老年患者尿培养的病原菌分布及耐药性特点

杨勇文　李从荣



老年患者尿培养的病原菌分布及耐药性特点

杨勇文李从荣

目的探究老年患者尿路感染的病原菌分布及耐药特点,为指导临床合理使用抗菌药物提供理论依据。方法采用回顾性分析方法,将2014年6月至2015年6月武汉大学人民医院1245例老年住院患者尿培养标本,接种于血平板和麦康凯培养基,孵育后挑选可疑菌落，采用BD PhoenixTM-100全自动系统进行鉴定及药敏分析。结果在6275份中段尿标本中共检出细菌1276株,检出率为20.33%。检出革兰阴性菌769株,占60.27%,主要为大肠埃希菌(35.97%)、肺炎克雷白菌(7.45%)、铜绿假单胞菌(5.09%)。大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、庆大霉素的耐药率均≥83.2%,大肠埃希菌和肺炎克雷白菌对碳青霉烯类抗生素的敏感率为100%,但出现了其他对该类抗生素耐药的肠杆菌科细菌(包括3株阴沟肠杆菌和1株弗劳地枸橼酸杆菌)。铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率最低，为4.8%。检出革兰阳性菌327株,占25.63%,主要以粪肠球菌为主(9.72%);真菌180株,占14.11%,最常见的是白色念珠菌(6.74%)。粪肠球菌对利福平、红霉素、四环素的耐药率>83.00%;屎肠球菌对青霉素、氨苄西林、利福平、环丙沙星、红霉素的耐药率>91.00%。结论加强老年住院患者的尿路感染的病原学监测,对有效治疗泌尿系统感染和减少耐药菌株的产生有重要作用。

老年人; 尿路感染; 病原菌; 耐药性

尿路感染在老年人群中的发病率很高,没有明显的临床症状,是临床诊断和治疗的难题之一。尤其是在住院过程中,老年患者由于免疫功能低下和常年基础疾病的侵扰,更容易受到致病菌的威胁[1]。老年患者尿路感染发生率仅次于呼吸系统感染,严重者可出现肾功能不全,预后不良[2]。本文纳入武汉大学人民医院1245例诊断为尿路感染的老年住院患者的临床资料,通过分析其病原菌分布及耐药特点,为临床医生的正确诊断以及合理选择抗生素提供实验室依据,现报道如下。

1　材料与方法

1.1菌株来源病原菌分离于2014年6月至2015年6月临床确诊(包括临床症状、体征、尿常规结果等)的1245例老年(年龄≥60岁)住院患者的6275份中段尿(或穿刺尿)标本,剔除同一患者的重复菌株后标本数为1192份,其中447份标本存在多次送检的情况。多重感染患者46例。1245例患者中女744例,男501例;年龄60～99岁,平均(75.3±8.9)岁。纳入标准:(1)年龄≥60岁,(2)经病原学诊断确诊。剔除同一患者检出的重复菌株。

1.2尿路感染的病原学诊断标准依据美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)标准,对孵育后的血平板上菌落进行计数。革兰阴性菌≥105CFU/ml,革兰阳性菌≥104CFU/ml作为尿路感染标准。

1.3方法嘱咐患者清洗外阴后将晨尿留取在带盖的无菌尿杯中,2 h内立即送检。将标本接种于血平板和麦康凯平板,置于36 ℃孵箱中培养18～24 h,严格遵循《全国临床检验操作规程》(第3版)操作[3]。对孵育后的血平板上的菌落进行计数,取可疑菌落做涂片及革兰染色镜检。初步诊断为致病菌后,采用BD PhoenixTM100全自动系统及其配套板条进行鉴定和药敏,另外采用K-B法进行补充,药敏结果判定按照2012版CLSI标准。分析前、中、后全面质控。

1.4质控菌株大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、金黄色葡萄球菌ATCC 25923,质控菌株购置于卫计委临床检验中心。

1.5统计处理采用WHONET 5.6 软件对鉴定及药敏数据进行统计分析。

2　结果

2.1患者感染病原菌分布6275份标本共检出1276株细菌,革兰阴性菌769株,占60.27%,革兰阳性菌327株,占25.63%,真菌感染180株,占14.11%,病原菌分布及构成比见表1。

表1　老年住院患者泌尿系感染病原菌分布及构成比(n=1276)

2.2革兰阴性菌的耐药率大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、庆大霉素的耐药率均≥83.2%,大肠埃希菌和肺炎克雷白菌对碳青霉烯类抗生素不耐药,铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率最低,为4.8%,见表2。

表2　主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率(n,%)

续表：

抗菌药物大肠埃希菌(n=459)肺炎克雷白菌(n=95)铜绿假单胞菌(n=65)阴沟肠杆菌(n=30)奇异变形杆菌(n=26)弗地枸橼酸杆菌(n=22)亚胺培南--15(23.1)1(3.3)--美罗培南--16(24.6)2(6.7)-1(4.5)庆大霉素49(10.7)-20(30.8)---阿米卡星52(11.3)15(15.8)3(4.6)4(13.3)1(3.8)2(9.1)左旋氧氟沙星324(70.6)38(40.0)25(38.5)19(63.3)12(46.2)13(59.1)环丙沙星349(76.1)33(34.7)20(30.8)18(60.0)--复方新诺明350(76.2)54(56.8)63(96.9)17(56.7)17(65.4)15(68.2)

2.3革兰阳性菌的耐药率粪肠球菌对红霉素耐药率最高(95.2%),对利福平、四环素的耐药率大于83%,屎肠球菌对环丙沙星的耐药率最高(98.3%)。见表3。

表3　主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率(n,%)

3　讨论

老年住院患者免疫功能普遍低下、基础疾病多、长期服用抗菌药物、接受大量侵入性操作的检查和治疗、卧床时间长,是院内感染的高危人群。尿路感染是常见的临床感染性疾病之一,常见于住院老年患者[4]。在病人来源中,以老年女性患者居多,占59.8%(744/1245)。除了女性尿道解剖学原因外,还与尿道周围的局部刺激,雌激素水平下降造成IgA和酸性物质分泌减少,尿道黏膜退行性变有关[4-5]。

本研究显示,检出的感染病原菌以革兰阴性菌居多,占60.27%,与相关文献报道类似[2];革兰阳性菌以肠球菌属为主,占18.81%;值得关注的是,真菌检出率比同地区报道的高[6]。可能与老年患者在住院期间接受放射治疗、大量使用广谱抗菌药物和免疫抑制剂以及自身免疫功能低下密切相关[7]。老年患者泌尿道感染病原菌主要是大肠埃希菌、粪肠球菌、屎肠球菌、肺炎克雷白菌、铜绿假单胞菌,均为肠道正常定植菌,其检出率高可能与尿道外口和肠道接近,肠道菌群定植易位导致的内源性感染有关[8]。这也表明,老年患者尿路感染的致病菌分布规律正在发生改变。本研究还没发现对碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷白菌和大肠埃希菌,但3株阴沟肠杆菌和1株弗劳地枸橼酸杆菌检出显示耐药,其耐药机制有待进一步研究。大肠埃希菌对广谱青霉素(如:氨苄西林)、氨基糖苷类抗生素(如:庆大霉素)的耐药率均>83.0%;对三代头孢类抗菌药物头孢噻肟的耐药率为60.3%,可能与菌株产ESBLs或AmpC酶有关。肺炎克雷白菌对氨苄西林、哌拉西林耐药率均>82%。肺炎克雷白菌和大肠埃希菌的耐药情况相似,而其整体耐药率相对低,推测可能与大肠埃希菌更常见有关。铜绿假单胞菌占所有检出菌株的5.09%。其耐药情况相对缓和,但仍是所有革兰阴性菌中对碳青霉烯类抗生素耐药率(美罗培南达23.9%)最高的菌种。一直以来,喹诺酮类抗生素被推荐为治疗尿路感染的一线药物[9],随着这类药物在临床使用的增加,耐药现象更加严重。阿米卡星可稳定耐氨基糖苷类药物的灭活酶,同时联合β-内酰胺类可显示协同作用[6],铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率最低为4.8%,推测阿米卡星将成为治疗多重耐药铜绿假单胞菌引起的尿路感染的首选药物[7]。因此,对于肠杆菌科我们应选择快速准确的ESBLs和AmpC检测手段,慎重选择三代头孢菌素作为经验性用药;对于铜绿假单胞菌发现多重耐药菌株应及时调整用药方案。

在革兰阳性球菌中,粪肠球菌对红霉素耐药率最高(95.2%),其中检出6株利奈唑胺耐药的粪肠球菌,有研究表明与23s rRNA基因V区基因突变有关[10]。本研究未发现对万古霉素、替考拉宁耐药的菌株。屎肠球菌对环丙沙星的耐药率最高(98.3%),对青霉素、氨苄西林、利福平、红霉素的耐药率>91%。表皮葡萄球菌对青霉素的耐药率最高(95.3%),可能与经验性用药有关。其对红霉素和克林霉素的耐药率分别为87.4%、48.3%,其中克林霉素的一部分耐药可能是由于红霉素诱导所致[11]。因此,对利奈唑胺耐药的肠球菌,临床细菌室应该采用K-B法进行补充和确证,触酶阳性的葡萄球菌对于克林霉素耐药进行耐药预测,以减少耐药株的产生。

综上所述,老年患者尿路感染细菌耐药性日益严峻,不同种类的病原菌具有不同程度的耐药性,耐药情况复杂。临床医生应了解本院的耐药监测结果，选择合适的药物进行经验性治疗,依据临床微生物室鉴定及药敏结果及时调整用药,达到准确诊断和治疗的目的[12]。当然,在治疗过程中应有效去除尿路感染的危险因素;对于绝经女性患者,抗感染治疗的同时适量使用己烯雌酚可取得更好的临床疗效。本研究主要分析了老年住院患者尿路感染的病原菌分布及耐药特点,为尿路感染的诊治提供一定依据。

[1]Abejew AA, Denboba AA, Mekonnen AG. Prevalence and antibiotic resistance pattern of urinary tract bacterial infections in Dessie area, North-East Ethiopia[J]. BMC Res Notes,2014，7:687.

[2]任惠英,王芳,罗解萍.老年患者尿路感染的危险因素与病原学分析[J].中华医院感染学杂志,2013,23(15):3631-3633.

[3]叶应妩,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程[M].3版.南京:东南大学出版社,2006:754-883.

[4]Fabbian F, De Giorgi A, Lopez-Soto PJ, et al. Is female gender as harmful as bacteria? Analysis of hospital admissions for urinary tract infections in elderly patients[J]. J Womens Health (Larchmt),2015, 24(7):587-592.

[5]Mody L, Juthani-Mehta M. Urinary tract infections in older women: a clinical review[J].JAMA,2014,311(8):844-854.

[6]孙德明,张前进,谢志强,等. 老年患者泌尿道感染病原菌种类及耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志,2014,24(11):2637-2639.

[7]Armstrong K. Diagnosing and treating urinary tract infections in older people [J].Br J Community Nurs,2015,20(5):226,228-230.

[8]Flores Mireles AL, Walker JN, Caparon M, et al. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options[J].Nat Rev Microbiol, 2015,13(5):269-284.

[9]孔繁林,储从家,管新龙,等.某医院1999-2008年临床分离细菌种群分布与变迁[J].中国感染控制杂志,2010,9(3):196-199.

[10]Li B, Ma CL, Yu X, et al. Investigation of mechanisms and molecular epidemiology of linezolid nonsusceptible Enterococcus faecalis isolated from a teaching hospital in China[J]. J Microbiol Immunol Infect, 2015, pii: S1684-1182(15)00764-1.

[11]Argudin MA,Vanderhaeghen W,Vandendriessche S,et al. Antimicrobial resistance and population structure of Staphylococcus epidermidis recovered from animals and humans[J].Vet Microbiol,2015, 178(1/2):105-113.

[12]王一江,崔学范.老年呼吸系统感染的易患因素及临床特点[J].实用老年医学,2014,28(9):708-711.

Distribution and drug resistance of pathogenic microorganism in elderly patients with urinary tract infection

YANGYong-wen,LICong-rong.

LaboratoryMedicineCenter,People’sHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430000,China

ObjectiveTo explore the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in elderly patients with urinary tract infection, and to provide a theoretical basis for guiding rational use of antimicrobial agents.MethodsA retrospective analysis of 1245 cases of elderly inpatients from June 2014 to June 2015 in People’s Hospital of Wuhan University was conducted. Specimen urine culture was seeded in blood agar and MacConkey medium suspected colonies after incubation selection using BD PhoenixTM-100 automated systems for identification and susceptibility.ResultsThere were 1276 strains of bacteria detected in urine specimen, and the detection rate was 20.33%. There were 769 strains of Gram-negative bacteria, accounting for 60.27%, which were mainly Escherichia coli (35.97%), Klebsiella pneumoniae (7.45%), Pseudomonas aeruginosa (5.09%). Resistance rate of Escherichia coli to ampicillin, piperacillin, gentamicin were all above 83.2%.The sensitive rate of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae to carbapenem antibiotics was 100%, but 3 strains of Enterobacter cloacae and 1 strain of Frau Citrobacter appeared antibiotic resistance to carbapenem antibiotics. Resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to amikacin was 4.8%. Gram-positive bacteria accounted for 25.63%, and fungis accounted for 14.11%, and the main strain was Enterococcus faecalis (9.72%) and Candida albicans (6.74%). Resistance rate of Enterococcus faecalis to rifampin, erythromycin, tetracycline was above 83.00%. Resistant rate of Feces enterococci to penicillin, ampicillin, rifampin, ciprofloxacin, erythromycin was above 91.00%.ConclusionsClinical microbiology room should strengthen the resistance detection of special groups, which is important for effective treatment of elderly hospitalized patients with urinary system infection and reducing the generation of drug-resistant strains.

aged; urinary tract infection; pathogenic microorganism; drug resistance

国家临床重点专科(2010305)

430000湖北省武汉市，武汉大学人民医院检验科

李从荣，Email: 1225870670@qq.com

R 378

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.07.017

2015-10-19)