标准大骨瓣开颅减压手术后早期配合呼吸机用于老年重症颅脑损伤的临床价值

付伟　毕东祥　杜文彬　郝魁元



标准大骨瓣开颅减压手术后早期配合呼吸机用于老年重症颅脑损伤的临床价值

付伟毕东祥杜文彬郝魁元

目的探讨标准大骨瓣开颅减压手术联合早期呼吸机治疗在老年重症颅脑损伤治疗中的应用价值。方法以110例重症颅脑损伤需接受标准大骨瓣开颅减压手术治疗的老年患者作为观察对象,采用随机数字表法将患者随机分为2组,每组55例,以术后常规应用呼吸机治疗者为对照组,以术后早期应用呼吸机治疗者为观察组。分别比较2组患者生存率、神经功能改善情况及并发症发生率。结果2组间术后1月生存率及3月生存率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后1月,观察组美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分明显低于对照组,格拉斯哥昏迷评分(GCS)显著高于对照组(P<0.05)。同时,观察组术后3月时的GQOLI-74各项评分均明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。术后3月内,对照组手术并发症发生率为12.24%,观察组手术并发症发生率为10.00%,2组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论标准大骨瓣开颅减压手术联合早期呼吸机治疗可显著提高老年重症颅脑损伤患者的临床治疗效果。

重症颅脑损伤; 标准大骨瓣开颅减压; 呼吸机治疗; 早期应用; 老年人

重度颅脑损伤属临床急危重症之一,其可因多种病因所导致,不仅可对患者的脑组织造成严重的损伤,同时也可导致多种并发症的发生,在严重降低患者生活质量的同时,也可对患者的生命安全造成严重的威胁[1-4]。虽然目前临床所应用的标准大骨瓣开颅减压手术可有效地改善患者的临床治疗效果,在一定程度上提高患者的生存率,但其对于患者术后生活质量的改善作用却并不明显[5-7]。因此，为在有效地提高患者生存率的同时,有效地改善患者的术后生活质量,我院近年来在临床工作中将标准大骨瓣开颅减压手术及早期呼吸机治疗联合应用,结果报道如下。

1　对象和方法

1.1研究对象将2013年1月至2015年3月间就诊于我院需接受标准大骨瓣开颅减压治疗的110例老年重度颅内损伤患者作为观察对象,所有入选者均符合本研究的入选及排除标准。以随机数字表法将观察对象随机分为2组,每组55例。对照组术后常规接受呼吸机治疗,观察组术后早期接受呼吸机治疗。对照组男30例,女25例;年龄60～71岁,平均(61.55±8.32)岁;致伤原因:交通肇事伤26例,坠落伤18例,钝器伤者11例。观察组男32例,女23例;年龄61～70岁,平均(62.66±9.28)岁;致伤原因:交通肇事伤27例,坠落伤18例,钝器伤10例。2组间性别、年龄及致病原因比较,差异无统计学意义(P>0.05),具可比性。入选标准:(1)存在明确的颅脑致伤原因。(2)经影像学检查存在颅内损伤者。(3)符合重度颅内损伤的诊断标准[8]。(4)由直系亲属签署知情同意书。排除标准:(1)存在严重休克者。(2)合并严重感染者。(3)存在胸腹部其他脏器损伤者。(4)具有手术禁忌证者。(5)格拉斯哥昏迷(GCS)评分>8分者。

1.2治疗方法所有患者均接受标准大骨瓣开颅减压手术治疗。手术治疗方法:患者取头高脚低位,并于全麻下接受手术治疗,手术切口选取颧弓上耳屏前1 cm,耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线再沿至前额发际下,全部暴露头骨后,于损伤部位处行10 cm×12 cm骨瓣切口,“T”字弧形切开硬脑膜,充分暴露脑部组织。将颅内坏死的脑组织进行清除,手术完成后,留置引流管进行减张缝合。对照组术后接受常规呼吸机治疗,即仅在患者发生呼吸衰竭,符合呼吸机上机指征时给予呼吸机治疗。上机指征:呼吸频率<10次/min或>28次/min;血氧饱和度持续下降,动脉血氧分压<60 mmHg。观察组术后接受早期呼吸机治疗,即于术后立即给予呼吸机治疗。2组术后均接受抗感染、降颅压、纠正电解质紊乱等对症治疗。

1.3观察方法患者入组后立即对患者的临床资料及病情进行观察并记录,同时对患者术后进行为期3月的临床观察(患者在院期间每日进行病情观察,患者出院后每周进行一次电话随访,并要求患者术后1月及术后3月时入院复诊)。分别记录2组术后1月生存率、术后3月生存率及术后3月内并发症的发生率,并进行比较。同时在术前及术后1月复诊时对患者的神经功能情况进行评价,神经功能评价分别应用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分及GCS评分量表,NIHSS评分越高为神经功能损伤程度越重。GCS评分量表包括睁眼反应、语言反应和肢体运动3方面,总分15分,以分数越低为昏迷程度越重。比较2组治疗前后NIHSS评分及GCS评分变化情况。此外于患者术后3月复诊时对患者的生活质量进行评价,评价应用GQOLI-74评分量表,包括躯体功能评分、心理功能评分、社会功能评分及生活物质评分4项,均以评分越高表示生活质量越高,比较2组术后3月时生活质量评分变化情况。

1.4统计学方法以SPSS 19.0作为统计学分析软件,以均数±标准差对计量资料进行统计描述,以百分率对计数资料进行统计描述;同时2组计量资料比较应用t检验,计数资料比较应用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组术后生存率比较对照组所有患者在治疗过程中均出现呼吸衰竭,均接受呼吸机治疗,术后1月内共有51例存活,生存率为92.73%,观察组术后1月内共有52例存活,生存率为94.55%,2组间比较,差异无统计学意义(χ2=0.153,P=0.696)。对照组术后3月内存活49例,生存率为89.09%,观察组术后3月内存活50例,生存率为90.91%,2组间比较,差异无统计学意义(χ2=0.101,P=0.751)。

2.22组治疗前后神经功能变化分析术前2组间NIHSS评分及GCS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),术后1月时,观察组NIHSS评分明显低于对照组,GCS评分显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组治疗前后神经功能变化分析±s,分)

注：与对照组比较,*P<0.05;与术前比较,△P<0.05

2.32组术后生活质量评分变化分析观察组术后3月时的躯体功能评分、心理功能评分、社会功能评分及生活物质评分均明显高于对照组,差异有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2　2组术后3月生活质量评分变化分析±s,分)

注：与对照组比较,*P<0.05

2.42组术后并发症发生率比较术后3月内,对照组手术并发症发生率为12.24%,观察组发生率为10.00%,2组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　2组术后3月并发症发生率比较(n,%)

注：与对照组比较,*P<0.05

3　讨论

3.1老年重症颅脑损伤手术治疗现状重度颅脑损伤属临床急危重症疾病之一,其发病后常可合并有广泛的脑挫裂伤及颅内血肿等多种并发症[1]。颅内压上升为颅脑损伤最为主要的表现之一,升高的颅内压对于颅内组织可造成严重的损伤,对患者的生命安全可造成严重的威胁[2]。但是，因老年患者骨质疏松情况较重,其在发生颅脑外伤后,脑损伤程度往往较重,如不及时治疗患者预后往往较差。手术治疗可迅速降低患者升高的颅内压,故临床已将手术治疗作为治疗本病最为主要的方法。而近年来随着医学技术的发展,临床已经出现了包括常规骨瓣开颅术及标准大骨瓣开颅手术等多种手术治疗方法,其中常规骨瓣开颅术,因骨窗范围较小,故对于颅内压降低效果有限,而标准大骨瓣开颅减压术骨窗范围较大,故有着较为理想的降压治疗效果。

3.2标准大骨瓣开颅手术在老年重症颅脑损伤治疗中的应用情况老年患者因身体状态较差,常无法耐受多次手术治疗,导致患者的临床治疗受到一定的限制。标准大骨瓣开颅减压手术为欧美国家最为常用的开颅手术方式,其骨窗面积较大,可更为充分地暴露脑组织,因此血肿的清除率更高,在一定程度上避免了二次手术的进行[5]。同时扩大的骨窗面积,可为脑组织提供更大的代偿空间,故改善脑灌注的效果也更为明显,因此可在有效促进脑组织修复的同时,降低颅内水肿等多种并发症的发生。本研究结果显示,2组间术后1月及3月生存率比较,差异均无统计学意义。可见,虽然术后接受了不同的呼吸机治疗方案,患者的生存率并未受到显著的影响,其与目前临床研究所得结果相一致[9-11]。

3.3呼吸机治疗在老年重症颅脑损伤治疗中的应用价值呼吸机治疗属常用的辅助呼吸治疗方法之一,目前在多种疾病的救治过程中均有着较为理想的应用效果[12-13]。而老年重症颅脑损伤患者,常因神经功能损伤而对呼吸功能造成严重的影响,因此呼吸机治疗在重症脑损伤的治疗过程中同样有着极为重要的作用。本研究结果显示:术前2组间NIHSS评分及GCS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),术后1月时,观察组NIHSS评分明显低于对照组,GCS评分显著高于对照组(P<0.05)。而观察组术后3月时的GQOLI-74各项评分均明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。可见在术后早期应用了呼吸机治疗后,不仅患者术后的神经功能得到显著的改善,同时术后生活质量也显著提高。结果与胡亚玲等[14]所进行的临床研究所得结果相一致。此外,本研究对患者术后3月内的手术并发症发生率进行分析,结果显示,2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述,在老年重症颅脑损伤患者的临床治疗过程中,标准大骨瓣开颅减压手术联合早期呼吸机治疗虽然无法提高患者的术后生存率,但是却可在不增加术后并发症发生率的同时有效地改善患者神经功能及生存质量。

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Value of standard big bone flap craniotomy decompression surgery combined with early mechanical ventilation in elderly patients with severe craniocerebral injury

FUWei,BIDong-xiang,DUWen-bin,HAOKui-yuan.

DepartmentofNeurosurgery,BeijingFengtaiYou’anmenHospital,Beijing100069,China

ObjectiveTo analyze the effect of standard big bone flap craniotomy decompression surgery combined with early mechanical ventilation for clinical severe craniocerebral injury in the elderly.Methods110 cases of severe craniocerebral injury undergoing standard big bone flap craniotomy decompression surgery were selected as research subjects. According to random number table method, the research subjects were randomly divided into two groups with 55 cases in each group. Patients in control group were treated with regular mechanical ventilation, while patients in observation group were treated with standard big bone flap craniotomy decompression surgery combined with early mechanical ventilation respectively. Survival rate, improvement of nerve function and complications were compared between the two groups.ResultsThere was no statistically significant difference in 1-month survival rate and 3-month survival rate between the two groups(P>0.05). NIHSS score of observation group was obviously lower than that of the control group, and GCS score was significantly higher than that of control group 1 month after operation (P<0.05). The GQOLI-74 score in observation group was significantly higher than that of control group 3 month after the surgery(P<0.05). Three months after operation, the complication rate in observation group and control group was 12.24%, 10.00% respectively, which showed no statistically significant difference (P>0.05).ConclusionsThe standard big bone flap craniotomy decompression surgery with early mechanical ventilation can significantly improve the clinical treatment effect of elderly patients with severe craniocerebral injury.

severe craniocerebral injury; standard big bone flap craniotomy decompression; ventilator therapy; early application; aged

100069北京市，北京丰台右安门医院神经外科

R 651.11

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.07.010

2016-01-20)