不同剂量右美托咪定对焦虑患者情绪及记忆影响的比较

张　鑫,吴秀英

(中国医科大学附属盛京医院麻醉一科,沈阳110004)

不同剂量右美托咪定对焦虑患者情绪及记忆影响的比较

张鑫,吴秀英

(中国医科大学附属盛京医院麻醉一科,沈阳110004)

目的观察比较不同剂量右美托咪定对焦虑患者情绪及记忆的影响.方法选择ASAⅡ～Ⅲ级且术前焦虑评分>30 mm的急诊剖宫产患者60例,随机分为3组,每组20例.待胎儿取出后,分别于15 min内泵注生理盐水(C组)、右美托咪定0.5 μg/kg(D0.5组)以及右美托咪定1 μg/kg(D1组).评估各组患者入室、用药前、用药后30 min的焦虑、镇静程度,评价患者记忆情况以及手术结束后4 h的记忆情况.记录并比较3组患者术中的平均压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)等.结果与C组相比,D0.5组与D1组用药后均有一定程度的镇静作用,焦虑程度均较术前明显减轻(P<0.05),2组均有顺行性遗忘作用(P<0.05),且D1组顺行性遗忘程度明显高于D0.5组(P<0.05).用药后D0.5组与D1组MAP和HR低于C组(P< 0.05).结论右美托咪定对焦虑患者有明显的镇静、抗焦虑作用,对记忆的影响与剂量有关.

右美托咪定;剖宫产;焦虑;记忆

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产科手术中,腰硬联合麻醉因具有对生理干扰小、麻药用量少、镇痛效果确切且对胎儿影响小等优点而被广泛应用.但术中患者神智清醒,对胎儿的担忧、下肢麻木的不适感、手术中各种操作等均容易使患者精神紧张,出现焦虑、恐惧等不良情绪,严重着可能会影响正常的医疗工作,因此,使用药物消除患者的不良情绪,使其安静配合手术过程,不仅是手术的需要,更是一种人性化关怀.

右旋美托咪定(dexmedetomidine,DEX)是高选择性α2受体激动剂,在抑制交感反应的同时,具有镇静、镇痛、抗焦虑的作用[1].因具有独特的"可唤醒"特点,DEX已被越来越多地应用于临床.本研究旨在比较不同剂量DEX对焦虑产妇情绪及记忆功能的影响.

1　材料与方法

1.1一般资料

收集2013年9月至2014年9月于我院急诊行剖宫产术的产妇60例,焦虑视觉类比试验(anxiety visua1 ana1og test,AVAT)评分>30 mm,ASAⅡ～Ⅲ级,排除窦性心动过缓、房室传导阻滞、长期服用镇静药物、对DEX过敏的患者.

1.2麻醉方法

入室开放静脉,常规监护,室温维持在22～ 23℃.取右侧卧位,经L2～L3或L3～L4行腰硬联合麻醉,给予布比卡因注射液6.5～7.5 mg,10 s内推入完毕,留置硬膜外导管,并给予患者左倾位,常规吸氧.所有患者在麻醉前均常规给予地塞米松10 mg静注.

1.3给药方法

胎儿娩出后给予生理盐水(C组),DEX 0.5 μg/ kg(D0.5组),DEX 1 μg/kg(D1组),分别溶于20 mL注射器内,于15 min内静脉泵注完毕.若心率低于55次/min,给予阿托品0.3 mg静推,若收缩压下降超过基础值的20%,给予麻黄素10 mg静注.嘱产妇若有哺乳需求,需至少产后24 h.

1.4观察指标

AVAT:请患者在长100 mm的直线上做记号,0 mm为完全不焦虑,100 mm为极度焦虑,记录长度.入室及给药时、给药后30 min分别评估患者焦虑程度.记忆试验:准备2张记忆卡,每张卡片上为1种常见动物及1种常见蔬菜.给药前给患者看第1张卡片,给药后30 min请患者复述第1张卡片,并请患者看第2张卡片.术后4 h请患者复述2张卡片.能回忆出所有内容为无遗忘,经提示能回忆为部分遗忘,若经提示仍不能回忆出为完全遗忘.Ramsay镇静评分:1分为清醒,但焦虑、烦躁;2分为清醒,安静合作;3分为清醒,能听从指令;4分为睡眠状态,可唤醒;5分为呼吸反应迟钝;6分为呼唤不醒,对强声刺激无反应.其中2～4分镇静满意,5～6分镇静过度.记录注药前(T1)、注药后5 min(T2)、注药后15 min(T3)、注药后30 min(T4)患者的心率、平均动脉压、血氧饱和度的变化.

1.5统计学处理

2　结果

2.1一般资料比较

3组产妇年龄、体质量、心率、平均动脉压比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1.

表1　3组患者一般资料比较(±s)Tab.1 Com parison o f patients′genera l data(±s)

表1　3组患者一般资料比较(±s)Tab.1 Com parison o f patients′genera l data(±s)

Group n Age(year)Body mass(kg)Heart rate(beat/min)Mean atevia1 pressure(mmHg) C 20 31.8±4.1 75.3±8.3 75.5±6.4 125.2±6.3 D0.5 20 32.3±4.9 77.9±10.0 74.8±4.4 126.2±5.2 D1 20 30.7±4.3 76.5±10.2 74.8±3.9 125.3±6.4

2.2抗焦虑效果与镇静效果比较

与C组相比,D0.5组与D1组患者用药30 min后,焦虑评分下降(P<0.05);用药后,D1组焦虑评分低于D0.5组(P<0.05),见表2.

表2　3组患者AVAT焦虑评分的比较(±s,mm)Tab.2 Com parison o f the anxiety changes among the three groups(±s,mm)

表2　3组患者AVAT焦虑评分的比较(±s,mm)Tab.2 Com parison o f the anxiety changes among the three groups(±s,mm)

1)P<0.05 vs group C;2)P<0.05 vs group D0.5.

Group n Entry Before given 30 min after given C 20 59.3±6.5 52.7±6.8 43.2±6.5 D0.5 20 60.4±6.2 52.8±2.4 27.7±1.51)D1 20 60.8±7.4 52.4±2.8 25.4±3.61),2)

3组患者用药前Ramsay镇静评分均为1分,用药30 min后,D0.5组与D1组镇静评分均能达到2～4分,与C组(25%)相比,差异有统计学意义(P<0.05). 2.3血流动力学指标及血氧饱和度比较

3组患者分别于给药时(T1)、给药后5 min (T2)、给药后15 min(T3)、给药后30 min(T4)监测心率、平均动脉压以及血氧饱和度变化;T2、T3、以及T4时,在心率方面,各组间差异有统计学意义(P< 0.05);在平均动脉压方面,T3及T4时,各组间差异有统计学意义(P<0.05),但在T2时,D0.5组与C组相比无统计学意义(P>0.05);同组内比较,D0.5组与D1组在各时间点的变化有统计学意义(P< 0.05),见表3.各时间点监测患者血氧饱和度、吸空气情况下,3组患者均>95%,无呼吸抑制发生.

表3　3组患者给药后血流动力学变化(±s)Tab.3 Com pa rison of the hym odynam ic changes am ong three groups(±s)

表3　3组患者给药后血流动力学变化(±s)Tab.3 Com pa rison of the hym odynam ic changes am ong three groups(±s)

1)P<0.05 vs group C;2)P<0.05 vs group D0.5.

Parameter n T1 T2 T3 T4 Heart rate(beat/min) C 20 77.65±6.60 75.95±4.97 74.50±4.98 74.40±4.37 D0.5 20 77.10±3.51 72.45±2.981)69.90±2.901)68.45±11.741)D1 20 74.90±5.25 64.20±2.711),2)61.70±2.721),2)58.00±2.021),2)Mean arteria1 pressure(mmHg) C 20 120.95±5.99 120.15±5.94 120.05±6.01 120.45±5.56 D0.5 20 121.90±5.39 118.00±5.07 115.15±4.491)113.90±4.551)D1 20 121.65±5.80 113.05±5.411),2)109.75±5.471),2)108.90±5.191),2)

2.43组患者顺行性遗忘情况比较

患者在给药前、给药后30 min以及给药后4 h,2组均有>95%的患者能完全复述第1张记忆卡;而能完全复述第2张记忆卡内容的,C组有18例、D0.5组有11例、D1组有5例,能部分回忆的3组分别为1例、6例、8例,完全遗忘的3组分别为1例、3例、7例,3组间存在统计学差异(P<0.05),见表4.

表4　4 h后3组患者顺行性遗忘情况比较(n)Tab.4 Comparison of the anterograde amnesia changes among three groups(n)

3　讨论

作为一种严重的心理应激源,手术会引起一系列复杂的心理、情绪反应,而焦虑则是最常见的心理应激反应之一[2].有研究[3]表明,患者在手术前存在不同程度的焦虑,发生率在60%左右,最高可达80%.

作为特殊群体,产科患者经常面临着突如其来的手术需求.对提前进行手术、胎儿安全及麻醉效果的担忧等均可使很多产妇产生术前焦虑.手术过程中,在采用椎管内麻醉的情况下,患者处于清醒状态,手术室陌生的环境、麻醉后下半身的不适感、产科医生操作时对患者的牵拉甚至医务人员的动作语言都会无形中增加患者身体和精神的压力.这就需要适当的镇静,让患者在睡眠中安度手术,减少应激引起的各种并发症.

目前产科麻醉中,经常使用的镇静药如咪唑安定、舒芬太尼等,具有良好的镇静作用,且对循环系统影响轻微,但均具有一定的呼吸抑制作用,对于急诊饱胃的产妇,很容易引起返流误吸,需小心谨慎地使用.

DEX是新型的高选择性α2受体激动剂,具有镇静、镇痛、抗焦虑的作用,不影响呼吸,并且可以抑制应激、牵拉引起的交感反应[1].DEX具有独特的"可唤醒"特点.不同于丙泊酚和咪达唑仑等传统镇静药,DEX不激活氨基丁酸(GABA)系统,且极少作用于脑皮质,而是在α2受体最密集的区域:脑干蓝斑.它可以兴奋蓝斑核内的α2肾上腺素能受体,降低交感活性,抑制去甲肾上腺素释放[4].DEX通过作用于α亚型达到镇静、催眠和抗焦虑的效果. α-AR激动剂能引发并维持自然非动眼睡眠(NREM)[5],有研究[6]显示,DEX镇静后,患者的脑电图与2期慢波睡眠相似,镇静作用模拟自然睡眠,容易被唤醒.Sa11inen等[7]发现,编码α CAR的基因失活后,老鼠攻击潜伏期缩短,警觉反应编码增强. Na等[8]认为与异丙酚和阿芬太尼相比,DEX在门诊白内障手术监护麻醉中患者生命体征更加平稳,能够更好地满足手术需求.Candiotti等[9]对比了2种剂量的DEX在监控的麻醉处理(monitored anesthesia care,MAC)中的安全性和有效性,结果显示它可以减少阿片类药物的用量,降低呼吸抑制的发生,是一种有效的MAC用药.本研究中,与C组相比, D0.5组与D1组患者用药30 min后,焦虑评分下降(P<0.05);用药后D1组焦虑评分低于D0.5组(P< 0.05);且用药30 min后,D0.5组与D1组镇静评分均能达到2～4分,与C组(25%)相比,P<0.05,说明DEX抗焦虑及镇静效果较好.虽然Ebert等[10]发现DEX的镇静效应有剂量依赖性,但在本研究中,不同剂量DEX镇静作用并无差别,可能因为样本量小.

有研究[11]表明,DEX能抑制应激相关的恐惧性记忆.Davies等[11]发现,在巴甫洛夫条件性恐惧训练前给予DEX,可抑制小鼠的恐惧线索记忆的形成,环境记忆不受影响;而在训练后给药则有利于阻止环境记忆的产生.对于需行清醒插管的患者, Kunisaw等[12]发现靶控输注DEX,可以提供良好的插管条件,且患者没有不良记忆.本研究中,患者在给药后30 min以及给药后4 h,基本能正确复述第1张记忆卡;但在术后4 h能完全复述第2张记忆卡的,C组有18例、D0.5组有11例、D1组有5例,能部分回忆的3组分别为1例、6例、8例,完全遗忘的,3组分别为1例、3例、7例,3组间存在统计学差异(P<0.05),说明DEX在镇静的同时伴有一定的顺行性遗忘作用,但不存在逆行性遗忘,这与Ha11等[13]的研究相一致,可能是由于其抑制了感知觉的传入[14].

DEX通过剂量依赖及给药速度2种方式双向影响血压变化.单次大量或快速注射DEX,可使血管平滑肌上的α2受体被激动,导致血管收缩,血压升高,继而延髓血管舒缩中枢的α2受体被激动,使中枢去甲肾上腺素的释放减少,降低交感活性,因此即使中枢受体激动迟于外周,但因中枢受体激动效用占主导[15],仍表现为血压降低和心率减慢.本研究中,3组患者分别于给药时(T1)、给药后5 min (T2)、给药后15 min(T3)、给药后30 min(T4)监测心率、平均动脉压;T3、T4时,与C组相比,使用DEX可使心率及平均动脉压显著下降(P<0.05),但在T2时,虽然与C组相比,使用DEX的2组,心率均下降(P<0.05),但D0.5组平均动脉压变化无统计学意义(P>0.05),而D1组有统计学意义(P<0.05),这可能是因为输注速度减慢,没有发生暂时的血压升高,并且可能与输注DEX的剂量有关.交感抑制对患者循环系统的影响尚有争论,虽然有研究者认为DEX所介导的交感抑制对心肌保护和心功能的维护具有正面作用[16],但是也有关于DEX诱发心跳骤停的报道[17].

DEX对呼吸无明显抑制,Candiotti等[18]认为, DEX可产生镇静、镇痛及抗焦虑作用,并且能保证呼吸稳定而不引起通气障碍.有个案报道[19],即使使用推荐剂量10～15倍的DEX,在吸入空气的条件下,仍能维持患者的血氧饱和度及呼气末二氧化碳正常范围内.本研究中,各时间点监测患者血氧饱和度,吸空气时,3组患者血氧均>95%,未发生呼吸抑制的情况.

综上,DEX在椎管内麻醉中静脉注入,可以有效减轻患者的焦虑情绪,稳定循环,而且存在剂量依赖性的顺行性遗忘.

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(编辑于溪)

Comparison of theEffectsofDifferentDoseDexmedetom idineon Emotion and Memory in Patientswith Anxiety

ZHANGXin,WUXiu-ying
(DepartmentofAnesthesio1ogy,ShengjingHospita1,ChinaMedica1University,Shenyang110004,China)

Objective To compare theeffectsofdexmedetomidineofdifferentdoseon both emotion andmemory in patientswith anxiety.M ethods Sixty caesarean patients with anxiety visua1 ana1og test(AVAT)>30 mm,ASAⅡorⅢ,who were admitted in emergency were random1y divided in three groups(n=20,each group).After the baby born,patients were infused intravenous1y with sa1ine in group C,dexmedetomidine at 0.5 μg/kg in group D0.5,and dexmedetomidineat1.0μg/kg in group D1over15minutes.AVAT,Rasmay scoreandmemory functionwereeva1uated atpreoperation,beforedrug infusionand thirtyminutesafterdruginfusion.Memory functionwereeva1uated again4hoursafteroperation.Themeanarteria1pressure(MAP),heart rate(HR)and SpO2ofpatientsduringoperationwere recorded.Results Patients ingroupsofD0.5 and D1 had significantsedation and decrease in anxiety after drug infusion when compared to preoperation(P<0.05).Compared with group D0.5,D1 has higher anterograde amnesia degree.After drug infusion,the MAP and HR were 1ower compared with group C(P<0.05).Conclusion Dexmedetomidine is very usefu1foranxietyand sedation.Theanterogradeamnesiadependson thedoseofdexmedetomidine.

dexmedetomidine;caesarean section;anxiety;memory

R614.2

A

0258-4646(2016)03-0218-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.03.007

辽宁省自然科学基金(2014021001)

张鑫(1984-),女,医师,硕士.

吴秀英,E-mai1:wuxy@sj-hospita1.org

2015-09-29

网络出版时间: