗责任心、提高医院综合医疗水平、及时尸体解剖、加强医疗宣教等有利于防范医疗纠纷的发生。

胆囊炎；胆结石；胆囊切除术；医疗事故

胆囊结石伴胆囊炎是普外科常见疾病之一，开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）和腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前公认的成熟、安全、有效的胆囊疾病治疗方式［1］，由此引发的医疗纠纷案件并不多见。本文旨在通过对36例结石性胆囊炎行胆囊切除术前后所诱发的医疗纠纷进行回顾性分析，结合文献，从法医学角度为临床手术科室防范医疗纠纷提供建议。

1　资料与方法

1.1资料来源选取四川大学法医学鉴定中心1998～2014年受理的某省各级医疗机构尸体解剖、病理会诊、医疗过错鉴定等鉴定档案中筛选出因结石性胆囊炎行胆囊切除术而诱发的医疗纠纷案件，共36例。

1.2方法采用回顾性研究，每例案件均保存有较完整的案情调查、医疗记录；死亡案例均进行系统尸解及组织病理HE染色，由3位病理医师进行观察诊断并确定死亡原因，且均有完整解剖记录。

2　结　果

2.1年龄与性别分布36例案件中男16例（44.4%），女20例（55.6%）；年龄29～76岁，中位年龄30.6岁。医疗纠纷主要发生在＞40～60岁年龄组患者（63.9%，23/36）。见表1。

表1　结石性胆囊炎手术治疗医疗纠纷的年龄与性别分布［n（%）］

2.2临床术前诊断术前诊断急、慢性结石性胆囊炎21例，合并胆管扩张4例（均为轻度），合并胆管（肝内外胆管）结石5例，合并化脓性胆管炎4例，合并轻度胰腺炎1例，合并急性黄疸性肝炎1例。

2.3手术名称施行手术治疗33例，手术术式为开腹手术26例（胆囊切除术9例，胆囊切除术+胆总管探查术+T管引流术14例，剖腹探查+胆囊切除术+阑尾切除术1例，胆囊切除术+胆总管切开取石+胆总管十二指肠侧侧吻合术1例，胆囊切除术+肝门胆管成形术+Y胆肠吻合术1例）；LC 7例（其中3例术中转开腹手术，3例术后再次剖腹探查）；拟手术但于术前死亡3例，拟手术名称为“胆囊切除术”。

2.4手术次数单次手术诱发医疗纠纷26例（占72.2%，其中死亡25例，活体1例）；非计划性再手术10例（占27.8%），分别为经历第2次剖腹探查术后死亡4例，经历第3次开腹手术治疗2例（死亡1例，活体1例），经历第4次开腹手术治疗1例（活体）。

2.5死亡时间死亡案例共32例，术前准备期间死亡3例，术中死亡2例，术后死亡27例（其中术后当天死亡9例、术后3 d死亡9例、术后3 d至2周死亡1例、术后2周至1个月死亡2例、术后超过1个月死亡6例）。

2.6死亡原因经系统尸体解剖确认死因，主要分为3种类型，见表2。

表2　结石性胆囊炎手术治疗医疗纠纷的死亡原因

2.7医疗纠纷发生的医院级别结石性胆囊炎手术治疗发生医疗纠纷的医院以二级医院多见，尤以二级乙等医院最为多见，见表3。

表3　结石性胆囊炎手术治疗医疗纠纷发生的医院级别

2.8发生医疗纠纷的原因及责任认定患方质疑手术操作有误25例，质疑诊断错误6例，质疑出院时机2例，质疑其他治疗失误3例。通过四川大学法医学鉴定中心医疗过错鉴定及案件回访，认定院方存在不同程度医疗过错12例（33.3%），主要原因是误诊、漏诊3例，知情告知不完善3例，手术区域处理不当2例，术后并发症处理延误2例，麻醉意外1例，造影剂过敏性休克1例。

3　讨　论

结石性胆囊炎是普外科常见多发病，绝大多数患者通过合理治疗通常可获得良好治疗效果，陈新山等［2］报道因胆囊手术诱发医疗纠纷的发生率仅占所有类型医疗纠纷的2.22%，但在手术科室的发生率却达9.59%。针对该类常见外科手术诱发的医疗纠纷，作者建议从以下方面进行防范。

3.1重视术前重要器官功能的全面评估即使是外科常见病及常见手术，临床医生也应遵守诊疗常规，高度重视术前重要组织器官的检查，认真全面评估术前机体状况，减少漏诊、误诊发生。结石性胆囊炎手术诱发的医疗纠纷主要发生在中老年群体，而该年龄段也易同时患其他系统疾病，且一些心血管疾病的非典型症状和体征容易误诊为急性胆囊炎、急性胃炎等腹部疾病，需认真询问病史、全面体检及必要的辅助检查才能避免误诊、漏诊。本组数据因患者合并其他系统疾病在手术前后发生猝死的案例达7例，临床诊断、术后病理诊断及尸体检验均为轻症结石性胆囊炎，但皆因未对患者进行重要器官功能的全面评估、重视程度不够或诊疗水平缺陷，导致术前未能及时诊断，或有诊断但对疾病认识发生发展、手术应激对并发症的影响等缺乏预见，未及早给家属建立心理预期，当患者因冠心病发作、主动脉夹层瘤破裂、右肾上腺嗜铬细胞瘤等疾病在手术前后发生猝死时，家属很容易怀疑为诊断及治疗过程有误而导致医疗纠纷。

3.2良好的临床技能是减少医疗纠纷的关键本组资料表现出3个特点值得重视：一是患者死亡时间和手术时间越接近，医疗纠纷发生率越高；二是单次手术后发生死亡更易诱发医疗纠纷；三是容易因手术并发症诱发医疗纠纷。医患双方争议的焦点主要是术前诊断是否正确、是否延误手术时机、术式选择是否正确、手术或麻醉操作是否有误、院方是否应该为手术并发症承担责任等。临床工作者不妨将术前至术后3 d作为规避医疗纠纷和医疗事故发生的“黄金时期”，以良好的医疗技能为基础和前提，从以下几个方面防范医疗纠纷发生。

3.2.1提高术前诊断能力及诊断正确率。减少误诊、漏诊，或对疾病严重程度，或并发症的误判，识别可能出现手术并发症的高危因素，正确选择手术方案和评估手术难度级别，并对手术中可能发生的情形进行充分预估，提前做好手术预案。

3.2.2提高手术操作技能，减少手术并发症。胆囊手术的难易度及手术并发症的发生很大程度受胆囊疾病自身复杂程度（如急性化脓性胆管炎、坏疽性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、Mirizzi综合征等）、解剖异常、出血体质等影响。常因胆囊及周围组织水肿、充血、炎症、严重粘连、内瘘使正常解剖关系难以辨认，影响手术视野及判断。除充足的术前准备外，应由有经验、解剖基础知识扎实、手术技能娴熟的医生担任主刀医师，严格执行手术操作规范，力求手术动作稳准、熟练、轻柔、细致，尤其是施行LC手术时，更应时刻保持警醒，减少直觉错误和误判等人为错误［3-4］，并对术中出现并发症及时、正确处理，尽量避免出现本组术中损伤门静脉、胆道损伤、T管放置错误、胆管探查不彻底等因医生自身技术缺陷而导致的手术并发症，提高手术成功率，减少非计划性再手术，避免医疗纠纷的发生［5］。

3.2.3术后严密进行病情观察，积极防治并发症。术后病情观察不仅需要医生具备扎实的普外专科基础知识，也需要深厚全面的医学基础知识，同时还应在医护、医技密切配合下完成。本组1例高血压患者行LC术后大出血，值班医生未在术后严密观察病情变化，同班护士也存在责任心不强和经验不足，对高血压患者血压下降，甚至降至正常范围未给予足够重视，未及时向值班医生汇报，直至血压进行性下降，发展至不可逆休克阶段才向值班医生汇报并开始抢救，但为时已晚，错过了临床抢救的“黄金时期”，终因失血性休克甚至来不及再次进行剖腹探查就于术后当天死亡。

3.2.4良好的医患沟通技能有助于减少医疗纠纷。医患沟通及人际交往能力是目前医疗工作者必备的基本技能，有效的医患沟通是化解医疗纠纷的有效途径。随着社会发展及网络普及，“学习型”患者大量涌现，热衷于借助各种媒体了解疾病，简单要求患者服从治疗的医患关系，很容易在心理上引起患方的反感和不信任，尤其是存在非计划性再手术的案例，住院时间长、耗费经济多，一旦出现负面医疗后果，患方容易对治疗过程产生怀疑，甚至将失去亲人的负面情绪转嫁给院方，从而诱发医疗纠纷。医务人员应以扎实临床医学技能为基础，提高与患方的沟通技巧，关注患者心理，加强人文关怀，与患者进行充分且准确的相互沟通，获取患方的认同和信任，避免发生医疗纠纷［6］。

3.2.5提高医院综合医疗水平有利于防范该类医疗纠纷。与刘光旭等［7］报道不同，本组数据二级综合医院医疗纠纷发生率最高，表明医院的综合医疗水平直接影响胆囊疾病的医疗质量及医疗纠纷发生率。结石性胆囊炎系常见多发病，一般综合医院大多能胜任该病的手术治疗，该病在二级医院收治率较高，但相比三级医院，二级医院的医生诊治水平、复杂性胆囊疾病的治疗手术时机把握、手术操作技能及经验、合并基础疾病诊断能力、医疗技术设备及医技技术水平、护士护理水平、医患沟通等其综合医疗水平相对有限，因此提高医院综合医疗水平才能为防范该类医疗纠纷提供基本保障。

3.3重视履行告知义务，充分尊重患者知情同意权OC 和LC是目前公认的安全、有效的胆囊疾病手术治疗方法，但临床实践中常存在根据术中情况改变术式的情况，尤其是LC中转开腹率较高［8］。通常在医疗实践中，临床工作者能履行告知义务，将医生对疾病变化各种预见及风险判断体现在患者或家属签署的知情同意书上，但应注意在整个医疗过程（术前、术中、术后等）各个环节，甚至在一些细节上，尤其在手术过程中均应认真执行，才能有效规避医疗责任，防范医疗纠纷发生。例如，1例急性结石性胆囊炎患者行胆囊切除术后3 d，又因进行性黄疸再次剖腹探查，术中发现患者存在胆管损伤、胆瘘，在并未告知患者家属、无家属签署手术同意书的情况下，院方行胆肠吻合术，由于院方未及时履行告知义务，需对治疗后果承担一定程度的医疗责任；1例慢性结石性胆囊炎患者术后出现肝总管空肠吻合术后并发症（吻合口狭窄）的医疗纠纷中，术前院方履行了告知义务，其中包括如术中发现不宜施行保胆取石手术，可选择行LC或OC，以及中转术式后可能发生的相关并发症等情况均对患者及家属有所告知，并由患者本人签署知情同意书；术中发现患者确具不宜保胆治疗的情形，遂履行告知义务并获得授权家属签署LC知情同意书；LC术中发现患者属于Mirrizz综合征，再次中转术式为OC，但院方未就术中出现需要行OC的情况、术中可能出现的风险（如胆管损伤）及相应的处理措施进一步告知患者家属，未获得授权家属签署同意OC的知情同意书，更未将术中可能出现胆管损伤、采取肝总管空肠吻合术处理措施，以及可能出现相应的并发症（如吻合口狭窄）等情况告知患者家属，在患者术后及出院时也未将患者存在胆肠吻合术后并发症告知患者，表明院方存在告知不足的过错，需承担一定程度的医疗责任。

履行知情告知义务还应体现出对患者合并疾病的发生、发展预见，本组1例63岁女性患者行胆囊切除术后恢复良好，在出院当天如厕时突发冠心病猝死，家属质疑出院时机及治疗效果而诱发纠纷。若院方在诊治过程中能重视患者合并基础疾病情况，对病情发生、发展合理预见并告知家属，让家属对患者疾病全面了解，及早建立心理预期，对突发死亡后果有一定心理准备，可有效避免医疗纠纷的发生。

3.4提高责任心，严格执行临床诊疗常规轻症结石性胆囊炎医疗纠纷发生率明显高于重症患者，除上述原因外，与医护人员责任心缺乏、工作不细心、不严格执行临床诊疗常规有莫大关系。一些医疗工作者对胆囊疾病这种常见病的重视程度不够，过度自信，导致诊断不全面或漏诊、误诊，对疾病程度及病程发展估计不足、对手术重视程度不够、忽略对家属交代病情发展变化等，如上述LC术后失血性休克死亡者，如果手术医生不盲目自信，术后加强对患者的病情观察，及早开腹探查，仍可能获得良好的治疗效果。本组部分医疗纠纷确因医护人员违反诊疗操作常规所致，如持续硬膜外麻醉行却将麻醉剂误注入蛛网膜下腔、行T管造影术同时使用2种批号的胆影葡胺导致患者手术后恢复良好，但却因过敏性休克死亡，这些以付出生命为代价总结的经验教训值得临床工作者的深思及警醒。

3.5积极冷静应对医疗纠纷发生医疗纠纷并不意味着院方必然会承担医疗责任，本组数据显示，医疗过错发生率为33.3%，远低于文献的报道［7］，因此一旦发生医疗纠纷，院方应沉着、冷静地应对，保全所有医疗证据，客观记录病情的发生、发展及患者死亡经过，切忌弄虚作假或掩饰错误，该鉴定中心曾受理过一起阑尾炎手术时死亡的案例，病历记载阑尾切除并附有化脓性阑尾炎的病理诊断报告，但通过尸体解剖发现阑尾仍在，其死亡原因为双肾上腺嗜铬细胞瘤，院方病历伪造行为坐实，按照现行《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，伪造、篡改或销毁病历资料，推定医疗机构有过错，反而对院方不利；对死亡案例，一定要主动规劝患方配合进行尸体解剖，了解死亡原因是明确院方是否存在医疗过错、医疗行为与死亡之间是否存在因果关系的基础和前提［9］，部分案件患者死亡原因一旦确定，院方有无医疗责任则很快明确，在解决纠纷的过程中更为主动，如本组尸检报告发出后，大部分案件很快通过双方协商得以圆满解决，仅6例（18.8%）进入司法程序并进行医疗过失法医学鉴定后才得以解决。

3.6加强医疗宣教，正确舆论引导公众对结石性胆囊炎这类外科常见疾病普遍认知，但多数人缺乏专业知识，对疾病程度、发生、发展、预后、手术风险等缺乏专业理解，对治疗结果期望过高，对发生不良医疗后果不能理解或拒绝接受，甚至一味苛求医疗、要求赔偿等现象时有发生，部分不良媒体道德失范及错误舆论引导［10］加重了公众对医疗的误解，更易恶化医疗秩序，导致一旦发生医疗纠纷，院方常处于被动状态。因此，院方应重视与媒体的良好互动合作，加强医疗宣教，普及医学知识，让公众能正确认知多发性疾病诊治过程中的复杂性、医疗风险，建立正确的生命观，减少医疗纠纷的发生。发生医疗纠纷后，应积极应对各种媒体，尤其是网络媒体，及时公布医疗信息、还原事实，掌握舆论先机，防止扩大负面影响。

［1］Hannan EL，Imperato PJ，Nenner RP，et al.Laparoscopic and open cholecystectomy in New York State：mortality，complications，and choice ofprocedure［J］.Surgery，1999，125（2）：223-231.

［2］陈新山，饶广勋，黄光照，等.73例手术科室医疗纠纷的分析［J］.法医学杂志，1999，15（2）：95-96.

［3］Lillemoe KD.To err is human，but should we expect more from a surgeon［J］. Ann Surg，2003，237（4）：470-471.

［4］Way LW，Stewart L，Gantert W，et al.Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries：analysis of 252 cases from a human factors and cognitive psychology perspective［J］.Ann Surg，2003，237（4）：460-469.

［5］朱志峰，毛艾越，赵越.非计划再手术与医疗纠纷关系研究［J］.中国医院管理，2012，32（11）：21-22.

［6］高栋，李敏杰，朱慧，等.湖南省某院161例医疗纠纷情况分析及对策［J］.现代医药卫生，2015，31（2）：315-317.

［7］刘光旭，杨静，郭淑香，等.二级医院和三级医院医疗纠纷案件特点分析［J］.郑州大学学报：医学版，2009，44（5）：1049-1051.

［8］Merriam LT，Kanaan SA，Dawes LG，et al.Gangrenous cholecystitis：analysis of risk factors and experience with laparoscopic cholecystectomy［J］. Surgery，1999，126（4）：680-685.

［9］谢英，易旭夫.胆囊手术相关医疗纠纷的法医学分析［J］.川北医学院学报，2015，30（1）：20-24.

［10］赵丁海，乔学斌.网络媒体在医疗纠纷报道中道德失范及对策探究［J］.南京医科大学学报：社会科学版，2013，13（5）：474-478.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.058

C

1009-5519（2016）07-1102-04

四川省教育厅自然科学研究重点项目（15ZA0215）。

△，E-mail：yixufu@tom.com。

（2015-12-01）