固定方式对C型桡骨远端骨折术后长度维持的影响

张　勇,阿　良,张　乐,刘一秀

(沈阳医学院附属中心医院骨外二科,沈阳110024)

固定方式对C型桡骨远端骨折术后长度维持的影响

张勇,阿良,张乐,刘一秀

(沈阳医学院附属中心医院骨外二科,沈阳110024)

目的研究采用不同固定方式对C型桡骨远端骨折术后长度维持以及腕关节功能的治疗效果.方法回顾性分析2010年1月至2014年12月我院骨外科采用单纯外固定(外固定组)、外固定加有限内固定(有限内固定组)、完全内固定(内固定组)治疗C型桡骨远端骨折36例患者的临床资料,按照双盲法进行研究.根据骨折愈合后X线测量桡骨远端长度,并根据Gart1and-wer1ey评分标准对患肢进行腕关节功能评定.结果36例患者全部获得随访,随访时间3～15个月(平均6.3个月).桡骨远端长度丧失外固定组、有限内固定组、内固定组分别为(3.2±1.8)mm、(1.9±1.1)mm、(0.8±0.6)mm,组间比较具有统计学差异(P<0.05).腕关节功能评分及活动度,内固定组(优良率91.7%,屈伸活动度81.6±5.2,桡尺偏活动度63.2±3.2,旋前旋后活动度85.2±3.7)优于有限内固定组(优良率58.3%,屈伸活动度78.8±3.3,桡尺偏活动度61.1±2.2,旋前旋后活动度79.5±2.8)及外固定组(优良率33.3%,屈伸活动度50.2±4.8,桡尺偏活动度40.6±3.2,旋前旋后活动度66.8±2.9),差异均有统计学意义(P均<0.05).结论采用内固定治疗C型桡骨远端骨折对于维持术后桡骨远端长度及腕关节功能具有积极临床意义.

桡骨远端骨折;腕关节功能;外固定;切开复位

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AO分型[1]的C型桡骨远端骨折是一种较为严重的桡骨远端粉碎性骨折,多见于严重骨质疏松的老年女性,骨折常伴有明显移位以及短缩畸形,由于治疗方法不同,预后桡骨远端长度维持效果不一致,从而影响腕关节功能[2].本研究回顾性分析我院骨外科2010年1月至2014年12月采用单纯外固定、外固定加有限内固定、完全内固定治疗C型桡骨远端骨折36例患者的临床资料,探讨桡骨远端长度维持对腕关节功能的临床意义.

1　材料与方法

1.1临床资料

选取我院骨外科2010年1月至2014年12月收治的桡骨远端骨折患者36例,男10例,女26例;年龄35～68岁,平均48.6岁.致伤原因:摔伤30例,坠落伤4例,其他2例.所有纳入患者均按照AO骨折分型分为C型,其中C1型18例,C2型10例,C3型8例.按照双盲法进行研究.根据治疗方法进行分组,单纯外固定(外固定组)12例,男3例,女9例;年龄42～68岁,平均58.8岁.外固定加有限内固定(有限内固定组)12例,男3例,女9例;年龄35～62岁,平均50.6岁.完全内固定治疗(内固定组)12例,男4例,女8例;年龄38～66岁,平均53.1岁.患者性别、年龄、骨折分型均无统计学差异(P>0.05).

1.2手术方法

患者均采用臂丛麻醉,仰卧位.

1.2.1外固定组:充分牵引后,闭合复位,恢复桡骨远端长度及对位对线关系,采用石膏或外固定架固定.

1.2.2有限内固定组:充分牵引后,闭合或有限切开复位,选择骨折远端较大骨块经骨块置入1枚或2枚克氏针,固定于桡骨骨折近端,再采用石膏或外固定架固定.

12.3内固定组:采用桡骨远端掌侧入路,经肱桡肌与桡侧腕屈肌间隙进入,显露桡骨远端,复位骨折后采用掌侧钛板固定,所有患者未进行植骨.内固定术后不再附加外固定.

1.3评价指标

对36例患者进行随访,随访时间3～15个月(平均11.5个月).当桡骨远端骨折达骨性愈合后去除固定时进行桡骨远端高度测量,该时间段桡骨不会发生进一步骨性改变.

1.3.1桡骨远端的测量:骨折完全愈合,去除内固定或外固定后同时进行患肢和健侧X线检查,注意双侧肢体检查角度一致.对正位片进行测量,具体测量方法:如图1所示,先测定患侧正位X线片,取桡骨远端关节面的最高点A(远端)与最低点B(近端)连线的中点C,经尺骨远端关节面做水平线MN,经C点做该水平线垂直线,相交于D点,测定CD距离为h.同样方法再测定健侧正位X线片,测定C′D′距离为h′,测定短缩距离Δh=︳h-h′︳.分组进行测量获得结果.

图1　桡骨远端长度丧失测量方法Fig.1 The method of distal radial length loss measurement

1.3.2腕关节功能评定方法:根据Gart1and-wer1ey评分标准[3],对患肢腕关节各向活动度、下尺桡关节疼痛、各指握力是否减弱等进行腕关节功能评定.

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析,计量资料采用±s表示,组间比较采用t检验;计数资料的比较采用χ2检验.检验水准α=0.05.

2　结果

36例患者全部获得随访.所有患者骨折均获得骨性愈合,平均愈合时间6.3个月.桡骨远端长度丧失外固定组、有限内固定组、内固定组分别为(3.2±1.8)mm、(1.9±1.1)mm、(0.8±0.6)mm,组间比较具有统计学差异(t值分别为2.135、3.039、4.380,均P<0.05).

腕关节屈伸活动度、桡尺偏活动度、旋前旋后活动度3组间比较也具有统计学差异(P<0.05),见表1.腕关节功能评分,内固定组优于有限内固定组,有限内固定组优于外固定组,差异均有统计学意义(χ2=8.649,P<0.05),见表2.

表2　3组腕关节功能评分比较Tab.2 Com parison o f w rist joint function score among three groups

3　讨论

3.1桡骨远端长度维持对桡腕关节的影响

既往的研究[4]表明,桡骨远端骨折后由于正常解剖结构破坏,加之桡骨远端长度的丧失会引起腕关节力学传导的改变.正常的腕关节的力学传导主要由桡腕关节实现,由于桡骨远端短缩,腕骨力学传导过分集中于尺骨远端,桡骨远端关节面无法传导正常应力等导致腕关节软骨退变而引起疼痛,进一步影响腕关节功能.本研究对不同固定方式的桡骨远端C型骨折预后进行研究,由于桡骨远端骨质压缩、吸收、缺失造成桡骨远端短缩畸形,虽然伤后进行外固定,但由于无法维持轴向长度牵引力,导致远期出现桡骨远端长度丧失.本组研究中外固定组桡骨远端长度丧失较为严重[(3.2±1.8) mm],最大者丧失甚至达到6 mm,严重影响桡腕关节力学传导,因此腕关节功能较差.相比之下,有限内固定组平均丧失长度为(1.9±1.1)mm,明显优于单纯外固定组(P<0.05),而完全采用内固定患者桡骨远端短缩仅有(0.8±0.6)mm,与健侧相比较没有明显差别,从而接近正常解剖结构,最大限度保留腕关节功能.

3.2桡骨远端长度维持对下尺桡关节的影响

下尺桡关节由桡尺关节面、三角纤维软骨复合体以及相关韧带组成.其中最为重要的是三角纤维软骨复合体.它包括三角纤维软骨、半月板近似物、腕尺侧副韧带、掌侧及背侧桡尺韧带等[5].C型桡骨远端骨折为粉碎性骨折,无论是成角还是短缩畸形都会损伤掌侧及背侧桡尺韧带,改变正常三角纤维软骨复合体的生物力学关系,造成下尺桡关节不稳,从而影响腕关节功能.有研究[6]表明,桡骨远端骨折合并三角纤维复合体损伤概率较高,如果桡骨远端短缩畸形严重,超过5 mm,则会影响桡尺关节面,导致下尺桡关节接触面应力不均匀,从而引起疼痛及功能受限.本研究结果显示内固定组腕关节功能明显优于有限内固定组及单纯外固定组,其中单纯外固定组有3例桡骨远端高度丧失严重(最大达6 mm),正常的解剖关系被破坏,出现明显下尺桡关节匹配不佳,腕关节功能亦严重受限.有研究[7]表明,当下尺桡关节中尺骨或桡骨相差超过1 mm时即可引起骨间膜张力改变,从而引起下尺桡关节不稳,本组研究中单纯内固定组桡骨短缩为(0.8±0.6)mm,患者腕关节功能无明显改变,这与该研究结果一致.

3.3固定方式的选择

本研究中采用内固定进行治疗的患者可以有效维持桡骨远端长度,所有患者均未进行植骨,说明虽然复杂的C型桡骨远端骨折具备骨质压缩、缺失等情况,但由于早期复位成功,骨折愈合期血肿形成,并未造成术后桡骨远端长度的缺失,由于可以早期功能锻炼,术后腕关节功能评分较好.相比之下,外固定配合有限内固定,由于进行了粉碎骨块骨皮质的接触,虽然有骨吸收情况存在,但部分患者仍可以维持或不至于丧失过多的桡骨远端长度,但由于外固定时间较长,预后腕关节功能评分不佳[8].单纯采用石膏外固定患者由于无法维持轴向牵引力,致使桡骨远端长度丧失较多,加之外固定时间较长,故腕关节功能最差.本研究显示内固定组腕关节功能明显优于有限内固定组及单纯外固定组.故认为即便患者由于全身状态或其他原因无法行内固定治疗,也应在外固定的基础上尽可能采用简单有限内固定,这对于维持远期桡骨远端长度、保留腕关节功能具有一定临床意义.

桡骨远端长度丧失对腕关节功能影响较大,但腕关节不稳定是较为广义的概念,包括腕骨间不稳、桡腕关节不稳以及下尺桡关节不稳等很多因素[9].由于腕骨间韧带复杂,损伤程度不一,本研究只探讨了桡骨远端长度丧失单一因素对腕关节不稳定影响,仅表明桡骨远端长度维持对于桡腕关节不稳以及下尺桡关节不稳具有一定临床意义,腕骨间不稳定以及其他因素引起的腕关节不稳定仍需进一步深入研究.

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(编辑武玉欣)

Influenceof DifferentFixed Modeson Sustaining Length after C-typeDistalRadial FracturesSurgery

ZHANGYong,ALiang,ZHANGLe,LIUYi-xiu
(DepartmentofOrthopedics,Affi1iated Hospita1ofShenyangMedica1Co11ege,Shenyang110024,China)

Objective To study the inf1uence of different fixation methods on the maintenance of 1ength and wrist joint function in patients with AO type C dista1 radius fracture.Methods From 2010 January to 2014 December,36 patients(inc1uding 10 ma1es and 26 fema1es,aged 35 to 68 years o1d with average age of 48.6 years o1d)treated by either simp1e externa1 fixation,externa1 fixation or 1imited interna1 fixation were recruited for the study.The study was performed on doub1e b1ind method.According to the X-ray measurement of the 1ength of the dista1 radius and the Gart1andwer1eyscore,thewrist joint functionwaseva1uated.Results A11the36patientswere fo11owed up for3 to15months(average6.3months).Thedista1 radius and the 1ength of the dista1 radius were 3.2±1.8 mm in the externa1 fixation group and 1.9±1.1 in the 1imited interna1 fixation group,and the interna1 fixation group was 0.8±0.6 mm,and the statistica1 ana1ysis showed that the difference was statistica11y significant among these groups. Looking at the wrist joint function score and activity degree,interna1 fixation group(exce11ent rate 91.7%,f1exion and extension 81.6±5.2,radia1 u1-nar deviation 63.2±3.2,rotation 85.2±3.7)was better than the 1imited interna1 fixation(exce11ent rate 58.3%,f1exion and extension 78.8±3.3,radia1 u1nardeviation61.1±2.2,rotation79.5±2.8)and externa1fixationgroup(exce11entrate33.3%,f1exionand extension50.2±4.8,radia1u1nardeviation 40.6±3.2,rotation 66.8±2.9),and the differences were statistica11y significant.Conclusion Interna1 fixation for the treatment of dista1 radius fracturesof thedista1radiusofChasapositivec1inica1significance forthemaintenanceof thedista1radiusandwrist joint function.

dista1 radius fractures;wrist function;externa1 fixation;open reduction

R683.41

A

0258-4646(2016)03-0246-03

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.03.014

张勇(1978-),男,主治医师,博士. E-mai1:zyhuozy@sina.com

2015-11-08

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