老年尿失禁患者回归社区和家庭后的康复护理现状

2016-09-01瞿强徐燕余波

实用老年医学 2016年8期

瞿强　徐燕　余波

瞿强徐燕余波

余波　博士

老年尿失禁(urinary incontinence,UI)指老年人生理功能老化、各种疾病导致的UI总称,可分为压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、反射性UI、急迫性UI及充盈性UI等。UI是干扰老年人自我感觉、全身健康和总体生活质量的一个普遍问题,其患病率随着年龄升高有增长的趋势,据我国一项较大样本量的社区老年人UI流行病学调查显示,UI的患病率为21. 7%,男性的患病率为16.8%,女性的患病率为23.6%～50%[1-2],也有数据表明>65岁的老年妇女中UI患病率可高达60%～80%[3-5],其中尤以SUI更为常见。老年UI患者可能有诸如脑卒中、糖尿病及盆腔、泌尿系统等各类原发疾病[2,6-8],经医疗机构治疗原发病出院后,若患者尿液的不自主溢出仍得不到控制,会对其社区活动和家庭卫生护理造成持续不良影响,而社区与家庭是老年人获得社会支持的最重要组成部分,虽然老年UI患者回归社区、家庭后并无相关UI的治疗风险,但UI症状本身仍是家庭照顾者崩溃的主要原因之一[9-10]。为有利于老年UI患者更好地回归社会与家庭,加强其社区管理,因人制宜,进行个性化的家庭康复与护理,可改善患者自卑、焦虑等负性情绪,增加患者及其照护者参与治疗的积极性及康复的信心,有效提高生活、生存质量。现就老年UI患者回归社区、家庭后的社区管理方案、家庭简易康复及护理手段等现状综述如下。

1　老年UI患者的社区管理方案

由于我国三级医疗网络相对不太均衡、完善,老年UI患者在病房、社区与家庭层面上的连续、长期管理意义重大,若能以社区为中心,推行相应UI的宣教、综合管理,加强上级医院-社区-家庭的康复联动,可一定程度弥补区域康复服务力量、网络覆盖的不足,提高患者的认知、加强患者的依从性及改善患者的疗效。

已有多项研究表明，UI患者回归社区后,常常不能主动求医[1,11-13]。患者对UI的存在认识不足,有强烈的疾病羞耻感,对UI知识来源受限。社区健康教育与健康促进工作体系应有意识地针对UI特点、我国传统文化观对疾病的影响采取积极的宣教措施,减少患者的顾虑,增强社区群体的理解与包容,促进患者勇于正视疾病,以更好地改善负性情绪,防治其可能的并发症。

针对UI,尤其是常见的SUI而言,盆底肌锻炼已取得较高级别循证依据,且该方法有很好的操作性[13-15],可作为社区卫生保健机构防治UI的首选方法,但有统计显示,在我国老年女性UI患者中盆底肌锻炼的知晓率只有8.0%,而经常行盆底肌锻炼者仅占2.7%[16],社区SUI患者对持续锻炼的必要性理解不足,不少患者仍然存在错误的观念,认为UI缓解后即可停止锻炼,导致病情反复发作,也有患者认为SUI不宜进行高强度体育锻炼[17]。既往研究表明盆底肌锻炼一般8周以后开始起效,如果不坚持锻炼,每周肌张力会下降5%～10%,而即使每周进行l～2次的加强锻炼,也可维持一定的肌肉张力[16-18]。这些在社区宣教过程中均有必要向患者详细说明,加强知晓率,以利于其在今后锻炼过程中碰到短期效果不明显时,能有较好的心理准备应对并坚持相应的锻炼。另外,社区宣教应该强调指导患者正确认识盆底肌群及其正确的锻炼形式、适宜的锻炼频率,并可结合膀胱训练、提肛逆腹式呼吸、肌肉训练等教育手册、社区讲座、寓教于乐的健身操等方式进行,有条件者还可以“健康学校”、“健康小组”等形式以小区为单位集中锻炼、并配备记录训练卡,以定量、定性评估并促进锻炼的有效进行[17,19-21]。

肥胖是老年UI症状发生、发展较为重要的影响因素[6,10],过度增加的体质量可向下挤压盆底组织,使盆底肌肉和神经受到应力和牵拉的作用而变弱,由此引起阴部神经控制的外尿道括约肌功能减退,造成尿液不自主溢出。UI患者的减重(减肥)宣教应作为社区宣教的重点之一,纳入社区常见慢性病的健康宣教管理整体方案中进行。

2　老年UI患者的家庭康复与护理

良好的家庭环境、家庭支持是提高老年UI患者生活质量的前提和基础。

空巢UI患者若无良好的支持,其主观幸福感、健康状况均会受到一定程度的影响[22],也有研究表明老年女性UI患者的家庭支持水平对其生活满意度、健康与功能状态、自我概念有显著影响[4],我们应重视老年女性UI患者家庭支持对其生活质量的影响,加强患者家庭成员的健康教育,提高家庭支持水平,从而改善患者的生活质量。同时,也可利用家居简易的康复与护理手段、器具等,达到“简”、“便”、“效”、“廉”地改善老年UI患者症状及生活质量的目的。

2.1家庭简易康复手段老年UI患者有条件者应积极进行盆底肌锻炼,可保持深而缓慢的呼吸,吸气时收缩肛门,再收缩尿道,产生盆底肌上提的感觉并维持5～10 s,然后呼气时彻底放松肌肉相同时间,或快速、有力的收缩盆底肌肉2 s并快速放松肌肉,每天在站立、仰卧位、坐位或双膝并拢体位下锻炼数次,每次持续15～30 min。患者坐在马桶上排尿的中途可有意识地收缩盆底肌,最好能使排尿中断,可反复多次进行。锻炼过程中可配合相应呼吸训练(腹式呼吸为主,避免过度屏气呼吸)、膀胱收缩训练等[5,23-25]。

女性UI患者居家治疗的简易康复设备可采用各类便携式神经和肌肉刺激仪(如英国Patterson Medical Ltd公司的NEEN PERICALM治疗仪),其配套使用的阴道探头为框架式探头,通过框架形成的空隙提升阴道组织的吸附力,消除探头在阴道内的净下向力,使电极部分最大限度与阴部神经分支接触,方便受试者在家采取不同的姿态甚至走动时进行治疗。一般将仪器频率锁定为30～35 Hz,脉宽200～210 μs,每次25 min。患者还可根据自身情况每天进行3次自主盆底生物反馈训练,每次10 min,方法是在阴道电极的顶端处插入盆底收缩指示杆,当盆底收缩时杆头朝下表明收缩动作正确[26]。

2.2家庭简易护理措施

2.2.1家庭护理常规:家庭护理应重视UI患者阴部周围及骶尾部皮肤的护理。患者因尿液的刺激和潮湿的状态，加上代谢产物的侵蚀及皮肤间的相互摩擦易出现阴部、骶尾部皮炎和压力性溃疡等,注意保持患者会阴部的皮肤干燥清洁、及时更换尿垫等排尿辅具。患者应保证至少2 h翻身1次,避免压疮和尿湿疹的出现[24,27]。

患者因UI症状,常过分减少饮水,反而造成其他泌尿系症状的加重。家庭护理应以饮水适量控制为重要内容,患者及家属均应了解水分刺激排尿反射的必要性,解除思想顾虑,以在合理改善UI症状的基础上,减少常见并发症的发生。患者每日饮水以2000 ml左右为宜,避免短时间大量饮水,夜间适度限制。患者及家属可根据患者的饮水和排尿规律制订适合患者的排尿时间表,指导患者避免很急时才上厕所,排尿时应集中注意力,先放松膀胱抑制尿意后再缓慢排尿,且尽量排空膀胱中的尿液以帮助患者建立起良好的条件反射和排尿规律。患者可尝试忍尿直到排尿时间才排尿。忍尿方法：可让患者站立不动,收缩骨盆底肌肉,直至紧迫感消失才放松,或者分散患者注意力和消除焦虑,产生平静的生理学上的安静,以在30 s内可做到忍尿。分散注意力方法包括各类娱乐活动或数1～100数字,或将注意力尽量转移令人开心的活动中[25,28-29]。

2.2.2护理器具的应用:长期卧床的UI患者一直是家庭护理的隐忧,既往采用留置导尿对操作者消毒、日常使用有一定的要求,常会增加感染的发生,而接尿器接尿则常出现固定不牢靠容易滑脱。目前采取失禁护垫及纸尿裤,是较为普遍、安全的方法,使用纸尿裤可以有效地解决UI问题,而且不会造成尿道及膀胱的损害,也不影响膀胱生理活动。若家庭经济条件许可,可利用此法并结合定时如厕排尿,来重建病人的排尿功能[25]。

也有多项研究证明了改良保鲜膜袋在男性UI患者中的应用效果[30-32]。用保鲜膜袋接尿的方法,可成功解决家庭护理UI患者不少实际困难,减少护理并发症的发生,且方法极为经济、方便实用。患者出院后的护理家属较容易胜任,减轻了患者家属繁重的洗换,提高了UI老人生活的舒适度。其操作注意事项包括:保鲜膜袋选材有合适的长度,不能太硬,以利于固定,一般采用30 cm左右长的塑料食品保鲜膜袋及软的卷纸即可。保鲜膜袋的固定可用交叉缠绕法,取代了夹子固定法,因后者很容易夹到皮肤,发现不及时会引起皮肤坏死,且夹子本身的重量会影响固定的牢靠度。软的卷纸缠绕阴茎根部,以起到保护阴茎皮肤的作用,防止局部湿疹的发生。并观察局部皮肤情保持局部清洁、干燥,及时更换保鲜袋,每次更换完后用湿巾或湿毛巾擦洗会阴部及周边皮肤,擦干后扑上爽身粉,保持干燥和减少皮肤之间的摩擦,约20～30 min再上保鲜袋,可有效地减少湿疹的发生率。每日温水清洗会阴2次。

2.3中医简易适宜技术传统中医适宜技术是根据耳穴及经验效穴等的指压、按摩来达到患者自我保健效果。如将王不留行子(或磁珠及其他粒状物)用胶布贴压于耳廓上,选取对应的肾、膀胱、尿道投射区域及缘中穴等,每日进行按压刺激),出现酸胀痛等“得气感”后,用拇指、食指指腹在穴位上进行按压,每次贴压5 min左右,可1 d多次进行,一定程度上能够改善UI程度[33]。还可选取关元、气海、中极、归来、三阴交、肾俞等穴位进行指压按摩,以局部穴位酸胀为度,但需注意的是按摩治疗前要让患者先排尿放松身体[3,24,27]。

3　小结与思考

老年UI患者回归社区、回归家庭后康复护理逐渐得到重视,具有较好的社会意义与探讨价值,有关社区管理、健康宣教及家庭康复护理等多方面研究均取得了一定进展。但整体而言,目前研究中经验性总结较多,随机对照双盲及安慰对照研究稍为欠缺,样本量也有所不足,中、远期疗效的评价尚显不够。后续探讨中可进行更好的临床设计,以加强循证依据,更进一步改善患者UI症状及相应并发症。

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