护理干预对结核性胸膜炎患者胸腔引流效果及治疗依从性的影响

2016-08-30谭雪琴

现代中西医结合杂志 2016年24期

关键词：胸膜炎结核性胸腔

谭雪琴，董　勇

(1.湖北省宜昌市第三人民医院，湖北宜昌 443000；2.三峡大学人民医院，湖北宜昌 443000)

护理干预对结核性胸膜炎患者胸腔引流效果及治疗依从性的影响

谭雪琴1，董勇2

(1.湖北省宜昌市第三人民医院，湖北宜昌 443000；2.三峡大学人民医院，湖北宜昌 443000)

目的探讨针对性护理模式对结核性胸膜炎患者进行中心静脉导管胸腔引流治疗的临床疗效以及对治疗依从性的影响。方法将进行常规治疗联合中心静脉导管胸腔引流治疗的结核性胸膜炎患者70例随机分为2组，对照组给予常规护理，观察组给予针对性护理。观察2组一次置管成功率、胸水消失时间、住院时间、患者满意度评分、结核病知识达标率及治疗依从性。结果观察组一次置管成功率明显高于对照组(P<0.05)，胸水消失时间、住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)，患者满意度评分、结核病知识达标率均明显高于对照组(P均<0.05)，治疗依从性明显优于对照组(P<0.05)；2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论针对性护理干预能够有效提高结核性胸膜炎患者胸腔引流治疗的临床效果，提高患者满意度以及抗结核治疗的依从性。

护理干预；结核性胸膜炎；中心静脉导管胸腔引流；抗结核依从性

结核病是慢性传染性疾病，发病率在我国保持不断上升的状态，而肺结核患者中多重耐药类型的比例超过了6.8%，且患者能够按照医嘱完成规律药物治疗的比例不足60%[1]。肺外结核在结核疾病总数中所占的比例不断升高，其中结核性胸膜炎是肺外结核中的一种，也是胸膜炎中最为常见的一种[2]。结核性胸膜炎的主要临床表现为胸腔积液，而胸腔积液的量过大则可压迫肺脏，限制胸腹间隔膜的活动功能，引发肺活量减少，严重者还可能导致胸膜厚度增加，临床表现为咳嗽、发热、呼吸困难以及胸痛等。在常规抗结核治疗的基础上积极引流能够快速彻底消除胸腔积液，可缓解胸膜损伤以及炎性症状[3]。但结核病治疗周期长，患者依从性差。本研究观察了针对性护理干预对中心静脉导管胸腔引流治疗结核性胸膜炎患者的临床疗效以及对治疗依从性的影响，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选取宜昌市第三人民医院2014年3月—2015年6月收治的结核性胸膜炎患者70例，均符合中华医学会结核病学分会在2001年制定的《肺结核诊断和治疗指南》中的相关临床诊断标准[4]，经胸部CT检查确定单侧或者双侧存在中等量以及以上胸腔积液，经实验室检查确定胸水以及血液结核抗体为阳性，结核菌素试验结果阳性。排除合并心、肝、肾等重要脏器存在严重功能性障碍者，妊娠期以及哺乳期妇女，存在沟通障碍者，已经为干性结核性胸膜炎以及发生胸膜粘连增厚者。以随机数字表法将患者分为2组：观察组35例，男21例，女14例；年龄19～58(27.86±6.48)岁；病程5～17(11.95±3.69)d。对照组35例，男19例，女16例；年龄18～56(28.04±6.56)岁；病程4～18(11.88±3.71)d。2组性别、年龄以及病程等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，适合临床对照研究。

1.2治疗方法2组均在入院后进行规范化抗结核治疗，化疗选择2SCEHRZ/4HR方案，根据患者具体情况确定是否需要糖皮质激素以及保肝药物治疗。同时均选择中心静脉留置导管引流治疗，以B型超声进行定位，常规皮肤消毒后，以5 mL浓度为2%的利多卡因进行局部浸润麻醉并穿刺，在胸壁垂直方向沿肋骨上缘缓慢穿刺进入，在出现落空的感觉后，将穿刺针抽回能够发现胸腔积液引流而出，将穿刺针固定之后送入导丝10～12 cm，留置中心静脉导管并将导丝退出，以3M透明敷贴将导管及其蝶翼部分固定好，接通引流袋。在每次引流完成之后冲洗引流管，将引流袋撤除，并以肝素帽替换，以2 mL生理盐水进行正压封管操作后，以无菌敷贴在胸壁上固定。

1.3护理方法对照组在入院后建立健康指导与管理档案，内容包括患者个人资料、住院过程中的治疗以及护理方案、出院后随访情况，根据不同时间阶段记录患者的具体情况，保持每月1次的随访频率。观察组在入组后由专门护理人员对患者进行一对一的针对性护理干预，包括认知干预、用药指导、饮食干预、心理干预、引流管护理。

1.3.1认知干预通过专题健康教育讲座的方式为患者及家属提供结核病的基础知识教育，包括疾病传播方式、主要临床表现、检查方法、药物治疗方案、治疗周期、药物不良反应、饮食保健等。根据患者的具体状况选择健康教育的方式，包括个体咨询、集体宣教、专栏教育、多媒体教育、患者实例展示等[5]。根据患者入院、诊断、治疗、转归的整体过程，以循序渐进为原则分阶段完成，同时发放结核病的防治知识宣传手册，提高患者对疾病的认知程度，让患者清晰了解到自身的病情以及治疗过程，对疾病的危害以及配合治疗护理的重要作用有正确的认知，纠正病情稍有缓解就随便减少药物剂量或者停止用药的错误认知，能够增强规范用药的过程，增强患者治疗与护理的依从性。

1.3.2用药指导干预抗结核治疗的药物治疗原则为“早期、联用、适量、规律、全程”，在疾病治疗早期通常需要2个月，之后再根据患者的具体情况持续巩固治疗4～7个月[6]。护理人员要帮助患者确定治疗药物的名称、剂量、给药方式、不良反应、不规范用药的危害性等问题。所有患者需要根据自身的药物治疗方案进行治疗，并遵循正确的服药时间以及用药剂量，不可以自主减少药物剂量或者停止药物治疗。使患者明白药物治疗后可能出现的各种情况以及后果，包括肝功能损害、药物变态反应、口唇发麻、胃肠消化道不适症状、贫血、眼花、耳鸣等，而使用利福平治疗的患者眼泪以及大小便的颜色可能为橘红色[7]。患者出院后护理人员定时通过电子邮件、电话、短信、微信等方式对患者实际药物应用情况进行随访，督促并指导患者进行规范化治疗，在药物治疗过程中嘱患者每个月进行肝肾功能检查以及胸部X射线检查。

1.3.3心理干预在入院之后评估患者的心理状态，以患者自身或者与家属的沟通为途径掌握患者的心理状况，推断患者的潜在心理问题，确定患者担心、痛苦以及顾虑等不良情绪的原因，确定影响患者治疗与护理依从性的因素。根据患者的具体状况，以多次沟通、个体谈话、耐心讲解等具有针对性的心理疏导以及安慰，帮助患者建立面对疾病的正确态度，逐步解决已经存在或者潜在的心理问题，缓解患者的心理压力，建立战胜疾病的自信心，保持稳定的心理情绪，积极主动配合医生的治疗与护士的护理。

1.3.4饮食干预在患者入院后，护理人员对患者的身体、饮食情况以及辅助检查结果进行统计，评估患者的营养状况，寻找患者的饮食营养问题，为患者制定针对性的个体化营养方案，同时为患者进行营养知识教育，叮嘱患者尽量侧重高蛋白以及高热量的饮食结构，多食用猪瘦肉、羊肉、牛肉、鱼、鸡蛋、鸭蛋等食物，同时在基础饮食方案的基础上加餐2次[8]。而经济条件较差的患者，可以通过2种以上营养价值较高的食物以适当的比例搭配应用。

1.3.5引流护理干预在引流术前为患者讲解留置胸腔引流管的目标、治疗效果以及可能发生的不良反应等具体治疗情况。为患者建立引流治疗方案的正确观点，使患者从内心开始接受引流治疗，之后指导患者获得置管引流配合治疗的方法，包括体位的正确选择、置管前饮食不能过饱也不能过饿，尽量避免剧烈咳嗽以及大声讲话、如果置管中出现不舒服的情况可以通过举手的方式示意[9]。在引流置管前为患者清洁穿刺位置以及周围的皮肤，指导患者学会使用腹式呼吸。如果患者在术前恐惧或者焦虑情况过于严重，则可以选择术前安定镇痛治疗或者指定一位患者家属在术中陪护。在完成患者的引流治疗指导之后，护理人员需要准备完整齐备的手术麻醉药品以及手术器械等。在中心静脉导管引流置管中对患者的心率、血压以及体温等生命体征密切观察，观察患者进针后的具体反应，如果发生神志不清、面色苍白以及冷汗等情况，需要使患者改成平卧位，给予氧气辅助呼吸，以浓度为0.1%的肾上腺素皮下注射，测量生命体征并采集积极救治措施。在置管完成后完成规范的固定操作，明确标记置管的具体深度，对置管的具体位置以及穿刺点具体情况密切观察，每2天或每3天消毒1次，对无菌敷贴进行更换。叮嘱患者尽量选择半卧位或者平卧位，同时经常改变体位，变换体位时速度要缓慢，每天更换引流袋，完成无菌护理操作，确保引流管通畅，尽量做到“勤观察、勤检查、勤挤捏”的要求。注意观察引流液体的色泽以及流量，每次引流的流量不能超过1 000 mL，保持间歇性引流，如果引流液体的流量以及颜色出现异常或者引流不够通畅，需要向医生及时报告[10]。在撤管后以浓度为0.5%的碘伏溶液对穿刺点进行消毒，预防感染发生。密切观察患者生命体征，叮嘱患者如果出现不适状况，要及时告知医护人员。

1.4观察指标以及疗效评价标准统计2组一次置管成功率、胸水消失时间、住院时间以及不良反应发生情况，同时以自制结核病知识调查表以及护理满意度调查表对患者进行问卷调查。结核病知识调查表满分100分，以90分以上为达标。满意度调查表分为若干项目由患者自主评价满意度，满分100分，分值越高越满意。在治疗完成后以Morisky服药依从性量表(Morisky Medication Adherence Scale，MMAS，8-item version)对患者的治疗依从性进行评价，量表共包括8个相关问题，每个问题为1～8分，8分为依从性高，6～7分为中等依从性，低于6分为依从性低。

2　结　　果

2.1临床疗效比较观察组一次置管成功33例，一次置管成功率为94.29%；对照组一次置管成功25例，一次置管成功率为71.43%；观察组一次置管成功率明显高于对照组(2=1.365，P<0.05)。观察组置管引流后胸水消失时间、住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)，护理满意度评分明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组胸水消失时间、住院时间以及护理满意度评分比较±s)

2.2健康知识达标以及治疗依从性比较观察组健康知识达标率明显高于对照组(P<0.05)，治疗依从性高的比例明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　2组治疗后健康知识达标以及依从性分布比较　例(%)

2.3不良反应观察组在置管后发生疼痛2例，引流管阻塞1例，不良反应发生率为8.57%；对照组置管后发生疼痛2例，引流管脱落1例，引流管阻塞1例，胸膜粘连1例，不良反应发生率为14.29%；2组不良反应发生率比较差异均无统计学意义(2=-1.121，P>0.05)。

3　讨　　论

在近些年来，随着社会节奏不断加快而人口流动性不断增强，结核病的发病率一直保持着上升的趋势，而结核性胸膜炎的发病率也不断上升，在结核病中的比例越来越高。在临床治疗中如果要实现结核性胸膜炎彻底治愈的目标，需要在常规抗结核治疗的同时积极完成胸腔引流治疗。胸腔引流能够有效缓解患者的临床症状，包括咳嗽、发热、呼吸困难以及胸痛，而同时通过引流减少胸腔积液还可以有效解除肺、心以及血管系统的压迫，避免胸膜厚度增加与纤维蛋白的沉积，减少肺功能的进一步损害。相比穿刺积液抽取，中心静脉导管胸腔引流的方式穿刺次数较少，操作也更加简单，患者耐受程度较高，引流效果较好，也不易导致感染等不良反应的发生[11]。

在当前的医疗条件下，还不存在能够短期治愈结核性胸膜炎的手段，因此通过护理干预的方式促进治疗方案的实施以及结合患者的自身主观能动性，是解决临床治疗方式不多、患者治疗依从性较差、长期疗效无法保证的有效途径[12]。本研究中，针对患者疾病、治疗方式的具体特点，制定有效的护理干预方案，通过药物指导干预、心理护理干预、饮食指导干预、健康指导干预、引流护理干预等综合性方法，结合药物以及中心静脉导管胸腔引流治疗方案，有效改善了临床疗效，将一次置管成功率提高至90%以上，并且有效缩短了胸腔积液以及住院时间，减少了不良反应，为针对性护理改善患者临床治疗效果提供有效的循证依据。在治疗依从性随访评价中，依从性高的患者比例明显提高，患者满意度评分以及疾病知识达标率也明显提高，证明针对性护理对患者健康教育的作用较为明显，对患者抗结核治疗依从性有明显的提高作用。本研究证明，针对性护理干预能够有效提高结核性胸膜炎患者的中心静脉导管胸腔引流术的疗效，提高置管成功率，促进患者康复，同时能够提高患者长期治疗依从性，具有较为理想的效果。

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