老年卒中患者认知功能障碍对运动功能恢复的影响

李亚娟　江钟立



老年卒中患者认知功能障碍对运动功能恢复的影响

李亚娟江钟立

认知,是指人在对客观事物的认识过程中对感觉输入信息的获取、编码、操作、提取和使用的过程,是输入和输出之间发生的内部心理过程,包括知觉、注意、记忆及思维等[1-2]。卒中后患者不但存在肢体运动功能障碍,而且一部分病人可伴有不同程度的认知功能障碍[3]。在各种认知功能障碍中,注意障碍的发生率高达60.61%,且注意障碍常与记忆障碍同时存在[4-5]。有研究结果显示，注意和记忆状态好者其运动功能恢复好[6-7],本研究旨在探讨认知功能障碍对脑卒中患者肢体运动功能恢复的影响。

1　对象及方法

1.1研究对象随机抽取本院2012年1月至2014年12月康复医学科收治的脑卒中患者362例,均符合第四届全国脑血管病会议通过的诊断标准。入选标准:(1)首次发病,经CT或MRI证实为单发病灶;(2)首次接受康复治疗;(3)年龄<75岁[8];(4)脑出血或脑梗死;(5)发病到康复治疗的时间间隔(onset-admission interval,OAI)≤6月;(6)所有患者均接受常规康复训练;(7)无明显语言障碍,理解能力正常。排除标准:(1)合并有多发性硬化、癫痫、脊髓损伤等其他神经肌肉疾病;(2)病例资料不完整或无效;(3)缺乏足够的交流能力;(4)病例资料显示入院及出院Fugl-Meyer运动功能分级的评定者不是同一人。

1.2分组方法采用简易精神状态检查量表评分为分组标准,该量表由20个问题共30项组成,最高30分,评定内容包括时间定向、地点定向、瞬时记忆、注意力和计算能力、短期记忆、物品命名、语言复述、阅读理解、语言理解、语言表达能力、描图方面的能力[9]。文化程度为文盲者量表分≤17分，小学程度者量表分≤20分，中学程度者量表分≤22分，大学程度者量表分≤23分者为认知功能障碍[10]。其中对于认知功能的评定主要为量表中的第3、4、5分项目,总分11分[10]。根据李春波等[11]及Brent等[12]对研究结果第3、4、5项正常的基线分数总和为9分,以此作为分组的标准,中学及以上程度者<9分为试验组,≥9分为对照组,小学文化程度者<7分为试验组,≥7分为对照组。符合以上标准患者共182例,其中男128例,女54例,年龄50～75岁,其中脑梗死92例,脑出血90例。右侧偏瘫患者84例,左侧偏瘫患者98例。文化程度:大学30例,中学106例,小学46例。其中试验组106例,对照组76例,平均受教育年限试验组为(7.44±2.56)年,对照组为(8.04±3.06)年。2组一般情况比较除出血类型差异有统计学意义外,其余差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.3研究方法采用Fugl-Meyer运动功能量表全面系统地评价卒中患者的功能、训练效果及预后[13]。量表包括上肢33项检查项目,共66分;下肢17项检查项目,共34分,总分100分。在入院1周内及出院前3 d通过该量表评定患者的运动功能,通过对试验组与对照组入院及出院时Fugl-Meyer上肢运动功能、Fugl-Meyer下肢运动功能及Fugl-Meyer肢体运动功能总分值作差比较,分别得到

FMS增加、FMX增加、FMZ增加分值。采用Mann-Whitney Test非参数检验方法进行差异性比较。

1.4统计学分析采用SPSS 19.0软件进行统计学处理,设定显著性水平为P<0.05。非正态分布数据采用中位数及四分位数间距来表示,记为M(Q),采用Mann-Whitney Test非参数检验方法进行相关的统计分析。

2　结果

本研究结果显示: (1) 试验组FMS增加的平均秩次为35.06,对照组为58.97,2组FMS增加差异有统计学意义(P<0.05);(2) 2组FMX增加差异无统计学意义;(3) 试验组FMZ增加的平均秩次为36.02,对照组为57.62,2组FMZ增加差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1　试验组与对照组基本资料比较

表2　2组Fugl-Meyer运动功能量表评分比较[M(Q),分]

3　讨论

注意代表了基本的思维水平,记忆、交流、解决问题和其他较高水平的认知和知觉功能性活动都需要注意的参与。注意障碍是指当进行一项工作时,注意持续时间短暂,容易分散,是脑损伤常见的后遗症[14-15]。卒中患者常突出表现在注意的质量下降, 选择性、集中性减退, 排除无关刺激,关注、追踪既定目标的能力下降[5]。记忆障碍主要表现为遗忘,指部分或完全地失去回忆和再认的能力[16]。二者作为常见的认知功能障碍,影响脑卒中患者的康复疗效,是其功能恢复较差的强预测因子[4,17]。

本研究结果显示,认知功能障碍对脑卒中患者肢体运动功能的改善有影响。2组病人肢体运动功能总体上的恢复差异有统计学意义(P<0.05),对照组肢体运动功能的恢复优于试验组,说明认知功能障碍影响脑卒中患者肢体运动功能的恢复。虽然影响脑卒中患者肢体运动功能恢复的因素有很多,如入院时的运动功能、认知功能、年龄、病程的长短等[18],但是本文研究更进一步细化了认知功能对脑卒中康复预后的决定性影响。这类患者由于记忆力减退,注意力不集中,在训练中难以长时间维持一定的动作姿势,对学习新的东西并且记住感到非常困难[14,16]。肢体运动功能再学习亦如此,以前建立的运动模式随着病变消失了,新的运动模式的建立要经过很长时间反复训练,反复学习才能掌握和巩固,所以较对照组相比,他们的康复效率低,肢体运动功能的恢复慢。

2组患者下肢肢体运动功能的恢复差异不明显,说明与下肢肢体运动功能恢复相比,上肢肢体运动功能的恢复更容易受到认知功能的影响。这与Cirstea等[19]认为的对偏瘫患者认知功能的干预程度影响脑卒中患者上肢肢体运动功能恢复这一观点相似。上肢肢体运动功能康复以作业活动为主要康复训练方法,需要更多认知功能的参与,有效利用运动的关键信息及调整运动行为以提高效率。与下肢粗大运动相比,侧重于精细作业活动的上肢运动与注意的目标指向性有关,更需要高级脑功能的参与,如需要患者集中注意力,在不受环境影响的前提下完成作业活动。但是这并不意味着在康复训练中只需关注认知功能对脑卒中患者上肢肢体运动功能的影响,而忽略其对下肢肢体运动功能恢复的作用。不论是上肢还是下肢的康复训练,患者对训练内容的注意程度及记住一个训练项目所花费的时间都将对肢体功能的恢复程度产生影响。

综上所述,认知功能障碍影响脑卒中患者肢体运动功能的改善,而其对上肢肢体运动功能恢复的影响更明显。所以,对于脑卒中患者来说,有必要评定其认知功能,并且对于存在认知功能障碍的患者,在康复训练时应该选择更适合的治疗方法,减少其对康复训练效果的影响,例如每次训练前,在给予口令、建议、提供信息或改变活动时,应确信病人有注意,如果可能,要求复述已说过的话;治疗的时间和任务难度随着病人认知的改善逐渐增加等[14]。此外,治疗师本身应该提高对认知功能障碍的认识及重视程度,在康复训练内容中适当结合认知功能训练,如应用特殊的记忆方法强化练习或将记忆练习与日常活动相结合[20],以便更大程度地提高康复训练效果,促进患者肢体运动功能的恢复。无论是上肢还是下肢的肢体运动功能康复训练,都应该充分考虑认知功能的影响,并将其融入到训练计划中,以促进患者早日康复。

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210029江苏省南京市，南京医科大学

江钟立，Email：jiangzh3721@163.com

R 749.1[文献标识码]B

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.08.025

2015-07-30)