脑卒中高危人群颈动脉超声表现及其相关因素分析

曹秋月　金志斌　张捷　于鹏丽　吴敏



脑卒中高危人群颈动脉超声表现及其相关因素分析

曹秋月金志斌张捷于鹏丽吴敏

目的通过分析脑卒中高危人群颈动脉超声表现与脑卒中危险因素的相关性,为实施脑卒中风险监测与健康管理提供依据。方法2013年4～6月对南京市鼓楼区608例脑卒中高危人群进行颈动脉彩色多普勒超声检查,收集高危人群病史资料,对颈动脉超声表现与脑卒中危险因素进行单因素分析及多因素分析。结果脑卒中高危人群中男266例(43.75%),女342例(56.25%)。年龄、体质量指数、糖尿病、血脂异常是颈动脉内膜中层厚度(IMT)增厚的独立危险因素。年龄、高血压、房颤或心瓣膜病是斑块形成的独立危险因素。房颤或心瓣膜病、高血压是斑块不稳定的独立危险因素(P<0.05)。结论脑卒中高危人群颈动脉粥样硬化形成及斑块稳定性与多个危险因素相关。

动脉硬化; 颈动脉; 超声检查; 脑卒中

随着生活水平的提高,人们的膳食结构、生活方式发生了变化,脑卒中发病率不断增加,严重危害患者健康,增加了其家庭及社会经济负担。国外研究表明,因颈动脉粥样硬化造成的缺血性卒中占19%～35%,颈动脉粥样硬化是造成缺血性脑卒中的重要病因之一。通过分析脑卒中高危人群颈动脉内膜中层厚度 (IMT)、粥样斑块形成及斑块稳定性与脑卒中影响因素的相关性,为预防、减少脑卒中发作提供理论依据。

1　对象及方法

1.1研究对象南京市鼓楼区脑卒中高危人群,共608名。脑卒中高危人群的定义:既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史或者>40岁、脑卒中风险评估≥3分。脑卒中风险评估包括以下8项(每项1分):高血压病史(血压≥140/90 mmHg)或正在服用降压药;房颤或心瓣膜病;吸烟;血脂异常;糖尿病;很少进行体育活动,明显超重或肥胖[体质量值数(BMI)≥26];脑卒中家族史。

1.2方法记录脑卒中高危人群基本资料,包括性别、年龄、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、血脂异常、房颤或心瓣膜病及脑卒中家族史等,测量BMI、血压、血脂、血糖,并进行颈动脉超声检查。颈动脉超声测定:应用PHILIPS IU22、PHILIPS HD15彩色多普勒超声诊断仪, 线阵探头L12-5 MHz及凸阵探头C5-1 MHz。检查前嘱患者休息5～15 min,取平卧位,头偏向检查对侧,充分暴露颈部,沿胸锁乳突肌外缘纵切扫查,依次显示颈总动脉近端、中段和远端,至分叉处探测颈内动脉。记录IMT及斑块情况。

1.3评价标准BMI<18.5为偏低,18.5～23.9为正常,24～27.9为超重,BMI≥28为肥胖[1]。糖尿病、高血压、血脂异常的诊断标准分别参考:《2010中国高血压防治指南》[2]、《2010年中国2型糖尿病防治指南诊断标准》[3]、《成人血脂异常防治指南》[4],其中血脂、血压、血糖异常但服用药物后血脂、血压、血糖正常者为:有/控制良好组;服用药物后血脂、血压、血糖仍异常者为:有/控制不佳组。IMT:在距颈动脉分叉处(1～1.5 cm)测量,正常值≤0.9 mm,颈动脉分叉部位IMT为1.0～1.4 mm为增厚,≥1.5 mm为粥样斑块形成[5]。斑块的稳定性:呈等回声、强回声、规则、光滑、无溃疡为稳定性斑块,呈无-低回声、不均回声、不规则、不光滑、有溃疡为不稳定性斑块。

2　结果

2.1一般资料共纳入608例高危人群,男266例(43.75%),女342例(56.25%)。年龄40～85岁,平均(60.0±5.0)岁;有脑卒中病史者55例(9.04%),TIA病史者68例(11.18%)。IMT增厚312例(51.32%),粥样斑块形成265例(43.59%),包括稳定性斑块177例(29.11%),不稳定性斑块88例(14.47%)。见表1。

表1　608例脑卒中高危人群的颈动脉超声表现(n)

2.2脑卒中高危人群颈动脉粥样硬化的单因素分析与颈动脉IMT正常组相比,颈动脉IMT增厚组年龄大,BMI高,高血压、房颤或心瓣膜病、血脂异常、糖尿病有/控制不佳患者显著增多(P<0.05)。在斑块形成方面,与无斑块组相比,有斑块组年龄大、BMI高、高血压、血脂异常、糖尿病、房颤或心瓣膜病患者显著增多(P<0.05)。在斑块稳定性方面,不稳定斑块组吸烟、高血压、房颤或心瓣膜病患者显著增多(P<0.05)(表2)。

表2　高危人群各因变量的单因素分析P值

2.3脑卒中高危人群颈动脉粥样硬化的多因素Logistic回归分析对单因素分析中提示可能为颈动脉IMT增厚、颈动脉粥样硬化斑块形成及影响其稳定性的危险因素分别进行多因素Logistic回归分析,结果显示:(1)年龄、BMI、糖尿病、血脂异常与颈动脉IMT增厚存在独立相关性(表3)。(2)年龄、BMI、高血压、房颤或心瓣膜病与颈动脉斑块形成有独立相关性(表4)。(3)高血压、房颤或心瓣膜病为不斑块稳定斑块形成的独立危险因素(表5)。

表3　颈动脉分叉处IMT增厚危险因素的Logistic回归分析

表4　颈动脉斑块形成危险因素的Logistic回归分析

表5　颈动脉斑块稳定性危险因素的Logistic回归分析

3　讨论

脑卒中的发生与动脉粥样斑块形成,特别是斑块的稳定性密切相关[6]。动脉粥样硬化可以通过以下几个途径引起脑卒中:(1)斑块不稳定、破裂,破裂的斑块栓塞远端的血管;(2)粥样硬化斑块不断增大,直接阻塞血管;(3)斑块表面粗糙, 血小板和凝血因子被激活,导致血栓形成。颈动脉超声检查可以直接或间接反映动脉粥样硬化的程度,而IMT增加是动脉粥样硬化的早期标志。颈动脉粥样硬化的确切原因目前尚不能统一,一般认为是多种因素相互作用的结果。

3.1人口学因素随着年龄增加,血管生理性的改变及对传统因素暴露的增加,动脉内壁负荷加重从而导致内膜损伤,引起颈动脉IMT增加。本研究资料表明颈动脉IMT增厚、斑块形成检出率和病变程度均随着年龄的增加而增加,这与大多数文章研究相符合,但年龄因素对斑块的稳定性并无明显影响(P>0.05)。潘元美等[7]研究结果显示年轻人、男性更倾向于形成不稳定性斑块,女性在绝经前颈动脉粥样硬化的发病率低于同龄组男性;而绝经使中国女性患斑块倾向于不稳定性[8]。本研究男女之间颈动脉IMT增厚、斑块形成、斑块稳定性均无明显统计学差异,这可能与入组女性均为>40岁的中老年女性有关,有待进行低龄人群颈动脉超声表现的分析研究。吸烟一直被认为是血管性病变的危险因素之一,其有害物质损害内皮因子,引起血管收缩,影响血压等。Sehroeder等[9]发现颈动脉IMT与肺功能受损存在相关性,而吸烟则是其中的一个主要损伤机制。吸烟与IMT增厚及斑块形成均存在正相关,且吸烟者更易形成不稳定斑块[7]。王薇等[10]亦认为吸烟对斑块形成的影响很大,本研究结果显示有无吸烟者在IMT增厚、粥样斑块形成方面无明显统计学差异(P>0.05)。适度少量饮酒有助减慢动脉硬化,而长期酗酒影响脂代谢、糖耐量等,负作用于心血管系统。但饮酒量不易统计,研究中饮酒与IMT增厚、斑块形成、斑块稳定性均无明显相关性。不良生活习惯中,肥胖是人们越来越关注的问题,BMI值越高,IMT增厚、斑块形成越多(P<0.05),是斑块形成的独立危险因素。李晓华等[11]认为颈动脉发病率与肥胖、不良生活习惯关联性最强(RR分别为3.01和2.86)。

3.2心血管因素高血压是颈动脉粥样硬化形成的最重要危险因素之一。动脉粥样硬化是一种压力相关性疾病,血管暴露在高压下病变会持续发展,高压促动脂质成分更多地进入血管内皮,从而导致粥样斑块脂质核心的增长。本研究高血压患者较正常组IMT增厚、斑块形成较多,且更易形成不稳定性斑块,是形成颈动脉斑块、不稳定性斑块的独立危险因素。这与大多数研究相符,其中Ludwig[12]报道高血压、血脂异常是颈动脉粥样硬化最重要的独立危险因素。本研究统计结果亦显示血脂异常、糖尿病是颈动脉IMT增厚的独立危险因素(P<0.05)。糖尿病可能通过脂质代谢紊乱和血流变学改变进一步促进颈动脉斑块形成,引起广泛性的粥样硬化病变[13]。Park等[14]研究表明胰岛素抵抗常伴有高胰岛素血症,而高浓度的胰岛素长时间作用于内皮细胞,出现内皮细胞功能紊乱,抑制血小板聚集作用障碍和促凝血因子的产生,内皮细胞转向促凝/促血栓表型,激活血小板,导致凝血、纤溶异常,促进动脉血栓形成; 同时,促进平滑肌细胞DNA 合成,刺激平滑肌细胞的增殖,从而促进动脉粥样硬化的发生,认为2型糖尿病患者与动脉粥样硬化独立相关因素是胰岛素抵抗。房颤或心瓣膜病引起血流瘀滞、心房收缩力减弱引起栓子,从而诱发脑卒中。永久性房颤患者IMT和斑块Crouse积分明显高于持续性房颤和阵发性房颤患者,提示随着房颤持续时间明显延长,颈动脉硬化程度加剧[15]。本研究中房颤或心瓣膜病较正常人群IMT增厚、斑块形成较多,且更易形成不稳定性斑块,是斑块形成、不稳定性斑块的独立危险因素。此外,脑卒中家族史的高危人群更容易患脑卒中(P<0.05),但2组之间颈动脉超声表现无明显统计学差异(P>0.05)。

脑卒中高危人群的颈动脉粥样硬化和其年龄、BMI、高血压、房颤或心瓣膜病、糖尿病史等疾病具有相关性,其中高血压、房颤或心瓣膜病是影响斑块稳定性的独立危险因素。因此,脑卒中高危人群生活习惯的改善、基础疾病的控制、健康管理对预防脑卒中有重要意义,特别是颈动脉超声筛查，能及时检出颈动脉不稳定性斑块,对高危人群脑卒中发作的风险评估和预防有重要作用。

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Analysis of carotid ultrasound performances of high-risk group of stroke and related factors

CAOQiu-yue,JINZhi-bin,ZHANGJie,YUPeng-li,WUMin.

DepartmentofUltrasound,DrumTowerHospitalAffiliatedtoNanjingUniversity,Nanjing210008,China

ObjectiveTo investigate the carotid ultrasound performances of high-risk group of stroke, and to analyze the related risk factors.Methods608 high-risk cases of stroke receiving the detection of carotid ultrasound were enrolled in this study. Single factor analysis and multi-factor analysis were carried out to analyze the risk factors of carotid plaque.ResultsThe clinical data of a total of 608 people with high risk of stroke were analyzed,including 342 female (56.25%) and 266 male cases (43.75%).Age,body mass index (BMI),dyslipidemia and diabetes showed positive correlation with carotid artery IMT(P<0.05). Age,hypertension, atrial fibrillation or heart valve disease were risk factors of plaques. Atrial fibrillation or valvular heart disease,and hypertension were associated with plaque instability (P<0.05).ConclusionsCarotid atherosclerosis and the plaque stability in the high-risk group of stroke is associated with multiple risk factors.

atheroslerosis; carotid artery; ultrasonograph; stroke

210008江苏省南京市，南京大学医学院附属鼓楼医院超声诊断科

R 445.1

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.01.018

2015-04-20)