急性重症腹泻患者预后相关因素分析

纪静　肖文革　戴酉力　鲁建伟



急性重症腹泻患者预后相关因素分析

纪静肖文革戴酉力鲁建伟

目的回顾性分析393例急性重症腹泻患者的临床资料,寻找影响患者预后的相关因素。方法收集2010年4月至2015年4月间我院收治的急性重症腹泻患者有关临床资料,回顾性分析好转组与恶化组患者的有关临床资料，探讨影响其预后的相关因素。结果393例急性重症腹泻患者中男184例(46.82%),女209例(53.18%),平均年龄(59.85±16.49)岁。治疗后好转255例,恶化138例,总体有效率为64.89%。Logistic回归分析显示年龄、基础病、血白细胞、中性百分比、超敏C-反应蛋白、血糖、肌酐、血钠、血白蛋白、营养支持治疗等因素为影响预后的独立危险因素。结论本研究显示,中老年急性重症腹泻患者发病率较高。急性重症腹泻患者的预后与年龄、基础病、血白细胞、中性百分比、超敏C-反应蛋白、血糖、肌酐、血钠、血白蛋白、营养支持治疗有关。

急性重症腹泻; 预后; 危险因素

急性腹泻是世界上发病率较高、对健康影响很大的疾病之一[1],在我国亦不例外。世界卫生组织(world health organization, WHO)估计,近年来全球每天有数千万人罹患腹泻病,每年发生腹泻病达17亿例次,其中有220万例患者因严重腹泻而死亡[2]。2010年4月至2015年4月我院共诊治急性腹泻患者5000余例,本研究选择急性重症腹泻患者393例,分析影响患者预后的相关因素。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2010年4月至2015年4月于我院收治的393例急性重症腹泻患者，年龄14～92岁，平均(59.85±16.49)岁, 入院时腹泻症状重,>10次/d或伴有剧烈呕吐、腹痛或高热等全身症状,甚至出现脱水、电解质紊乱、酸碱失衡、休克、昏迷等临床表现,按照治疗效果分为好转组与恶化组2组。好转组: 患者粪便性状及次数恢复正常, 全身症状消失; 恶化组: 患者粪便性状、次数及全身症状恶化, 甚至死亡。好转组255例,男122例,女133例,恶化组138例,男62例,女76例。

1.2方法

1.2.1诊断标准:急性腹泻为每天排便≥3次/d, 总量>250 g, 持续时间≤2周; 排除宫外孕、急性阑尾炎等急腹症病例。急性重症腹泻为在急性腹泻的基础上至少具备以下1点[2]:(1)腹泻症状严重,>10次/d;(2)伴有剧烈呕吐、腹痛或高热等全身症状;(3)伴有脱水、电解质紊乱、酸碱失衡、休克、昏迷等临床表现。

1.2.2资料收集：收集393例患者的病历资料,包括患者的一般情况及住院后的化验指标:发病季节、年龄、性别、合并基础病情况、是否存在电解质紊乱、肾前性肾衰竭、低血容量休克,是否应用营养支持治疗、是否使用抗生素,血白细胞(WBC)、中性粒细胞百分比、大便白细胞、超敏C-反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein， hs-CRP)、血糖、血钾、肌酐、血钠、血白蛋白水平。

2　结果

2.1一般情况比较393例患者春、夏、秋、冬不同季节均有分布,各季节患者治疗有效率差异无统计学意义(P>0.05)。≥65岁患者治疗有效率最低, 随着年龄增加治疗有效率逐渐降低并有统计学意义(χ2=21.88,P<0.01)。患者以女性为主, 男女治疗有效率无统计学差异(P>0.05)。随着合并基础疾病的增多，有效率逐渐降低，差异有统计学意义(χ2=34.38,P<0.01)。电解质紊乱、肾前性肾衰竭、营养支持治疗在好转组与恶化组间比较有统计学差异; 而低血容量休克、抗生素使用在2组间无统计学差异。见表1。

表1　2组患者的一般情况与病情转归比较

2.22组实验室指标比较恶化组的血WBC、中性粒细胞百分比、hs-CRP, 血糖较好转组高, 肌酐、血钠及血白蛋白较好转组低(P<0.01), 大便白细胞及血钾在2组间无统计学差异(P>0.05)。见表2。

2.3影响预后的因素分析将单因素分析中得到的有统计学意义的12个变量, 年龄、基础病、血WBC、中性百分比、hs-CRP、血糖、肌酐、血钠、血白蛋白、电解质紊乱、肾前性肾衰竭、营养支持治疗赋值, 引入多因素模型, 结果显示年龄、基础病、WBC、中性百分比、hs-CRP、血糖、肌酐、血钠、血白蛋白、营养支持治疗10个因素是影响急性重症腹泻患者预后的独立危险因素。见表3。

表2　2组实验室指标比较±s)

注:与恶化组比较,**P<0.01

表3　Logistic多因素回归分析

3　讨论

急性重症腹泻临床表现主要为腹泻、腹痛、恶心、呕吐及发热等, 大便常规中常有WBC 甚至脓细胞, 血常规检查常有WBC增多, 重者可有中性粒细胞百分比升高, 常常因脱水而伴发电解质紊乱、酸碱失衡, 甚至可因严重脱水、中毒和休克等致死。临床工作中轻症腹泻极为常见,且治愈率高,因而我们常常忽略了重症腹泻的存在。

本研究单因素分析发现急性重症腹泻患者恶化组发病年龄、合并基础病、存在电解质紊乱、肾前性肾衰竭、低血容量休克,血WBC、中性百分比、便WBC、超敏C-反应蛋白、血糖值水平均高于好转组,而血钾、肌酐、血钠、血白蛋白水平均低于好转组。多因素分析发现基础病、年龄、血糖、血WBC、中性百分比、hs-CRP、肌酐、血白蛋白、血钠、营养支持治疗为影响预后的危险因素。基础病越多, 患者功能受损的器官越多, 机体调节内环境的能力就越差。临床工作中, 我们常见的基础疾病为心脏病及糖尿病, 经验发现, 未处于稳定期的心脏病患者以及不能正常控制血糖的糖尿病患者极易发生急性重症腹泻。随着年龄的增长,在内外界因素的作用下,人体内的分子、细胞、组织与器官存在不可避免的、不可修复的的改变,最终导致内稳态的减退,有机体脆弱性的增加,对环境刺激的反应降低,和对疾病和死亡易感性的增加[3]。随着年龄的增长,机体内各个器官衰退老化, 肠管张力下降, 肠道免疫力随之逐渐下降, 因此发生急性腹泻时, 老年人所需要的恢复时间更长, 出现重症的概率更高。急性重症腹泻患者存在血糖升高问题, 重症腹泻患者均存在不同程度的脱水, 随着脱水程度的加重, 外周血容量降低, 血液浓缩, 同时应激因素使儿茶酚胺、皮质醇、生长激素、胰高血糖素等激素分泌增多, 这些激素可直接刺激糖原分解及糖原异生使血糖升高, 同时, 胰岛素受体数目及受体最大特异结合率可受应激原的影响降低[4], 最终导致血糖的升高。有些患者的血糖极高，可形成高糖性高渗血症, 导致十二指肠肠壁增厚、管腔狭窄, 营养物吸收不良出现腹泻加重的可能。 恶化组的血WBC、中性粒细胞百分比、hs-CRP较好转组明显增高, 是影响预后的危险因素。 血WBC是外周血的有核细胞,是机体抵御异物入侵的主要防线[5]。中性粒细胞百分比是WBC计数的重要组成部分, 全身感染时大量的中性粒细胞是机体防御系统的重要组成部分[6]。CRP是急性时相反应蛋白, 在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高, 可以激活补体和加强吞噬细胞的吞噬而起调理作用, 从而清除入侵机体的病原微生物和坏死、凋亡的组织细胞[7]。血WBC、中性粒细胞百分比、hs-CRP水平的升高提示机体感染程度和组织损伤程度加重。临床工作中危重患者常常存在低肌酐状态, 疾病长期迁延不愈患者中常见且似乎存在进行性下降的趋势[8]。近年国外一些大规模临床分析发现低肌酐值可能与预后相关。随着大规模临床实验和循证医学的出现, 有人发现肌酐值并非越低越好, 相反, 低肌酐增加了死亡率、住院时间和医疗费用,与预后相关,但与标准体质量无关[9], 本研究亦提示恶化组肌酐低于好转组, 且是影响预后的独立危险因素。钠离子水平可直接反映内环境是否稳定, 与心、脑、肾等重要脏器的功能有关[10]。低钠血症与感染及发热有较高的相关性, 重症腹泻患者有效血循环不足导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活, 引起肾脏对水的重吸收超过钠的重吸收，造成稀释性低钠血症[11]。重症腹泻患者消化、吸收能力下降, 使钠摄入减少, 进一步加重了消化道症状, 形成恶性循环。本研究中发现恶化组中血清白蛋白水平比好转组低, 是影响腹泻患者预后的危险因素。老年患者各脏器的生理功能有不同程度的衰退,经常并存多种疾病,导致营养风险和营养不良[12]。重症患者中, 往往血浆白蛋白持续性降低。血白蛋白在维持血浆渗透压中起重要的作用。 应急状态下白蛋白生成减少、渗漏增加, 引起血浆渗透压降低, 因此导致肠黏膜水肿, 造成营养底物通过小肠黏膜上皮细胞受到影响,同时大量液体因渗透压差而进入肠腔, 引起吸收障碍[13], 导致腹泻加重。急性重症腹泻患者急性期往往胃肠道消化吸收功能极差, 且疾病本身需要消耗大量能量, 我们在临床中常对此类患者给予肠外营养支持治疗, 给机体提供足够能量, 辅助其渡过疾病急性期, 自上个世纪60年代以来, 临床营养逐渐成为现代医学的重要发展领域之一[14]。已有证据表明营养不足可以增加患者死亡率、并发症发生率、住院时间以及住院费用等, 是发生不良临床结局的独立危险因素, 目前普遍认为对有营养不良或有营养风险的患者给与合适的营养支持能有效改善患者的临床结局, 主要体现在能减少感染性并发症的发生[15]。

总之,本研究显示,多种因素影响急性重症腹泻患者的预后,其中基础病及年龄是主要因素, 血糖、血WBC、中性粒细胞百分比、hs-CRP升高,肌酐、血白蛋白、血钠降低提示机体感染、组织损伤加重,是预后不良的危险因素,临床上早期针对性给予相应的营养支持治疗,可能提高患者治愈率。

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Clinical analysis of the prognosis factor in patients with acute severe diarrhea

JIJing,XIAOWen-ge,DAIYou-li,LUJian-wei.

DepartmentofInfectiousDiseases,KailuanGeneralHospital,Tangshan063000,China

ObjectiveTo investigate the prognostic factors of patients with acute severe diarrhea.Methods393 patients who were admitted in Kailuan General Hospital between April 2010 to April 2015 were included in this study. The patients were divided into the improved group and the deteriorated group. The clinical data of the two groups were analyzed.ResultsFor total patients, there were 184(46.82%)males and 209(53.18%) females. The average age was 59.85±16.49 years, and the total effective rate was 64.89%. Regression analysis showed that prognosis of patients with acute severe diarrhea was correlated with age, basic disease, the level of blood leukocytes, neutral percentage, C-reactive protein, blood glucose, creatinine, blood sodium, blood albumin and nutrition support treatment.ConclusionsPatients with acute severe diarrhea are common in the middle-aged and the elderly. The prognosis of the patients is related to age, basic diseases, the level of the blood leukocytes, neutral percentage, C-reactive protein, blood glucose, serum creatinine, serum sodium, serum albumin and nutritional support treatment.

acute severe diarrhea; prognosis; risk factors

063000河北省唐山市，开滦总医院感染性疾病科

R 574.62

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.03.010

2015-05-08)