改良Miccoli技术在分化型甲状腺癌中央区淋巴结清扫的探讨

缪志明，沈祥，顾大力，杨旦，耿峰，陆伟张家港市第一人民医院甲乳外科，江苏张家港 215600

改良Miccoli技术在分化型甲状腺癌中央区淋巴结清扫的探讨

缪志明，沈祥，顾大力，杨旦，耿峰，陆伟
张家港市第一人民医院甲乳外科，江苏张家港 215600

目的探究使用改良Miccoli技术在分化型甲状腺癌中央区淋巴结清扫的效果。方法整群选择2011年2月—2015年2月来该院就诊的201例分化型甲状腺癌患者为研究对象，将其分成两组，观察组实施改良Miccoli甲状腺腺叶切除+中央区淋巴结清扫术，对照组实施传统甲状腺癌标准根治术，观察患者肿瘤大小，住院时长和不良反应发生情况。结果观察组患者的肿瘤大小为（1.2±0.3）mm，住院时长为（2.5±0.3）d。手术时长为（26.12±6.35）min。术后引流量为（115.62±16.35）ml。对照组患者为肿瘤大小为（1.5±0.2）mm，住院时长为（2.9±0.5）d。手术时长为（16.43±4.85）min。术后引流量为（142.36±19.25）ml。结论患者接受改良Miccoli式中央区淋巴结清扫术，手术时间略有增加，但是可以认为安全有效，创口美观，患者更容易接受。

改良Miccoli技术；腔镜；中央区淋巴结清扫；甲状腺未分化癌

［Abstract］Objective To study the effect of modified Miccoli technique in central zone lymph node dissection in differentiated thyroid carcinoma.Methods 201 cases of patients with differentiated thyroid carcinoma diagnosed in our hospital from February 2011 to February 2015 were selected as the research objects and divided into two groups，the observation group implemented modified Miccoli thyroid gland lobectomy plus central zone lymph node dissection，the control group implemented traditional standard radical resection of thyroid carcinoma，and the tumor sizes，lengths of stay and occurrence of adverse reactions of patients were observed.Results The tumor size，length of stay，operation time and postoperative drainage volume were respectively（1.2±0.3）mm，（2.5±0.3）d，（26.12±6.35）min，（115.62±16.35）ml in the observation group and（1.5±0.2）mm，（2.9±0.5）d，（16.43±4.85）min，（142.36±19.25）ml in the control group.Conclusion After receiving central zone lymph node dissection of modified Miccoli-type，the operation time slightly increased，but it is still safe and effective，and the trauma is beautiful，and it is more easily to be accepted by patients.

［Key words］Modified Miccoli technique；Endoscope；Central zone lymph node dissection；Anaplastic carcinoma of the thyroid gland

近几年，我国人民的生活习惯发生了较大变化，罹患甲状腺癌的人数也呈现出了逐年上升趋势。有文献证实，分化型甲状腺癌约占该疾病总人数的80%左右［1］，患侧腺叶切除中央区淋巴结清扫为治疗该疾病的主要方式，对侧的处理方式仍然有争议。既往Miccoli术存在稳定性差，牵拉支撑不强等弊端，使得其临床推广受限。我国学者在对其进行改良后，其实用性在得到了明显提升，在最初，腔镜辅助下治疗甲状腺癌被视为禁忌，但随着医疗技术的不断发展，腔镜技术的使用也从生疏到熟练，当前腔镜甲状腺手术的适应症也明显拓宽。结合实际情况，该实验整群选取2011年2月—2015 年2月来该院就诊的201例甲状腺癌患者为研究对象，比较了分化型甲状腺癌采用改良Miccoli式中央区淋巴结清扫与传统甲状腺癌中央区淋巴结清扫，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选择2011年2月—2015年2月来该院就诊的201例甲状腺癌患者为研究对象，所有人经临床确诊，实施单侧甲状腺癌根治术，经临床诊断和病理实验检查，均为乳头状癌或者滤泡状癌。其中观察组160例，在此其中男患者共计21例，女患者139例。年龄36.5～58.4岁，平均年龄为（45.6±1.7）岁。对照组共计51例，男患者13例，女患者28例，年龄38.4～56.3岁，平均年龄为（49.6±1.8）岁。入组标准:术前临床评估CT或者B超未有明显转移淋巴结，病灶局限于单侧，术中冰冻病理证实为分化型甲状腺癌，行患侧腺叶切除及对侧部分/次全切除以及患侧中央区淋巴清扫术。 该研究通过该院伦理委员会审查，患者与家属自愿参与实验调查，同时签署了知情同意书。除两组人数外，患者性别，年龄，疾病种类等基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者在入院后，行全麻手术，头部后仰，提升肩膀高度。观察组患者选择胸骨切迹上方约2.0 cm低位领式切口，切开皮肤和脂肪层。于带状肌表两瓣行分离术，规格为1 cm。颈部白线作切开处理。对颈部前肌和甲状腺的空隙进行分离，安放悬吊设施，创建操作间隙。手应将腔镜松紧腔隙中，调节好手术视野。主刀医生结合患者实际情况和具体手术位置，在腔镜视野下进行相关操作。对神经剥离子实施非锐性分离。利用超声刀，进行手术切割和止血工作。先行病灶切除，如术中快速病理切片示甲状腺癌，则继行患侧腺叶切除及对侧部分/次全切除以及中央区淋巴清扫术。

对照组患者游离皮瓣，范围为甲状腺软骨与胸骨切迹。纵向对颈部白线切开，助手使用拉钩，把颈部前方肌肉向两边拉，露出甲状腺。对于观察组患者，助对照组作长低位领式切口，直视，实施常规手术法进行处理，病灶切除后处理同观察组。

1.3 观察指标

对两组患者的肿瘤大小，中央区清扫手术时长，术中出血量，术后引流情况淋巴结清除数目和术后并发症发生率与住院时长进行比较，对侧切除时间范围不计入统计范围。

1.4 统计方法

该实验使用SPSS 20.0专业统计学软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，并采用t检验，计数资料采用百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经对比后发现，两组患者的肿瘤大小，住院时长等情况差异无统计学意义（P＞0.05）。从手术后不良情况发生率上来讲，对照组共计7例（2例喉返神经麻痹，3例短暂性缺钙，2例饮水呛咳），观察组3例（1例切口感染，1例喉返神经麻痹，1例短暂性缺钙），组间数据差异无统计学意义（P＞0.05）。

从两组患者术后引流与术中出血量方面来讲，观察组明显较好，组间数据差异有统计学意义（P＜0.05）。手术时间腔镜下的时间要略长于普通手术，组间数据差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者相关情况比较（±s）

表1 两组患者相关情况比较（±s）

注:和观察组相比，*P＜0.05。

小组类别 肿瘤大小（mm）住院时长（d）手术时间（min）术后引流（ml）观察组（n=160）对照组（n=51）t P 1.2±0.3 1.5±0.2 6.332 ＞0.05 2.5±0.3 2.9±0.5 7.521 ＞0.05 （26.12±6.35）*16.43±4.85 17.226 ＜0.05 （115.62±16.35）*142.36±19.25 15.263 ＜0.05

对照组患者不良反应发生率为13.73%，观察组不良反应发生率为1.88%，组间数据差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

分化型甲状腺癌虽为低度恶性，但其颈部淋巴结转移率仍高达50%～80%，中央组（Ⅵ区）淋巴结是最常受累的区域，即使是cN0的患者仍有39.6%的中央组淋巴结转移率，目前对于cN0的分化型甲状腺癌清扫中央组淋巴结是常规术式［2］。Ⅵ区淋巴结清扫范围:外侧到颈总动脉内侧缘，常规暴露患侧喉返神经，清扫喉返神经旁淋巴结及脂肪组织，同时清扫环甲膜旁的淋巴结及脂肪组织；内侧到气管对侧缘；下方需切除部分胸腺上极，清除其后方的气管前淋巴结及脂肪组织，标本整块切下［3］。对于腔镜下中央区淋巴结清扫的方法和注意事项，我们在既往的报道中曾经指出过［4］。

对于行甲状腺手术者，在为患者选择切口时，除了要综合考虑可操作因素外，也要顾及患者美观需要。选择高切口虽说可以全面满足暴露手术视野需要，但对患者的美观可能影响较大。如果切口水平太低，虽说满足了患者美观愿望，但无形中增加了手术难度，甚至会影响到整体手术效果，进而提升了并发症发生率。为了在最大程度上降低手术切口长度，同时满足患者美观愿望，在上世纪末，Miccoli第一次对患者进行了颈部前小切口甲状腺切除术，并将这种手术命名为Miccoli术式。这种手术的创建具有里程碑式意义［5］。但值得说明的是，因为该术式的操作空间创建是利用人力牵拉所形成的，其稳定性不强，对于医生操作来讲，无疑是一个障碍。经多年实践，国内专家对Miccoli术进行了改良，使用悬吊装置创建了稳定性较强的操作空间，在为患者进行手术时，并不需要建立二氧化碳气腹，进而避免了高碳血酸症和酸中毒的发生率，全面提升Miccoli术式可操作性，和既往腔镜手术相比，Miccoli术并不会受到锁骨遮盖。医生可根据患者手术实际情况和位置，选择使用腔镜或者直视操作。因为腔镜具有一定放大效果，在实际操作中会令视野变得更为清晰［6］，进而降低了手术操作对其喉上神经，喉返神经的损害。使用神经剥离子实施钝性游离，降低创伤面，这种手术适合担任操作，相对省时省力。值得说明的是，在为患者实施止血或切割等步骤时，使用超声刀效果明显比普通电刀止血要好，患者渗血量显著减少。从术后引流量情况来看，观察组为（115.62±16.35）mL，明显比对照组的（142.36±19.25）ml要好，组间数据差异有统计学意义（P＜0.05）。应用超声刀有着操作简便，体积小的特征，可对常规手术无法实现的狭小部位实施操作，在根本上避免了常规方式的弊端，全面降低手术时长，并且因为腔镜的放大作用，使得视野更大，视物更清晰，不会增加患者损伤的概率，值得说明的是，使用这种方式处理，伤口内无需结扎，不存在线结遗留的问题。改良Miccoli术式下的中央区清扫时间较传统手术中央区清扫时间稍长，观察组（26.12±6.35）min对照组（16.43± 4.85）min（P＜0.05），但是可以换来更加好的美容效果，笔者认为是值得的。国内已经有学者开始在研究腔镜辅助下改良颈淋巴结清扫术［3］结果证实，该手术方式，在进行分化型甲状腺癌中央区淋巴结清扫方面疗效显著，对照组不良反应发生率为15.62%，实验组为2.51%，组间数据存在较大差异，从手术时长和术后引流方面来讲，对照组平均为15.24 min，对照组为25.61 min（P＜0.05）。从术后引流方面来讲，对照组平均值在153.64 ml，观察组平均值为116.34 ml，相比之下，实验组显著较好，和该实验结果相似。在住院时长和手术时长方面与该实验研究结果差异不大。笔者中心最近做了十余例完全腔镜下的改良颈淋巴结清扫术，手术安全有效。

综上所述，改良Miccoli术式在分化型甲状腺癌中央区淋巴结清除术效果良好，安全性高，美容效果好，值得推广使用，并且实用价值还可以继续深入研究。

［1］范林军，姜军.腔镜手术治疗甲状腺癌的应用现状与争议［J］.中国实用外科杂志，2011，31（5）：404-406.

［2］陈光，吕智，王培松，等.改良Miccoli术式微创甲状腺癌根治术302例［J］.中华腔镜外科杂志:电子版，2013，6（3）：57-60.

［3］薛帅，王培松，刘嘉，等.腔镜辅助下改良颈淋巴结清扫术在甲状腺乳头状癌中应用的安全性［J］.中华腔镜外科杂志:电子版，2013，6（4）：18-21.

［4］许鸣超.改良Miccoli术治疗甲状腺占位性病变的学习曲线［D］.天津:天津医科大学，2013.

［5］陈洁清.改良Miccoli与开放手术治疗甲状腺疾病疗效Meta分析［D］.天津:天津医科大学，2014.

［6］张伟军，樊友本，郭顺利，等.腔镜辅助与中转开放在甲状腺微小乳头状癌手术疗效的对比研究［J］.中国内镜杂志，2014，20（4）：367-371.

［7］王雷，周玉峰，郝玉香，等.改良Miccoli微创甲状腺手术的应用进展［J］.牡丹江医学院学报，2015，36（5）：89-91.

Study on Modified Miccoli Technique in Central Zone Lymph Node Dissection in Differentiated Thyroid Carcinoma

MIU Zhi-ming，SHEN Xiang，GU Da-li，YANG Dan，GENG Feng，LU Wei
Department of Thyroid Surgery，The First People's Hospital of Zhangjiagang City，Zhangjiagang，Jiangsu Province，215600 China

R73

A

1674-0742（2016）04（b）-0017-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.11.017

缪志明（1983.10-），男，江苏张家港人，硕士，主治医师，研究方向:甲状腺、乳腺疾病的基础与临床。

2016-01-15）