新的术前评估方法在80岁以上老年骨折围手术期患者中的应用

吕荣　乔慧瑛　蒋富贵　李道鸿　鞠文



新的术前评估方法在80岁以上老年骨折围手术期患者中的应用

吕荣乔慧瑛蒋富贵李道鸿鞠文

≥80岁老年人常常合并有≥2种慢性疾病,并有骨质疏松[1],一旦发生脆性骨折,手术治疗的风险较大。我们希望探索一种新的骨科老年围手术期患者手术风险评分系统(new orthopedics operation risk scoring system for very elderly perioperative patient,NORSSVEPP),对准备行骨折手术的≥80岁老年患者进行评估。同时与目前国际上常用的急性生理学和慢性健康状况评分系统(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)Ⅱ和生理学和手术严重度评分系统(physical and operation severity score for the enumeration ofmortalityand morbidity,POSSUM)进行对比研究[2-3],期望新的评估方法能为评估术前手术风险提供更多帮助。

1　资料与方法

1.1临床资料回顾性分析我院骨科2002年1月到2013年12月间收治的≥80岁老年骨科手术患者356例,年龄80～97岁,平均(86.4±3.8)岁,其中男203例,女153例;四肢骨折258例,脊柱及躯体骨折98例。临床资料包括:性别分布、骨折类型、入院当时及手术前后生理学指标(包括年龄、体温、脉搏、血压、脉氧、心脏征象、呼吸征象、肌酐、尿素氮、血钾、血钠、血红蛋白、白细胞、血清白蛋白、空腹血糖、血气分析、转氨酶、心电图、Glasgow评分、肺功能测定、心率变异、射血分数)和手术侵袭度指标(包括手术大小、手术级别、预计手术时间、预计手术出血量、手术次数、手术时机、术中出血量、术中输血量)、并存疾病情况、治疗后30 d内临床转归、死亡例数及原因、术后早期发生并发症例数、并发症情况等。

1.2新的术前评估方法数据模型的建立[4]借鉴POSSUM等评分的制定方法,初选多个可能与预后相关的指标,并收集临床数据,定性资料比较用卡方检验,2组定量资料比较用t检验,风险因素筛选用Logistic回归进行相关性检验,根据回归系数,筛选有统计学意义的指标,并组织骨科和老年科综合考虑≥80岁患者术前生理性因素和手术风险因素,对进入初选的相关指标进行权重赋值,建立一个新的评分表，即NORSSVEPP。

评分包括术前生理学因素和手术风险因素2种评分。生理因素包括:射血分

数、血红蛋白、血清白蛋白、收缩压、尿素氮、糖尿病分级、意识;手术风险因素包括:手术级别、手术持续时间、术中出血量、手术次数、手术时机。总分最低12分,最高120分,各项指标赋值见(表1,2)。将两部分分值总和作为患者的手术风险分值,其分值越大,患者的手术风险越高。并观察总评分与术后并发症或死亡之间的关系。

与APACHEⅡ比较,NORSSVEPP舍弃了性别、年龄、体温、脉搏、红细胞压积、白细胞计数、肌酐、心电图和以往健康状况等非特异性指标,增加了血红蛋白、血清白蛋白、尿素氮、射血分数等关键生理功能状况指标和5项手术风险指标。与POSSUM相比,NORSSVEPP舍弃了脉搏、白细胞计数、钠、钾、心电图,增加了血糖、射血分数等影响预后及心脏功能的指标,将2项总评分分别代入方程式:手术死亡率:ln R1/(1-R1)=-7.04+0.13×PS+0.16×OS,术后并发症率:In R2/(1-R2)=-5.91+0.16×PS+0.19×OS,其中PS为生理评分之和,OS为手术评分之和,分析总分值与术后死亡率及并发症发生率是否存在相关性。根据入院后2项评分总值进行分组:<15分为低风险组,15～20分为中度风险组,21～25分为高度风险组,>25分为极高度风险组,分析其分值与术后死亡及并发症发生是否存在相关性。

表1　患者术前患者生理学因素风险评分

注:糖尿病分级根据White分级标准改良

表2　患者术前患者手术风险因素评分

1.3方法应用NORSSVEPP对患者进行综合评分,并与APACHEⅡ、POSSUM评分结果相比,评价其术前风险的评估以及预测手术后并发症和病死率的临床价值。

2　结果

2.1发生的术后风险92例手术患者术后出现并发症共29例。感染13例(切口感染2例,肺部感染8例,泌尿系统感染3例);心律失常5例;应激性溃疡5例;下肢深静脉血栓形成2例;褥疮3例;认知障碍1例。术后死亡患者2例,其中急性心肌梗死1例,急性肺栓塞1例。

2.2采用POSSUM对术后并发症发生的预测结果预测并发症发生率最高为93.22%,最低为0,平均并发症发生率为48.91%。计算实际(O)与预测值(E)的比值(O∶E)。结果显示预测并发症例数45例,实际发生例数29例,实际观察值低于预测值。POSSUM对术后死亡率预测结果:POSSUM预测最高病死率为25.94%,最低病死率为0.81%,平均为4.35%,根据POSSUM评分标准预测死亡例数为4例,实际死亡2例,预测值明显高于实际值。

2.3APACHE Ⅱ对术后死亡发生率预测结果APACHE Ⅱ最高病死率为14.59%,最低病死率为1.98%,平均5.43%。预测死亡发生例数5例,实际死亡2例,预测值显著高于实际值。

2.4NORSSVEPP对术后并发症和死亡率的预测结果对术后并发症低风险组最高14分,最低12分,预测平均并发症发生率为13.12%。中度风险组最高19分,最低15分,平均32.58%。高风险组最高24分,最低20分,平均58.46%。极高风险组最高57分,最低25分,平均89.56%。预测并发症患者30例,实际发生29例,预测值与观察值比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。对术后病死率的预测结果:低风险组平均预测病死率为0.20%。中度风险组平均为3.32%,高风险组为6.47%，极高风险组为19.05%。预测病死例数3例,实际发生2例,预测值与观察值相比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3　NORSSVEPP预测术后出现并发症与实际发生并发症人数比较

表4　NORSSVEPP预测术后死亡人数与实际死亡人数比较

3　讨论

脆性骨折在≥80岁老年人比较常见,且每年呈1%～3%的比率递增[5]。手术治疗是改善患者的预后,提高患者生活质量的首选方法[6]。然而≥80岁老年患者常合并全身多脏器功能异常,手术风险高,术后发生的并发症率和病死率远远高于年轻患者[7-8]。术前如何较准确地评估手术风险尤为重要,在临床工作中缺少一种客观便捷的评分系统。目前常用的术前预测评分方法有APACHE Ⅱ和POSSUM,这种方法均能在一定程度上对患者的病情严重程度进行客观评估,然而也存在不足之处[9]。它们在低风险组预测病死率往往估计过高,而在高风险组又往往估计不足[10]。POSSUM在临床应用又存在一定的局限性[11],主要适用于ICU的危重患者,而缺乏对因手术因素导致的风险评估,也没有充分考虑机体重要脏器的代偿与储备功能。

目前尚无特别针对≥80岁老年骨折的手术风险评价方法,据此,我们综合考虑≥80岁老年患者术前生理性因素和手术风险因素,通过回顾性分析以往11年的≥80岁老年骨科手术患者356例,探索建立了NORSSVEPP手术风险评分系统。该评分系统包括术前生理学因素和手术风险因素两种评分,其分值越大,患者的手术风险越高。我们应用NORSSVEPP方法观察92例≥80岁老年患者,预测出现术后并发症30例,实际发生29例,预测死亡3例,实际2例。预测值与实际值无统计学差异。而APACHE Ⅱ和POSSUM在预测术后并发症、死亡风险上明显高于实际。

NORSSVEPP评分方法从评估机体重要脏器角度出发,弥补了APACHE Ⅱ和POSSUM的不足,删除了临床意义不大的指标,如脉搏、红细胞压积、白细胞计数等,加入了手术风险因素的评价,增加了血红蛋白、血清白蛋白、尿素氮、射血分数等关键生理功能状况指标。虽然NORSSVEPP评分方法能大体上反映手术风险,但并不很精确,在对个别老年患者的评估存在很大的误差,如评分为极高风险组的6例患者均较安全地度过了围术期,而2例评分为20分的患者却死亡。分析原因主要与临床资料的积累不够完善、数据量较少造成的,评分级别中还不够细分,临床数据资料还需要进一步充实完善。如何更加精确地预测≥80岁老年骨科患者手术风险性,值得进一步探索,对评分为极高危和高危的≥80岁老年人,采取多科室协作制定术前准备和术后诊疗方案减少并发症的发生。

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215200江苏省苏州市，吴江区第一人民医院老年医学科(吕荣，乔慧瑛，李道鸿)；骨科(蒋富贵，鞠文)

·基础与临床·

R 683

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.03.020

2015-09-02)