Blatchford评分系统对老年人非静脉曲张性上消化道出血的临床意义

曹鸿霞　章礼久



Blatchford评分系统对老年人非静脉曲张性上消化道出血的临床意义

曹鸿霞章礼久

目的探讨Blatchford评分系统对老年人非静脉曲张性上消化道出血(NUGIB)再出血、输血、平均住院日、介入和内镜干预措施及死亡的预测价值。方法收集2014年10月至2015年9月我院消化内科住院的NUGIB患者192例,采用Blatchford评分对所有入选者进行评分及危险程度分级,将其中86例老年患者和106例非老年患者进行比较,运用受试者特征(ROC)曲线来评估Blatchford评分对NUGIB患者再出血、输血、死亡等的预测价值。结果老年组患者再出血率为13.95%(12/86)，高于非老年组的2.83%(3/106),差异有统计学意义(P<0.05)。预测老年组和非老年组输血率分别为39.53%(34/86)和11.3%(12/106),差异有统计学意义(P<0.05)。以Blatchford评分=6分为临界点,预测老年组和非老年组再出血的灵敏度分别为91.7%和100%,特异度分别为78.4%和71.8%。老年组和非老年组输血灵敏度分别为97.1%和100%,特异度分别为69.2%和65.1%。Blatchford评分对老年组输血、再出血有较好预测价值,老年组和非老年组再出血曲线下面积(AUC)分别为0.676和0.673,2组输血AUC分别为0.738和0.737,老年组死亡AUC为0.813。结论Blatchford评分系统对老年组NUGIB患者输血及死亡有较高的预测价值,对2组患者再出血无预测价值。可将6分作为截点判断低危组和高危组人群。

Blatchford评分系统; 非静脉曲张性上消化道出血; 危险性评估

上消化道出血是消化内科及急诊科常见急危重病之一,在老年患者中具有起病快,病情变化快,容易再次出血,多种疾病于一身,死亡率高等特点,及时早期评估病情对临床具有重大意义。2011年亚太共识意见采用Rockall和Blatchford评分量表对非静脉曲张性上消化道出血(NUGIB)患者进行病情危险程度、干预措施和预后情况的评估[1]。本文旨在研究Blatchford评分评估老年NUGIB患者病情和预后的临床意义。

1　对象与方法

1.1一般资料我科2014年10月至2015年9月收住院的NUGIB患者192例,临床表现以黑便和(或)呕血为主。按年龄分为2组,年龄≥60岁为老年组,共86例,其中男56例,女30例,年龄60～93岁,平均(69.83±7.92)岁;年龄<60岁为非老年组,共106例,其中男90例,女16例,年龄16～59岁,平均(39.74±12.84)岁。患者入院后均进行质子泵抑制剂(PPI)抑酸、止血和补液治疗。采用Blatchford评分[2]标准对2组NUGIB患者进行危险度评分,采用受试者工作特征(ROC)曲线评估Blatchford评分对2组NUGIB患者再出血、需要输血、平均住院日、介入及内镜干预和死亡的预测价值。

1.2危险度分级及相关定义和标准

1.2.1危险度分级:收集所有入选者临床资料和实验室数据,采用Blatchford评分对所有入选者进行危险程度评分,细则见表1。有再出血、需要内镜或介入干预、需要输血和死亡其中任何1种情况者分为高危组,否则为低危组。Blatchford评分以6分为分界点进行分组:>6分为高危组,≤6分为低危组。

表1　Blatchford 评分细则

1.2.2相关定义:(1)再出血指住院期间第1次出血停止后再次出现活动性出血。(2)死亡指在医院内死亡,不包括自动出院和出院后死亡。(3)治愈和好转标准:治愈指内镜下出血停止和临床出血停止,包括患者生命体征平稳、病情平稳、无活动性出血、大便常规+隐血(OB)阴性,达到出院标准。好转指住院经过积极治疗,临床出血停止,生命体征平稳,未行内镜检查或大便未转黄,自动出院。

1.2.3再出血标准:临床上出现以下情况之一,均考虑活动性出血:(1)不停呕血,黑便量增加,黑便越来越稀,颜色变红,或伴有肠鸣音活跃;(2)经积极采取抑酸、止血、补液等措施,生命体征仍不平稳;(3)积极补液情况下,尿量充足情况下,血尿素氮持续升高;(4)红细胞计数、血红蛋白继续下降,网织红细胞计数继续升高;(5)胃管中引流出新鲜血液[3]。

1.3统计学分析应用SPSS 21.0统计软件,分别算出Blatchford评分对2组再出血、输血、死亡的ROC曲线下面积(AUC),AUC≥0.60认为评分系统预测准确性较高,2组间的比较采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组患者临床资料比较老年组NUGIB原因:消化性溃疡尤其以胃溃疡和复合溃疡居多,约占全部出血原因的62.79%(54例),恶性肿瘤引起出血约占13.95%(12例);非老年组NUGIB原因常以十二指肠溃疡、胃溃疡多见,约占全部出血原因的84.9%(90例),恶性肿瘤引起出血约占2.83%(30例)。合并其他疾病者在老年组中占58.14%(50/86),非老年组中约为21.7%(23/106),差异有统计学意义(P<0.05)。老年组的平均住院日为(8.84±5.29) d,非老年组为(6.05±2.53) d,2组比较,差异无统计学意义。

2.22组患者再出血、输血、介入和内镜干预处理和死亡情况比较老年组患者再出血率为13.95%(12/86)，高于非老年组的2.83%(3/106),差异有统计学意义(P<0.05)。老年组和非老年组输血率分别为39.53%(34/86)和11.3%(12/106),差异有统计学意义(P<0.05)。非老年组患者无死亡及干预处理患者,老年组死亡率为3.49%(3/86),内镜及介入处理率为2.32%(2/86)。以Blatchford评分6分为截点,预测老年组和非老年组再出血灵敏度分别为91.7%和100%,特异度分别为78.4%和71.8%。老年组和非老年组输血灵敏度分别为97.1%和100%,特异度分别为69.2%和65.1%。

2.3Blatchford评分预测再出血、输血、内镜或介入处理及死亡情况比较老年组患者Blatchford评分>6分者输血率较≤6分者明显增多,以Blatchford评分6分为截点再分为高危组和低危组。在需要输血方面,老年组中低危组和高危组间比较,差异有统计学意义(P<0.05);非老年组中低危组和高危组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。再出血方面,老年组和非老年组中低危组和高危组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。非老年组中低危组和高危组均无需要干预和死亡病例;老年组中低危组无需要干预和死亡病例,高危组需要采取干预措施2例,死亡3例。见表2。

表22组患者Blatchford评分与再出血,输血,干预和死亡情况(n)

组别n再出血输血干预死亡老年组 低危171100 高危691133*23非老年组 低危290000 高危77323*00

注：与低危组比较,*P<0.05

2.4Blatchford评分对2组患者再出血、输血、干预和死亡评估价值采用Blatchford评分,对老年组及非老年组均能较好预测输血;对再出血、内镜或介入干预和死亡预判价值不高。见表3。

表3　Blatchford评分在2组患者中预测价值评估

3　讨论

Blatchford 评分是英国学者通过对1748例上消化道出血患者临床资料,进行统计分析并设计得出,该评分系统优点在于简单方便,易于操作,仅需要生命体征、临床表现、既往史和实验室数据,无需内镜检查结果。2011年亚太共识意见:用Blatchford和Rockall评分量表评估病情危险程度,两者均可预测需要进行内镜处理患者,但Blatchford评分在预测需要内镜处理患者方面优于Rockall评分,具有明确临界点[1]。Blatchford评分是否更适用于老年NUGIB患者评估,相关数据不多。

本研究显示，老年组再出血、输血、死亡和需要采用干预措施者明显高于非老年组。Blatchford评分越高,老年组患者中再出血、输血、干预和死亡病例数明显增多。老年患者常合并基础疾病较多,尤其是合并心脑血管疾病、糖尿病、肺部疾病等,本文老年组中2例死于失血性休克,另外1例死于肺部感染等共患疾病。老年组患者治疗耐受性差,病情变化快,死亡率高,该人群对胃镜检查相对谨慎,而老年组患者NUGIB发病率和病死率高,是目前临床工作的重点和难点。了解老年患者NUGIB高危因素,及时干预是降低老年NUGIB患者病死率的关键。本组NUGIB患者再出血率为7.8%,与许勤等[3]报道的5.6%相近,有一部分出血原因是愈合期溃疡,且内镜下出血高危征象少,内镜下干预病例较少,可能与早期内镜检查率低,内镜检查前使用PPI降低病灶危险程度有关。本文结果显示,以Blatchford评分6分为临界点预测2组患者再出血、输血灵敏度和特异度较高。邵颖等[4]将581例NUGIB患者分为2组,老年组270例,非老年组311例,采用Blatchford评分所有患者进行病情评估及危险度分级,结果显示Blatchford评分对2组患者输血和死亡有较好的预测价值,对非老年组患者再出血有重要的临床意义,但对老年组患者再出血无预判价值,对老年组进行内镜或介入处理有较好的预判价值。Bryant 等[5]研究了888例上消化道出血住院患者,708例行胃镜检查,286例患者接受内镜下处理,29例手术处理,Blatchford评分在再出血、输血和内镜处理方面预判价值优于Rockall评分。相关研究还显示,Blatchford评分在预判内镜处理优于手术处理,对老年NUGIB患者是否需要手术干预,还需进一步研究。Blatchford评分对恶性肿瘤引起上消化道出血的再出血无意义,对肿瘤需要干预有一定预测价值,具有较高的敏感性[6]。本研究结果示Blatchford评分对2组输血有一定预测价值,但是对需要采用干预措施和再出血均无预测价值。这可能与样本量较少,未纳入门诊及其他科室NUGIB住院患者等因素有关,存在一定局限性,有待今后进一步扩大样本量和深入研究。

综上所述,Blatchford评分对老年组NUGIB患者能够较好地预测输血和死亡,早期识别危重患者,及时进行输血和内镜或介入干预,降低死亡率,改善患者预后。

[1]侯晓华. 亚太地区非静脉曲张性上消化道出血专家共识意见解读(二):风险评估、复苏与内镜前处理[J].中华消化杂志,2012,32(1):12-13.

[2]Blatchford O,Murray WR,Blatchford M.A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage[J]. Lancet,2000,356(9328):1318-1321.

[3]许勤,胡乃中,刘衡,等,急性非静脉曲张上消化道出血风险评估的临床研究[J].中华消化杂志,2010,30(11):828-831.

[4]邵颖,魏晟,谭漫红,等.Blatchford 危险评分系统对老年人急性非静脉曲张上消化道出血的评估价值[J].中华老年医学杂志,2015,34(1):62-66.

[5]Bryant RV, Kuo P, Williamson K, et al. Performance of the Glasgow-Blatchford score in predicting clinical outcomes and intervention in hospitalized patients with upper GI bleeding[J]. Gastrointest Endosc, 2013,78(4):576-583.

[6]Ahn S,Lim KS, Lee YS, et al. Blatchford score is a useful tool for predicting the need for intervention in cancer patients with upper gastrointestinal bleeding[J]. Gastroenterol Hepatol, 2013,28(8):1288-1294.

Prognostic value of Blatchford score systems in elderly patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding

CAOHong-xia,ZHANGLi-jiu.

DepartmentofGastroenterology,theSecondHospitalAffilliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China

ObjectiveTo explore the application of Blatchford score systems for assessing the risk of rebleeding, blood transfusion,average length of stay and death in elderly patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding (NUGIB).MethodsEighty-six elderly patients and 106 non-elderly patients with NUGIB enrolled from October 2014 to September 2015 were graded by Blatchford scoring systems. receiver operating characteristic(ROC) curve of Blatchford score was used to evaluate blood transfusion, rebleeding,intervention and death. ResultsThe rebleeding rate(13.95% vs 2.83%) and blood transfusion rate (39.53% vs 21.7%) was higher in eldery patients than that in non-elderly patients(P<0.05). The sensitivity of Blatchford score system with score 6 as the cut-off point for assessing of rebleeding rate was 91.7% or 100%, and the specificity was 78.4% or 71.8% in elderly or non-elderly patients with NUGIB, respectively. The sensitivity of Blatchford risk scoring system with score 6 as the cut-off point for assessing of blood transfusion rate was 97.1% or 100%, and the specificity was 69.2% or 65.1%in elderyly or non-elderly patients with NUGIB, respectively. The AUC of Blatchford score for the assessment of rebleeding was 0.676 or 0.673 respectively and the AUC for blood transfusion was 0.738 or 0.737 in elderyly or non-elderly patients with NUGIB respectively. The AUC of Blatchford score for assessment of the death in elderly patients was 0.813. ConclusionsBlatchford score system has good prognostic value on blood transfusion and death in elderly patients with NUGIB,but has no value for prediction of rebleeding in the two groups.Score 6 can be regarded as the cut-off point to judge the low or high risk of rebleeding in elderly patients with NUGIB.

Blatchford score systems, non-variceal upper gastrointestinal bleeding; risk assessment

230601安徽省合肥市，安徽医科大学第二附属医院消化内科

R 573.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.08.009

2016-01-17)