造血干细胞移植治疗急性髓系白血病40例临床观察

叶　珂，廖明燕，唐晓琼，王　利，张红宾，肖　青，刘　林△（.重庆医科大学，重庆40006；.重庆医科大学附属第一医院血液科，重庆40004）

造血干细胞移植治疗急性髓系白血病40例临床观察

叶珂1，廖明燕2，唐晓琼2，王利2，张红宾2，肖青2，刘林1△
（1.重庆医科大学，重庆400016；2.重庆医科大学附属第一医院血液科，重庆400042）

目的评估造血干细胞移植（HSCT）治疗急性髓系白血病（AML）的疗效及相关并发症。方法选择2011～2014年在重庆医科大学附属第一医院血液科接受HSCT治疗的AML患者40例，分析AML患者HSCT后造血重建、疗效随访情况及总体生存率。结果40例患者中，38例植入成功。在接受自体造血干细胞移植（auto-HSCT）和异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）患者中，粒系重建的中位时间分别为12、14 d，巨核系重建的中位时间分别为14、20 d；随访1～47个月，无病生存27例（67.5%），移植后复发6例，其中auto-HSCT 2例，allo-HSCT 4例（难治性复发2例，非难治性2例）；单倍体造血干细胞移植（hi-HSCT）7例，其中成功植入6例。接受auto-HSCT的患者总体生存率（OS）为85.7%，无病生存率（DFS）为78.6%，接受allo-HSCH的患者OS为65.4%，DFS为61.5%，两组患者OS比较，差异无统计学意义（P=0.183）。结论auto-HSCT可作为AML患者完全缓解后无供者时的巩固治疗；allo-HSCT复发率低，大部分患者可获得临床治愈，而对于无全相合供者的AML患者，hi-HSCT也是相对安全且有效的选择。

白血病，髓样，急性；移植物抗宿主病；造血干细胞移植；存活率；单倍性

造血干细胞移植（HSCT）经过近50年发展，已经成为临床重要的治疗方式，尤其是急性髓系白血病（AML），HSCT在其治疗上有独特的优势。目前，HSCT技术已成熟，但我国独生子女较多，合适的全相合供者相对缺乏，进一步探索和改进单倍体造血干细胞移植（hi-HSCT）显得意义重大。现将2011～2014年在重庆医科大学附属第一医院血液科进行HSCT的40例AML患者的疗效及相关并发症分析报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择接受HSCT治疗的AML患者40例作为研究对象，均符合国内AML诊断标准，其临床特征见表1。allo-HSCT前达到完全缓解（CR）者19例，难治性7例［M2 2例，M4 1例，M5 2例，骨髓增生异常综合征转化为M2（MDS-M2）2例］。根据德国急性髓系白血病协作组（AMLCG）提出方案，满足下列条件之一即被定义为难治性恶性血液病：（1）标准方案诱导治疗2个疗程不能缓解；（2）第1次CR后6个月内复发；（3）第1次CR后6个月复发，且原诱导缓解方案再诱导治疗无效；（4）2次或多次复发。auto-HSCT前均达到CR，并予至少2个疗程强化巩固。患者移植前请相关科室会诊，确定无隐匿感染，完善相关检查明确无严重心、肺、肝、肾等脏器并发症，能耐受超大剂量的化疗。

表1　40例HSCT患者的临床特征

1.2方法

1.2.1研究方法

1.2.1.1外周血造血干细胞动员及采集（1）健康供者动员：均采用重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF，非格司亭，协和发酵麒麟株式会社）5～10 μg/（kg·d）皮下注射，每天1次，连续使用4 d，第5、6天开始采集，采集前2 h皮下注射rhG-CSF 5～10 μg/kg；（2）患者动员：采用化疗联合粒细胞集落刺激因子（G-CSF）动员，具体方案为：化疗后当白细胞降至最低时，开始予G-CSF5～10μg/（kg·d）皮下注射，当外周血白细胞计数（WBC）＞5.0×109L-1时开始采集。采集标准：获得单个核细胞（MNC）＞5×108kg-1，CD34+细胞多于2×106kg-1。

1.2.1.2预处理方案（1）allo-HSCT中11例采用标准BUCY方案：即1，4-丁二醇二甲磺酸酯（白消安，BU）每次0.8 mg/（kg·6h），干细胞移植前第7天至移植前第4天；环磷酰胺（CY，江苏恒瑞医药股份有限公司）60 mg/ （kg·d），干细胞移植前第3天至移植前第2天。2例采用改良BUCY方案：卡莫司汀（天津金耀氨基酸有限公司）200 mg/m2，干细胞移植前第9天；阿糖胞苷（Ara-C，辉瑞制药有限公司）4 g/m2，干细胞移植前第8天至移植前第7天；BU 0.8 mg/（kg·6h），干细胞移植前第6天至移植前第4天；CY 1.8 g/m2，干细胞移植前第3天至移植前第2天；3例采用IBUCY方案：去甲氧柔红霉素（IDA，辉瑞制药有限公司）20 mg/m2，干细胞移植前第13天至移植前第11天；BU 0.8 mg/（kg·6h），干细胞移植前第7天至移植前第4天，CY 60 mg/kg，干细胞移植前第3天至移植前第2天。10例采用FABC方案：氟达拉滨（德国拜耳公司）30 mg/m2，干细胞移植前第11天至移植前第8天，Ara-C 2 g/m2，干细胞移植前第11天至移植前第8天（氟达拉滨用后4 h开始静脉滴注，持续3 h），BU 0.8 mg/（kg·6h），干细胞移植前第7天至移植前第4天；CY 1.8 g/m2，干细胞移植前第3天至胞移植前第2天。（2）auto-HSCT中，10例采用IBU方案：IDA 20 mg/m2，干细胞移植前第13天至移植前第11天；BU 0.8 mg/ （kg·6h），干细胞移植前第5天至移植前第2天。2例采用MAC方案：美法仑（英国葛兰素史克公司）140 mg/m2，干细胞移植前第8天至移植前第6天；Ara-C 2 g/m2，每12小时1次，干细胞移植前第5天至移植前第4天；CY 50 mg/kg，干细胞移植前第3天至移植前第2天。2例采用改良BUCY方案（同allo-HSCT）。

1.2.1.3支持治疗患者均予颈内静脉置管，药浴后入层流病房，予口服诺氟沙星、制霉素片及复方磺胺甲恶唑片，并使用呋喃西林滴鼻，左氧氟沙星滴眼预防感染。预处理过程中予水化、碱化尿液，并予美司钠预防出血性膀胱炎。于干细胞移植后第1天开始予G-CSF刺激细胞生长，在血红蛋白低于60 g/L时静脉滴注辐照（用小剂量射线杀死淋巴细胞而不影响血液质量，避免移植物抗宿主病）红细胞悬液，在血小板计数（Plt）低于20× 109L-1或有出血症状时静脉滴注辐照血小板。

1.2.2移植后主要并发症防治

1.2.2.1移植物抗宿主病的预防采用环孢素（CsA）+吗替麦考酚酯片（MMF）+甲氨蝶呤（MTX）方案：（1）CsA 2.5 mg/（kg·d），干细胞移植前第1天至移植后第30天静脉滴注，检测血药浓度，1周2次，维持在150～250 μg/L，随后过渡至口服给药；（2）MMF 0.5 mg，每天2次，干细胞移植后第1天至移植后第40天口服；（3）MTX移植后第1天予15 mg/m2，移植后第3、6、11天予10 mg/m2静脉滴注。对于非人类白细胞抗原（HLA）亲缘全相合供者来源的allo-HSCT加用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）7.5～10.0 mg/kg，于干细胞回输前分3 d静脉滴注。

1.2.2.2肝静脉闭塞病（VOD）予丹参20 mL/d、低分子右旋糖酐500 mL/d静脉滴注，血小板低于20×109L-1时停用；低分子肝素钠0.2 mL皮下注射，每12小时1次，用至移植后第20天，前列地尔10 μg静脉滴注，每12小时1次，用至移植后第30天。

1.2.2.3巨细胞病毒（CMV）感染的预防开始行预处理予更昔洛韦250 mg/d使用至移植当天，后继续在造血重建早期予可耐2.5g静脉滴注，每12小时1次；人免疫球蛋白（丙球）20 g/d，在移植后第1、11、21天（或移植后第1、8、15、22天）静脉滴注。

1.2.2.4其他移植并发症予抑酸剂静脉滴注保护胃肠黏膜；漱口液维护口腔清洁，出现口腔黏膜白斑时，予局部抗真菌药对症治疗；当患者体温超过38℃时，予广谱抗菌药，有真菌感染时加用广谱抗真菌药；还原型谷胱甘肽保肝；苯妥英钠预防BU可能导致的癫痫。

1.2.3移植后造血重建观察移植后定期检查血常规（每天1次，待WBC达到1×109L-1，改为隔一天检查1次），并择期完善骨髓穿刺、血型检测、短串联重复序列（STR）检测作为植入成功的证据。

表2　40例AML患者HSCT后疗效随访情况［n（%）］

1.3统计学处理应用SPSS22.0统计软件进行数据分析，采用Kaplan-Meier生存分析，组间比较采用Logrank检验。由于本组病例遗传学分层数据送外检验，结果保存不完善，故未纳入统计分析。

2　结　果

2.1造血重建情况40例患者中有38例植入成功，在allo-HSCT和auto-HSCT中，粒系重建（即外周血粒细胞计数持续大于0.5×109L-1的第3天）的中位时间分别为12、14 d，巨核系重建（即外周血Plt持续大于20× 109L-1的第3天）的中位时间分别为14、20 d。1例allo-HSCT患者STR测定为100%供者型，但外周血Plt始终低于20×109L-1。1例allo-HSCT患者因早期死于颅内出血失败，1例auto-HSCT患者因早期死于真菌感染而失败。

2.2移植相关并发症本组40例患者中，出现感染26例（65.0%），其中肺部感染9例，肠道感染2例，脓毒血症1例，泌尿系感染2例，肛周感染1例，不明部位感染11例。除1例因重症感染出现多器官功能衰竭综合征（MODS）死亡，1例因出现严重真菌感染死亡外，其余患者感染均在使用广谱抗菌药物后控制。10例（25.0%）患者出现出血性膀胱炎，予水化碱化尿液，持续旁观冲洗等对症处理后好转。16例（40.0%）患者出现轻中度口腔黏膜炎，均在粒系重建后迅速好转。CMV感染4例（10.0%）；肝功能轻度损害9例（22.5%），均经对症处理后好转；出现腹泻13例（32.5%），均较轻微，予肠道菌群调节剂及对症止泻后好转。无一例发生VOD。在allo-HSCT组中，急性移植物抗宿主病（aGVHD）6例（23.1%），其中Ⅰ～Ⅱ度3例，Ⅲ～Ⅳ度3例，发生于移植后37～100 d，予甲泼尼龙2mg/kg冲击治疗后症状控制则改为泼尼松口服；慢性移植物抗宿主病（cGVHD）8例（30.8%），其中局限性4例，广泛性4例。见表2。

2.3移植后疗效分析及随访情况接受allo-HSCT的26例患者，随访时间1～47个月，中位时间14个月。复发4例，其中2例于移植2个月后复发；2例患者在移植后11、20个月于中枢系统复发，1例髓外复发后，予MVA方案［米托蒽酮5～10 mg/（m2·d）静脉滴注，第1～3天；依托泊苷100 mg/（m2·d）静脉滴注（2 h内滴完），第4～8天；阿糖胞苷200 mg/（m2·d）静脉滴注，第1～8天］化疗2次，目前带病生存24个月。9例在移植后1～13个月死亡，移植相关死亡率为34.62%（9/26）：1例在造血功能尚未重建时颅内出血死亡；2例难治性AML在移植后2个月复发，家属放弃治疗死亡；1例在移植后63d出现Ⅲ度aGVHD，最终在移植后5个月死亡；1例在移植后5个月出现严重感染导致MODS而死亡；1例在移植后11个月出现中枢系统复发，导致截瘫，最后合并感染死亡；1例（女供男）在移植后4个月出现粒系及巨核系进行性下降，最终死于颅内出血；2例分别在移植后5、7个月出现广泛性cGVHD治疗无效死亡。无病生存16例，最长随访时间47个月；带病生存1例，随访至今仍存活。接受auto-HSCT的14例患者，随访时间1～41个月，中位生存时间18个月。2例于移植后7～10个月复发。2例死亡，移植相关死亡率为7.1%（1/14）：1例复发后予DA方案［柔红霉素40 mg/（m2·d）静脉滴注，第1～3天；阿糖胞苷100 mg/（m2·d），分2次静脉滴注，第1～7天］化疗1次无效，最终放弃治疗死亡，1例因中性粒细胞缺乏合并严重真菌感染死亡。无病生存11例，最长随访时间41个月，1例复发后予DAE方案化疗1次，获得临床CR，目前带病生存38个月。其余见表2。

2.4生存分析auto-HSCT总体生存率（OS）为85.7% （12/14），无病生存率（DFS）为78.6%（11/14）；allo-HSCT OS为65.4%（17/26），DFS为61.5%（16/26），两组OS比较，差异无统计学意义（P=0.183）。见图1、2。

图1　allo-HSCT组与auto-HSCT组生存曲线

图2　hi-HSCT组与HLA全相合组allo-HSCT生存曲线

3　讨　论

AML的治疗目标是彻底清除体内的白血病细胞，使正常的造血功能得以恢复，目前主要通过化疗和HSCT来达到这一目标。除细胞遗传学特征提示预后好的AML患者，采用足够强度的化疗作为巩固治疗5年总生存率可达50%以上外，其余AML患者单纯化疗效果较差，易复发或发生耐药。一项多中心、前瞻性临床研究AMLCG99的数据显示，对于45～59岁和（或）高危遗传学异常患者allo-HSCT治疗获益巨大［1］。本研究中，采用allo-HSCT的难治性AML患者7例，移植OS为71.4%，提示对于复发或耐药的AML，allo-HSCT是其治愈的有效方式。其次，从接受HSCT治疗的AML患者的临床疗效分析来看，HSCT是治疗AML的可靠手段。本组资料显示，接受auto-HSCT患者的OS为85.7%（12/14），DFS为78.6%（11/14），接受allo-HSCT患者OS为65.4%（17/26），DFS为61.5%（16/26），两组OS比较，差异无统计学意义（P=0.183）。这可能与随访时间不够长、样本量过小有关。对于AML预后中等、找不到合适供者的患者，auto-HSCT也是一项有效延长其生命的措施。auto-HSCT无供体来源限制，无移植物排斥，移植相关死亡率更低，年龄限制较宽，治疗费用低，造血及免疫功能恢复快，但其复发率较高，而allo-HSCT复发率更低，但移植风险相对较大。其次，本组40例患者中，有7例进行hi-HSCT，其中6例植入成功，Ⅰ～Ⅱ度aGVHD的发生率为28.6%，未发生Ⅲ～Ⅳ度aGVHD。王莉红等［2］、王三斌等［3］回顾性分析hi-HSCT中重度aGVHD发生率与HLA全相合移植并无显著差别。目前，hi-HSCT技术已成熟，找不到全相合供者的AML患者，hi-HSCT也是其治愈疾病的选择［4-6］，Lu等［7］比较了135例hi-HSCT和158例HLA全相合同胞供者移植的疗效，结果发现，两组移植相关死亡率（TRM）、OS、DFS比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），多项研究进一步证实了上述结果［8-10］。hi-HSCT多采用外周血联合骨髓造血干细胞混合移植，过程较复杂，而本研究仅采用外周血造血干细胞为移植物，简化移植过程，减轻了供者痛苦，且OS为85.7%，故仅静脉滴注外周血造血干细胞是否可取代上述混合移植，北京大学血液病研究所就这一问题已启动上述移植物的随机对照临床试验，以明确哪种移植物更具优越性［11］。

HSCT的疗效及预后还取决于移植期间各种严重的并发症发生情况，口腔黏膜炎及感染是HSCT中常见的早期并发症，本组口腔黏膜炎及感染的发生率分别为40.0%和65.0%，与国内报道的62.7%和54.9%接近［12］。因此，加强胃肠黏膜保护，及时予广谱抗感染药物是顺利度过中性粒细胞缺乏时期的关键。aGVHD是allo-HSCT的主要并发症及死亡原因，本研究采用CsA+MMF+ MTX及半相合加用ATG预防后，其发病率为23.1%，比国内报道23.1%～47.8%稍低［13-14］，可能因本组患者数过少所致。2例患者在移植后3+个月出现粒系及巨核系降低，查CMV DNA阳性，提示CMV感染会导致严重的造血抑制，与国外文献报道一致［15］。本研究采用更昔洛韦+可耐（膦甲酸钠氯化钠注射液）+丙球防治CMV后，其发生率有所降低。

本组40例进行HSCT的患者中，29例存活，11例死亡，其中4例（36.4%）死于复发，3例（27.3%）死于重症感染，3例（27.3%）死于GVHD，1例（9.1%）死于颅内出血，提示复发、感染、重度GVHD仍是导致移植失败的重要原因。不断改进治疗技术，提高GVHD、感染及复发的防治水平，降低移植相关并发症，是临床工作者在HSCT方面需要努力的方向。

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Clinical observation on hematopoietic stem cell transplantation for treating 40 cases of acute myeloid leukemia

Ye Ke1，Liao Mingyan2，Tang Xiaoqiong2，Wang Li2，Zhang Hongbin2，Xiao Qing2，Liu Lin1△（1.Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China；2.Department of Hematology，First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

ObjectiveToinvestigatetheclinicalefficacyandrelatedcomplicationsofhematopoieticstemcelltransplantation （HSCT）for treating acute myeloid leukemia（AML）.MethodsForty patients with AML receiving HSCT in our hospital during 2011-2014 were selected and performed the analysis in the aspects of hematopoietic reconstruction，curative effect follow up and totalsurvivalrate.ResultsAmong 40 cases of AML，38 cases were succeeded in HSCT，In the cases of auto-HSCT and allo-HSCT，the median time of neutrophils series reconstruction was 12 d and 14 d respectively，the macronucleus series reconstruction was 14 d and 20 s respectively；during follow up for 1-47 months，27cases（67.5%）were non-disease survival，6 cases were recurred，including 2 cases of auto-HSCT and 4 cases of allo-HSCT［refractory recurrence in 2 cases and-HSCT and non-refractory recurrence in 2 cases；in 7 cases of hi-HSCT，6 cases were succeeded.The overall survival（OS）of cases receiving auto-HSCT was 85.7%and the disease free survival（DFS）rate was78.6%，OS of the cases receiving allo-HSCT was 65.4%and their DFC was 61.5%，OS had no statisticaldifference between the two groups（P=0.183）.ConclusionAuto-HSCT can serve as the consolidation therapy without donor after complete remission HSCT in the AML patients，allo-HSCT has low recurrence rate，most of patients can obtain clinical cure，but hi-HSCT also is relatively safe and effective selection for the AML patients without consistent donor.

Leukemia，myeloid，acute；Graft vs host disease；Hematopoietic stem cell transplantation；Survival rate；Haploidy

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.009

A

1009-5519（2016）07-0986-04

叶珂（1989-），在读硕士研究生，主要从事造血干细胞移植相关研究。

△，E-mail：153339048@qq.com。

（2016-01-05）