从湿与郁论治中青年阳痿*

赵　凡，张春和，陈文慧△云南中医学院基础医学院，云南昆明650500；2云南省中医医院；3云南中医学院第一附属医院



从湿与郁论治中青年阳痿*

赵凡1，张春和2，3，陈文慧1△
1云南中医学院基础医学院，云南昆明650500；2云南省中医医院；3云南中医学院第一附属医院

通过1则典型病例就湿与郁如何致痿进行初步探讨，认为湿与郁可在阳痿发病中互为因果，湿久致郁，郁久生湿，可形成恶性循环，治疗时不可囿于某法某方，当谨遵中医“辨证论治”原则施治。

中青年阳痿；湿；郁；湿郁互结；医案

阳痿即勃起功能障碍（erectiledys function，ED），又称“阴痿”“筋痿”“阴器不用”等，是指男性除未发育成熟或已到性欲衰退时期，性交时阴茎不能勃起，或虽勃起但勃起不坚，或勃起不能维持，以致不能完成性交全过程的一种病证［1］。阳痿的发病，历代医家多责之于“肾虚”，如张景岳提出“阳痿者……但火衰者十居七八，而火盛者仅有之尔”，临床亦多以“治肾”为常法。时代变迁，有学者在临床工作中发现ED患者人群有年轻化趋势［2］，就诊的患者亦以中青年居多［3］。此类人群在临床上肾虚之征不显，除阴茎萎软不起、或起而不坚外，通常因较大工作、生活压力，易体困倦怠，甚至睡后不解乏，平时情怀抑郁，精神不悦，多疑善虑，性欲低下，亦或伴随阴囊潮湿、有异味、射精快等症。针对上述情况，临床上从湿与郁论治中青年阳痿疗效尚可，本文依据此思路作一探讨。

1　从湿论治中青年阳痿

《说文解字》［4］云：“痿者，痹也，痹者，湿病也。”王琦［5］指出“六淫中，湿是男科疾病最常见的病因，其次为热、寒、风。”现就湿邪致痿作如下阐述：1）湿性重浊趋下，易袭阴位。《素问·太阴阳明篇》曰：“伤于湿者，下先受之。”《灵枢·百病始生》篇曰：“清湿袭虚，则病起于下”，而男性阴茎位处人体之下，自然易感受湿邪导致勃起功能障碍。2）湿为有形之邪，常兼夹为患，湿热互结可致痿。《素问·生气通天论篇》中即指出“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋长，软短为拘，长为痿。”叶天士认为此论是统论痿症而言，非特指“茎痿”，但理却相通，《临证指南医案·阳痿》则明言：“湿热为患者，宗筋必弛纵而不坚举”，况《素问·奇病论》有云“数食甘美而多肥也，肥者令人内热”，现代中青年好食辛热肥甘、醇酒厚味之品，久而脾胃受损，则内生湿热，甚或炼痰化火；当然，寒湿相合亦可致痿［5］。3）湿为阴邪，易阻遏气机、损伤阳气。而《血证论·阴阳水火血气论》云：“运血者，即是气”，血的循行关键在于气机的通畅，湿邪却可直接导致气机失畅，继而血液滞涩，最终宗筋受血不足而不振［1］。4）湿性黏滞，致病后多缠绵难愈，这也是临床上中青年阳痿病程较长的原因。

结合湿邪特性，张春和［6］认为男性生殖器官位于人体下部阴位，为足厥阴肝经循行所过，故湿邪侵袭，易留滞于肝经，而湿邪郁久又化生邪热，故肝经湿热是阳痿的重要病机之一。李海松等［7］指出随着社会的发展变迁，人类生活环境的改变，饮食结构调整，阳痿的发病规律也发生了改变，痰湿、热均成为当今阳痿发病的主要原因。禹长杰［8］认为现代阳痿发病实证多于虚证，湿、热、痰、瘀、浊、郁等都是实证的病理基础。刘庆申［9］从阳气郁滞论阳痿，指出湿、浊、痰、瘀等病理产物影响了阳气敷布。马艳妮等［10］在临床中发现阳痿病机多以湿热为主，可分为湿热蕴肺、湿蕴中焦和湿热下注。周宝宽等［11］治疗痰湿过剩型阳痿时用二陈汤合五子衍宗丸加减，治疗湿热下注型阳痿时用龙胆泻肝汤加减，治疗痰气郁结型阳痿时用自拟解郁化痰强肾汤，同时，配合心理疏导，移情易性，均在1～2月内获效。卢太坤针对湿郁热蒸［12］导致的阳痿临床多用淡渗祛湿，常用茯苓、泽泻、萆薢、车前子、薏苡仁之类，使湿渗其下，热化其中；此外还常灵活运用苍术、苦参、蛇床子、黄柏、丝瓜络等清热以燥湿，使湿热分消；为使气畅湿化也常配伍沉香、丁香、木香使气机宣通，以达湿化热解痿除之效。

2　从郁论治中青年阳痿

中青年男性是社会竞争中的主体，日常压力可致情志抑郁。而《丹溪心法·六郁》提出：“一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”，可见，朱丹溪强调诸病多可因郁而生。赵献可认为郁中又以“木郁”为先，阐发了“凡郁皆肝病”的观点。秦国政［13］亦认为“郁对人体的影响，肝首当其冲，因肝主疏泄，主司精神情志活动的调节，情志刺激最易伤肝”。至于肝郁致痿一说，《杂病源流犀烛·前阴后阴源流》指出：“有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起”，《慎斋遗书》亦倡导此观点。而肝郁之所以致痿：1）肝与男性阴器关系极为密切，《灵枢·经脉》篇记载：足厥阴肝经“循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹”，李士材云：“阴器者，宗筋之所系也，而脾胃肝肾之筋，皆结于阴器，然厥阴主筋，故诸筋统居于肝也”。可见，肝司阴器，故肝气郁结必然影响阴器之功能，正如《黄帝内经》所云：“肝气衰，筋不能用”。2）肝郁可致气机失畅，肝气无法正常下达于阴器而致痿。3）肝气疏泄失常，则血液留滞，瘀血阻于肝经，阴器亦不可用。4）肝郁气滞日久，致水津不布，湿浊留滞，久而化热，湿热浸淫肝经，即可转为肝经湿热之证，湿热随经下注则可致痿。秦国政［13］认为在病因病机上阳痿与肝郁关系非常密切，并且通过流行病学调查发现，在阳痿的诱因中，77.56%属于心理性因素，同时，阳痿患者存在着“因郁致痿”和“因痿致郁”的恶性循环关系，无论阳痿的病机如何转变，都有肝郁存在。李海松等［14］亦指出当代社会条件下的阳痿，在中医病因规律方面，房劳伤已不是其主因，情志之变为其主要发病学基础。张春和［6］在临床实践得出肝气郁结与阳痿的关系最为密切，尤其是中青年患者，大多与情志有关。徐和平［15］认为阳痿是一种心身疾病，情感之变是中青年患者主要致病因素，提倡综合个体疗法——三联疗法（药物、心理疏导、性行为集中训练）。当今阳痿患者中，需治疗的以中青年居多，常诊断为功能性ED，王勇［16］从肝郁论治此类阳痿，临床收效颇丰。温志鹏等［17］针对肝气郁结型阳痿，观察自拟疏肝振痿方与万艾可对其临床疗效的比较，疏肝振痿方组总有效率为74.99%，万艾可组总有效率为82.35%，2组治疗效果比较差异无统计学意义（P＞0.05），证实疏肝振痿方与万艾可在治疗ED方面作用相当。郑新华［18］自拟疏肝解郁汤治疗阳痿468例，所有患者经10天至1个月的治疗，性生活即成功，继续服用1周以巩固疗效，诸症皆愈。亦有学者运用疏肝解郁之经典方四逆散［19］、逍遥散［20］加减化裁后治疗阳痿，临床疗效较好。

3　湿久致郁，郁久生湿，可形成恶性循环

湿与郁均可致痿，且亦可形成“湿久致郁，郁久生湿”的恶性循环。男性生殖系统和下焦肝肾均处人体阴位，为湿易侵之地，肝受湿伤，疏泄失常，可致肝气郁结；郁久最易伤肝，肝失疏泄，全身气机失畅，水液运化随之失常，则可蕴生湿邪，更有“见肝之病，知肝传脾”，肝气郁结日久可伤脾，脾运化水液功能随之失调亦可生湿。可见，湿与郁既可分别致痿，亦可在阳痿发病中互为因果。

4　典型病例

邹某，男，32岁，已婚育。因近半年阴茎举而不坚来求诊，患者自诉平日工作繁忙且压力较大，与妻子分居两地，性欲尚可，周末偶得同房却举而不坚，且射精快，自感阴囊潮湿，精力较以前变差，余无明显不适。纳眠可，晨起口苦，小便调，大便稍稀。舌红稍胖，中后部苔腻，边有齿痕。脉象弦细稍数。既往有手淫史，否认糖尿病、高血压等病史。查体：外生殖器正常。EPSRT：卵磷脂小体（+++），白细胞（5-+）。药物组成：茯苓30g，泽泻10g，石韦10g，车前草15g，红藤10g，虎杖10g，川牛膝8g，炒黄柏10g，当归10g，玄参10g，柴胡10g，黄芩10g，炒栀子10g，白芍10g，薄荷（后下）10g，麦芽15g。7剂，1剂/d。嘱患者服药期间饮食清淡，工作之余尽量调畅情志。半月后，患者复诊称服完7剂后因工作繁忙未能来续方，期间同房2次，勃起功能确有改善，甚是欣喜。现遵原方视患者具体情况略作调整后又拟14付，随访诸恙悉愈，阳事已兴，心情亦舒。

按本案患者正值壮年，却勃起不坚，结合其症状、舌脉、前列腺液检查结果，当从湿与郁二因着手治疗。因湿、郁日久，已现化热、化火之象，处方虽仿龙胆泻肝汤义，却弃其君药龙胆未用，因患者舌体稍胖边有齿痕且大便稍稀，略显中土不足之象，故恐龙胆大苦大寒再伐脾胃。因之改以茯苓为君，此品甘淡性平，利水渗湿且可健脾。泽泻、石韦、车前草、炒黄柏、红藤、虎杖利湿清热，使湿热从水道排除，其中红藤、虎杖尚可通湿所致瘀；柴胡、白芍、薄荷疏肝解郁，且柴胡亦可引诸药至肝经；黄芩、炒栀子可泻郁火，以上诸药为臣。现肝经有热，阴血易伤，加用药苦寒燥湿，再耗其阴，故用当归、玄参滋阴养血；麦芽健脾胃又兼疏肝，以上三味为佐。川牛膝活血化瘀力较强，性善下行，引诸药直达病所，为佐使。全方抓住湿、郁两个主要矛盾，利湿健脾、疏肝解郁兼清热泻火，最终湿去则热无所附，郁解则气无不畅，病自可渐愈。

综上所述，临床上中青年阳痿患者虽以实证居多，但阳痿机理较为复杂，证候虚实不一，故不可囿于某法某方，治疗时务必做到“有是证，用是药”，谨遵中医“辨证论治”原则。

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Discussion on the Treatm ent for Young and Middle-aged Patients with Impotentia from Dam pnessand Depression

ZHAO Fan1，ZHANG Chunhe2，3，CHENWenhui1△
1 Basic Medical School of Yunnan University of TCM，Kunming 650500，China；2 Yunnan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine；3 The First Affiliated Hospital of Yunnan University of TCM

How did dampness and depression cause im potentia w as primarily discussed through one typical case，dampnessand depression could be the cause and the resultsin the incidenceof impotentia，dampness fora long time could cause depression，depression fora long time could produce the dampness，which could form a vicious cycle，therefore，the treatment should not be limited to a certainmethod and prescription，and the disease should be treated according to syndrome differentiation and treatment.

young andmiddle-aged patientswith impotentia；dampness；depression；interm ingled dampnessand depression；medicalcases

R259.9

B

1004-6852（2016）03-0070-04

2015-02-20

国家中医药管理局“十二五”重点建设学科“中西医结合基础”；云南省省级“十二五”优势重点学科中西医结合学科资助项目（编号30160800101）。

赵凡（1989—），男，在读硕士研究生。研究方向：男科疾病的中西医结合诊治。

△陈文慧（1963—），女，教授。研究方向：经方与时方治疗外感与内伤疑难病证的研究。