硬膜外阻滞复合全身麻醉在腹腔镜子宫全切除术中的应用

钱大东，叶　媛，古　淼，张庆九（.重庆市巴南区人民医院麻醉科4030；.重庆市巴南区妇幼保健院麻醉科4030）

硬膜外阻滞复合全身麻醉在腹腔镜子宫全切除术中的应用

钱大东1，叶媛2，古淼1，张庆九1
（1.重庆市巴南区人民医院麻醉科401320；2.重庆市巴南区妇幼保健院麻醉科401320）

目的观察腹腔镜子宫全切除术中不同麻醉方法对患者术中、术后的影响，探讨腹腔镜子宫全切除术理想的麻醉方法。方法选取2014年3～12月重庆市巴南区人民医院60例腹腔镜子宫全切除术患者美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，分为A、B两组，每组30例。A组采用硬膜外阻滞复合全身麻醉，B组采用全身麻醉。观察患者术中血流动力学、苏醒时间、苏醒质量及子宫松弛度。结果A组气腹前后各时间点心率（HR）和平均动脉压（MAP）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；B组在气腹后0.5、1.0h和术毕HR和MAP均较术前明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。A组苏醒时间及苏醒质量优于B组，子宫松弛度评级优于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论硬膜外阻滞复合全身麻醉用于腹腔镜子宫全切除术优于单纯应用全身麻醉，是腹腔镜子宫全切除术理想的麻醉方法。

麻醉，全身；麻醉，硬膜外；腹腔镜检查；子宫切除术；血流动力学

腹腔镜子宫全切除术具有腹腔干扰小、恢复快等优点，已经成为当今患者最受欢迎的一种手术方式。但术中气腹对血压波动影响大，术后患者苏醒有一定的疼痛。随着社会的发展，人们对术后舒适要求提高，麻醉医师需要不断提高术中、术后镇痛的质量，改善患者的舒适度。本文将重庆市巴南区人民医院腹腔镜子宫全切除术中不同麻醉方法对患者术中、术后的影响进行比较，探讨腹腔镜子宫全切除术理想的麻醉方法及术后的镇痛效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年3～12月重庆市巴南区人民医院美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级腹腔镜子宫全切除术患者60例作为研究对象，年龄32～62岁，体质量49～70 kg。将其分为A、B两组，每组30例。两组均排除有精神疾病患者，其中A组采用硬膜外阻滞复合全身麻醉，排除血小板低于70×109L-1患者和在接受预防性或治疗性的用低分子肝素、华法林、氯吡格雷等抗凝剂处理的患者及脊柱有畸形的患者；B组采用全身麻醉。两组患者年龄、手术时间和静脉滴注量及种类等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法术前用药：两组均肌内注射阿托品0.5 mg。A组：行L1～2椎间隙穿刺头向置管3～4 cm，硬膜外注入2%利多卡因5 mL，麻醉平面T10～L4，诱导插管平稳后首次总有效剂量平均14 mL。A、B组麻醉诱导：静脉滴注咪达唑仑2 mg，芬太尼0.1 mg，阿曲库铵30 mg，丙泊酚1～2 mg/kg诱导插管。丙泊酚静脉持续泵注，间断静脉滴注阿曲库铵、芬太尼，吸入1%～3%七氟醚维持麻醉，A组硬膜外间断注入2%利多卡因。机控呼吸，潮气量（VT）10～12 mL/kg，通气频率（f）为12～14次/分，呼吸比（I∶E）为1∶2。B组仅采用静吸复合全身麻醉诱导同A组，术中丙泊酚静脉持续泵注，间断静脉滴注阿曲库铵、芬太尼，吸入1%～3%七氟醚维持麻醉。

1.2.2监测项目在气腹前，气腹后0.5、1.0 h和术毕记录平均动脉压（MAP）、心率（HR）、气道压（Paw）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。记录两组患者全身麻醉苏醒时间（呼之睁眼时间）、拔管时间、回答问题切题时间及有无苏醒期烦躁。由妇科医生对子宫松弛度评级：宫颈可由阴道口拉出，子宫及韧带松弛者为优；宫颈拉出困难，子宫及韧带松弛不满意者为良；子宫及韧带松弛度差，宫颈拉出困难者为差。

1.3统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组患者术前、术中及术毕HR和MAP比较A组气腹前后各时间点HR和MAP比较，差异均无统计学意义 （P＞0.05）；B组在气腹后0.5、1.0 h和术毕HR和MAP均较术前明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示A组术中血流动力学指标较B组平稳。见表1。

表1　两组患者术前、术中及术毕HR和MAP比较±s）

表1　两组患者术前、术中及术毕HR和MAP比较±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa；与同组术前比较，aP＜0.05。

组别A组B组A组B组n 指标　术前气腹后即刻气腹后0.5 h　气腹后1.0 h　术毕82.7±12.2 105.6±10.5a81.6±8.4 101.6±8.6a30 30 30 30 HR（次/分）MAP（mm Hg）74.3±7.6 75.2±7.4 71.6±6.4 72.2±6.2 78.4±8.5 96.2±8.2a74.6±6.6 91.5±11.8a79.2±10.4 101.3±7.4a77.6±3.6 101.3±5.8a79.6±11.2 103.4±7.6a79.4±6.8 96.6±7.8a

2.2两组患者苏醒时间及苏醒质量比较A组呼之睁眼时间、拔管时间、回答问题切题时间均明显短于B组，苏醒期烦躁情况优于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　两组患者苏醒时间及苏醒质量比较

2.3两组患者子宫松弛度评级A组子宫松弛度评级情况优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3　两组患者子宫松弛度评级［n（%）］

2.4两组患者Paw和PETCO2比较两组患者Paw和PETCO2均较术前升高，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3　讨　论

硬膜外麻醉使疼痛主要传入途径被阻断，减弱疼痛刺激的传入量，而经次要途径传入的有害刺激在中枢被全身麻醉所抑制，因此更好地抑制了应激反应［1-3］。本组60例患者中，采用2种麻醉方法均取得较满意的效果，未出现不良反应，其中A组循环系统的HR、血压波动要小于单纯全身麻醉的B组，原因是B组不能阻断手术伤害性刺激应激反应。王月兰等［1］也证实全身麻醉复合硬膜外麻醉可有效地抑制术中皮质醇和醛固酮的升高。作者将硬膜外阻滞复合全身麻醉用于腹腔镜子宫全切除术，结果表明，硬膜外阻滞复合全身麻醉较单纯全身麻醉患者气腹时HR、MAP更加平稳，麻醉效果更为可靠，子宫松弛度明显，有利于手术操作，降低了应激反应。然而，硬膜外麻醉也有一定的风险及不足，例如血小板偏低、凝血功能异常、长期服用抗凝剂及脊柱畸形的患者不宜行硬膜外麻醉，麻醉医师对硬膜外穿刺技术的不熟悉可能导致穿破硬脊膜，以及可引起脊髓神经的损伤等并发症。硬膜外复合全身麻醉诱导时，可能更加重了患者血压的下降，诱导前测出麻醉平面后，应给予一定的容量，尤其对于有心血管疾病、体质较弱的患者，应防止在诱导期间和手术过程中发生严重低血压、心搏骤停、术后脑梗死等严重并发症。二氧化碳气腹通过腹内压增高和高碳酸血症可进一步加重术中应激反应［4］，且可导致高碳酸血症，因此术中应严密监测Paw 和PETCO2，条件容许的做术中血气分析，及时调整呼吸参数，保障患者安全。本研究结果表明，A组的苏醒时间及苏醒质量明显优于B组，提示全身麻醉联合硬膜外麻醉肌肉松弛效果满意，并可明显减少异丙酚及肌肉松弛剂的用量，使A组患者在苏醒期无疼痛且能及早清醒拔管，无苏醒期烦躁，提高麻醉满意度和患者舒适度［5-6］。复合麻醉在理想的麻醉深度下使患者术后的舒适度更高，能早期下床活动，下肢血流更好，减少凝血趋向和保护纤溶功能，减少血栓发生，且对肠功能的恢复有一定好处，缩短肠排气的时间，有利于患者早期出院，减少住院费用，更加接近现代外科学提倡的快速康复理念［7-8］。另外，留置硬膜外导管为术后镇痛提供方便，有利于早期活动和营养恢复。本研究结果还发现，硬膜外复合全身麻醉能产生有效的镇痛和肌肉松弛作用，抑制手术引起的应激反应，阻滞区域感觉运动神经，阻滞交感神经通路，间接镇静效应，减少镇静药的用量，降低吸入麻醉的最低肺泡有效浓度（MAC），减少术后恶心、呕吐。当代麻醉正向精确化、舒适化方向发展，麻醉医师也应寻求一些麻醉方式，在保障安全的前提下，改善患者术中、术后的舒适化，更好地为患者服务。

综上所述，在保障患者安全为目标的前提下，全身麻醉复合硬膜外麻醉在腹腔镜子宫全切除术中能改善术中、术后对患者的舒适度，也不失为一种更为舒适的选择。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.033

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1009-5519（2016）07-1054-02

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2015-12-11）