改良版Bass刷牙法的冲吸式口腔护理在经口气管插管患者中的应用效果

徐　娟

(江苏省江阴市人民医院，江苏 江阴 214400)



护理研究

改良版Bass刷牙法的冲吸式口腔护理在经口气管插管患者中的应用效果

徐娟

(江苏省江阴市人民医院，江苏 江阴 214400)

目的对比普通棉球擦洗法与基于改良版Bass刷牙法的冲洗式口腔护理法在ICU经口气管插管患者口腔护理中的效果。方法随机将ICU经口气管插管的60例患者分为实验组和对照组各30例，分别根据Beck口腔评分使用冲吸式口腔护理牙刷及棉球擦洗法进行口腔护理。观察2组Beck口腔评分、牙菌斑指数、牙软垢指数、口咽部细菌定植、操作时间和呛咳次数等，比较2种方法的口腔护理效果。结果实验组患者在第3天的Beck口腔评分、牙软垢指数、口咽部细菌定植培养以及减少护士操作时间方面均显著优于对照组(P均<0.05)，但是在牙菌斑去除及呼吸机相关肺炎预防方面差异无统计学意义(P均>0.05)。结论短期内，基于改良版Bass刷牙法的冲吸式口腔护理在经口气管插管患者中可以改善口腔情况，减少牙软垢，减少口咽部细菌定植，并且节省了护士进行口腔护理的时间。

口腔护理；经口气管插管；Bass刷牙法

对气管插管患者实施口腔护理是人工气道管理技术中的重要内容，经鼻气管插管的患者应尽快改为经口气管插管，对气管插管的患者贯彻执行综合的口腔护理程序不仅可以减少气管插管对口咽、气道及面颊的损伤，还可以改善口腔卫生情况，保持口腔的清洁，甚至可以预防呼吸机相关性肺炎。美国危重症护理学会(AACN)于2010年推出的气管插管患者口腔护理指南中将“1 d至少用小儿或成人的软毛牙刷刷牙2次”这一证据的推荐级别定为Ⅳ级；Beck口腔评分系统(BOAS)中同样强调了使用牙刷在口腔功能严重紊乱患者中的必要性；刷牙对牙菌斑的清除效果得到了肯定，但是对刷牙频次的推荐不一致且均未见在刷牙具体方法上提出明确建议[1]。Bass刷牙法在国际上备受推崇，有研究显示改良版Bass刷牙法对牙菌斑的清除效果明显优于普通刷牙法[2]。本研究比较了普通棉球擦洗法与基于改良版Bass刷牙法的冲洗式口腔护理法在ICU经口气管插管患者口腔护理中的效果，旨在为最佳临床口腔护理实践提供参考。

1　临床资料

1.1一般资料选择2015年6—11月在我院ICU住院且符合纳入排除标准的患者，告知患者(神志清)及家属研究目的和内容，并签署知情同意书。纳入标准[3]：①年龄大于18岁；②入住ICU病房且使用气管内导管和呼吸机超过24 h；③使用了鼻胃管，能够保持半坐卧位；④BOAS评分6～10分。排除标准[3]：①口腔黏膜有破损、有口腔脓肿。②在入住ICU病房前24 h之内或之前有肺部感染的患者。③入院前已插管大于48 h或近期有气管插管史，恶性肿瘤晚期及疾病临终状态，预计机械通气时间小于48 h。④无牙齿或有口腔面部疾患，合并免疫功能低下及使用免疫抑制剂者。⑤由颅脑损伤或上消化道出血导致的呕血患者。将符合纳入标准的患者随机分为2组：实验组30例，男18例，女12例；年龄35～58(54.7±4.3)岁。对照组30例，男19例，女11例；年龄50～60(56.4±4.2)岁。2组性别、年龄、病情等一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法由2名干预者分别在规定的时间内对2组患者进行干预(每日分别在8：00—10：00和16：00—18：00口护1次，每隔4 h湿润口唇，口腔)。资料收集者在干预人员到达前或干预人员离开后在口腔科医生指导下进行研究指标的评价。操作计时由干预者记录开始操作和结束操作的时间。实验组采用广州维力医疗器械股份有限公司生产的(成人型)冲吸式口护吸痰管，江苏知原药业有限公司生产的0.12%复方氯己定含漱液。对照组采用血管钳夹持普通医用棉球(使用0.12%复方氯己定含漱液湿润)进行口腔擦洗。

1.2.1实验组基于改良版Bass刷牙法的冲洗式口腔护理：①所有患者保持床头抬高角度≥30°(无床头抬高禁忌证)，头偏向一侧。此外，护理人员通过检查气管内导管套管压力并将压力保持在25～35 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)来对气道进行管理。②每日对患者进行2次口腔护理。每次口腔护理的时间至少为5 min，使用0.12%复方氯己定含漱液和冲洗式口护牙刷。牙刷放于牙龈沟内，与牙齿长轴成45°角，刷毛向咬牙为一组，注意重叠放置，以短距离(约2 mm)颤动牙刷3～5次，然后做水平运动；每个部位刷10次；拂刷唇舌(腭)面，注意动作要轻柔；所有这些都应该是无压力操作。

1.2.2对照组执行常规护理程序:①每天由护理人员通过检查气囊压力，保持在25～35 mmHg来对气道进行管理。②护士根据自己的经验，使用棉球和0.12%复方氯己定含漱液对患者口腔进行清洁。

1.3评价指标①口腔整体情况：采用改良版Beck口腔评分，从口唇、牙龈和口腔黏膜、舌头、牙齿以及唾液方面了解ICU插管患者口腔整体情况，见表1。②牙菌斑：采用Quigley-Hein菌斑指数的Turesky改良法。将含有2%碱性品红菌斑染色剂的棉球在每两个相邻牙之间挤压，使菌斑显示剂扩散至牙面，再以清水冲吸清后观察。以国际标准O’Leary菌斑记录卡记录菌斑量，“0”表示牙面无染色剂着色，“1”表示牙颈部龈缘处有散在的点状染色，“2”表示牙颈部染色宽度不超过1 mm，“3”表示牙颈部染色覆盖宽度超过1 mm，但在牙面1/3以下，“4”表示牙面染色剂着色在1/3与2/3之间，“5”表示牙面染色剂着色在2/3以上。所有牙面菌斑计分总和除以受检牙面总数为该患者牙菌斑分值。菌斑百分率为有牙菌斑牙面数除以受检牙面总数；与基线比较，菌斑百分率≤20%属于基本控制；菌斑百分率≤10%为良好控制。③软垢指数：软垢指数的标准较为客观，易于重复。应用此指数时只检查6个牙面：16，11，26，31的唇颊面，36，46的舌面，所有牙面软垢记分总和除以受检查牙面即为该患者的软垢指数分值：0=无软垢或着色，1=软垢覆盖牙面不超过牙面颈1/3，或牙面上存在外源性着色,2=软垢覆盖牙面1/3以上，但不超过牙面2/3，3=软垢覆盖牙面2/3以上；0～0.6为好，0.7～1.8为一般，1.9～3.0为差。④口咽部细菌定置：检查者于基线、第3天首次口腔护理前行口咽部标本采样后送检。⑤呼吸机相关肺炎诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会制定的“医院获得性肺炎”诊断和治疗指南进行判定，即机械通气大于48 h，期间出现以下内容至少2项即可判定：体温升高至38 ℃以上；气管内吸出脓性分泌物且细菌培养阳性；外周血白细胞计数高于10.0×109L-1；X射线胸片可见新的渗出性病灶；在机械通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降，且p(O2)、Fi(O2)下降>30%。本实验于第3天留取痰培养、采集血标本，并行床边X射线检查。操作时间、患者呛咳的次数。

表1　Beck口腔评分表

1.4统计学方法采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析。用均数±标准差表示计量资料，采用独立样本t检验；用率表示计数资料，采用2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1BOAS评分比较2组基线及干预前2 d口腔评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，第3天2组评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组BOAS评分比较,分)

2.22组菌斑指数和菌斑控制情况比较2组菌斑指数在基线及干预的3 d中差异均无统计学意义(P均>0.05)，且第3天的菌斑控制情况同基线相比亦无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3　2组菌斑指数及菌斑百分率比较

2.32组软垢指数比较第3天2组软垢指数比较差异有统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4　2组基线及第3天软垢指数比较　　　例

2.42组口咽部细菌培养结果比较第3天2组口咽部细菌培养阳性人数比较差异有统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5　2组基线及第3天口咽部细菌培养结果比较　例

2.52组呼吸机相关肺炎发生率比较实验组呼吸机相关肺炎发生率为0，对照组为3.33%(1/20)，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。均低于我国呼吸机相关型肺炎发病率4.7%～55.8%。

2.62组操作时间及患者呛咳次数比较实验组操作时间(15.45±2.11)min，对照组(19.98±2.13)min，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)；实验组平均每次口腔护理呛咳次数为2.53次，对照组为2.86次，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3　讨　　论

ICU病房中气管插管的患者不能经口进食，更不能进行自行刷牙、漱口等口腔清洁活动，由于严重病情导致机体抵抗力下降，昏迷患者口腔吞咽功能障碍导致血液、痰液、唾液易积聚在口腔中，经口气管插管后，口腔处于开放状态，唾液量和唾液中的IgA的改变，使口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，引起大量的细菌在口腔内繁殖[4-5]，因此有效地口腔护理对插管患者非常重要。

牙菌斑是慢性炎症性牙周病的主要致病因子，牙菌斑的存在一方面可能使口腔内定植菌群在种类、数量及结构上发生变化，出现偏离正常生理组合的生态学现象;另一方面又为外来致病菌入侵、定植与繁衍提供便利，进而发生口腔内的菌群失调，成为呼吸道疾病发生的生态学病因[6]。临床上常用的口腔评估工具OAG(Oral Assessment Guideline)中已将牙菌斑作为其中一项指标纳入评价，但较为粗糙，用于评价短期刷牙对牙菌斑的清除效果时不敏感；而BECK评分中则未纳入该指标[7]。本研究将牙菌斑指数及软垢指数引入评价标准，精确判断口腔清洁程度。

目前护士提供各种口腔护理旨在提高患者的口腔清洁度，但不集中于牙菌斑的去除[8]。虽然有建议把重点放在通过刷牙和氯己定口腔护理工作减少牙菌斑堆积[9]，但多数护理人员仍多采用能有效刺激黏膜组织却不能去除牙菌斑的传统棉球擦洗法。传统棉球擦洗法费时费力，护士需要长时间弯腰操作，对腰部有较大损伤，并且也会给患者带来潜在危险，如止血钳未包裹严密导致患者口腔黏膜的损伤，未把棉球拧干会导致患者误吸呛咳，棉球的体积和摩擦力都比较小，口腔擦拭不彻底会引发细菌滋生，护士长时间用手夹持止血钳，会手部酸胀导致棉球掉入口腔，遇到烦躁患者会咬住棉球导致棉絮残留口中。由于以上传统口腔护理操作中存在的种种问题导致护士不能细致完成口腔护理工作而草草了事，使口腔护理的质量降低[10]。

刷牙通常被认为是去除机械通气患者牙菌斑的最佳方法，并且当同时使用氯己定时可以有效地帮助预防呼吸机相关肺炎[11]。改良版的Bass刷牙法对于牙齿的摩擦力优于普通刷牙法及棉球擦拭，能够有效清除牙齿缝隙中的软垢[12]，合并使用冲吸式牙刷时，将氯己定漱口水不断冲洗牙面及口腔黏膜使细菌在黏膜 、口咽部及插管壁上的吸附能力明显下降[13]，还能减少口腔异味，也避免了棉球或棉絮残留患者口中的发生。但本研究结果显示实验组和对照组菌斑清除效果无统计学差异，分析其原因可能是干预时间过短，依据Beck评估表制定口腔护理频次，3 d的口腔护理对牙菌斑的清除未达到有效频率；而口腔护理只是呼吸机相关肺炎的影响因素之一，单一地口腔护理不如集束化预防效果明显，因而本研究中呼吸机相关肺炎发生率未有统计学差异。

综上，基于改良版Bass刷牙法的冲吸式口腔护理可以有效减少经口气管插管患者的牙菌斑、软垢及各种污物，改善口腔卫生情况，保持口腔的清洁，减少口腔异味，预防呼吸机相关性肺炎。对于护士而言，使用该法进行口腔护理，节省了棉球准备时间，操作也更加省力高效；对科室而言，节约了血管钳、镊子高温消毒的费用。但该法也有不足之处，若操作不当，漱口水流量过大易导致患者呛咳，故需要对操作者进行培训后方可实施，增加了一定的工作量。另外，由于研究对象通常在插管3 d后行气管切开，故观察时间较短，牙菌斑清除效果未出现统计学意义。改良版Bass刷牙法的冲吸式口腔护理是否能在临床推广使用，仍需在以后的工作中进一步验证。

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1008-8849(2016)24-2724-04

2016-02-15