左侧三孔法腹腔镜胆囊切除术

金建光，褚智杰，孟元普，杨 成，马鹏飞，张小博

左侧三孔法腹腔镜胆囊切除术

金建光，褚智杰，孟元普，杨 成，马鹏飞，张小博

目的 探讨左侧三孔法手术入路在腹腔镜胆囊切除术中的临床应用价值。方法 选取2014年1月至2015年12月河南科技大学第一附属医院普外一科202例胆囊良性病变(胆囊结石、胆囊炎和胆囊息肉)分为观察组与对照组。观察组97例实施左侧三孔法腹腔镜胆囊切除术，对照组105例实施传统腹腔镜胆囊切除术。比较两组手术时间、术中出血量、术中肝胆管损伤情况、术者操作舒适度、中转手术率、术后第一天疼痛数字评分(NRS)、术后并发症等情况。结果 两组均顺利完成手术并治愈出院。 两组在术中出血量、术中肝胆管损伤、中转手术率以及术后并发症等差异无统计学意义(P>0.05)。观察组手术时间、术者操作舒适度及患者术后24 h疼痛评分明显优于对照组(P<0.05)。结论 左侧三孔法腹腔镜胆囊切除术安全合理、立体感强、术者操作舒适协调，值得临床推广应用。

腹腔镜；胆囊切除术；胆囊疾病；手术

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)经过数十年的临床应用和发展，已经成为胆囊切除术的“金标准”。传统的LC手术采用4孔法右上腹手术入路[1]，随着技术的进步，逐渐出现了各种减孔腹腔镜胆囊切除术的手术入路。目前临床报道的有3孔法入路、2孔法入路、单孔腹腔镜手术入路[2-4]，以及微孔法手术入路[5]、经自然腔道的无孔LC[6]。在传统4孔或3孔法LC中，辅操作孔位于右侧肋缘下，过于接近肋缘会伤及肋间神经，过远又会给手术操作带来不便。在2孔法LC中，除观察孔和操作孔外，还需要在右侧肋缘处穿刺置入牵引线2～3根，而术中牵引线可能穿破胆囊引起胆汁溢出。单孔腹腔镜胆囊切除术中，手术操作难度较大，手术时间长[7-8]，经自然腔道LC存在经胃、肠、阴道操作造成的污染问题。作者采用左侧三孔法腹腔镜胆囊切除术(left 3-port laparoscopic cholecystectomy，LLC)，改变了传统LC的操作方向，手术器械与胆囊三角之间立体感强，术者操作舒适协调，手术过程安全合理，临床效果满意，优于传统LC，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2015年12月河南科技大学第一附属医院普外科因胆囊良性病变需实施LC的患者作为研究对象。纳入标准：①术前彩超检查提示为胆囊结石、慢性胆囊炎或胆囊息肉，MRI检查无胆总管结石或肿瘤；②术后病理检查确诊胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊胆固醇息肉、炎性息肉、腺瘤性息肉、胆囊腺肌症。排除标准：急性胆囊炎、合并胆总管病变、胆源性胰腺炎、胆囊恶性肿瘤、有上腹部手术史或不愿纳入本研究的患者。

把符合标准的患者随机分为观察组和对照组。观察组97例，其中男性39例，年龄29～86岁；合并基础疾病：高血压病55例，冠心病28例，糖尿病60例，肝硬化12例，脂肪肝31例，甲状腺功能减退3例，席汉综合征1例；术后常规病理检查确诊慢性胆囊炎(含胆囊结石)77例，胆囊胆固醇息肉、炎性息肉或腺瘤性息肉17例，胆囊腺肌症3例。对照组105例，其中男性47例，年龄25～82岁；合并基础疾病：高血压病 64例，冠心病32例，糖尿病66例，肝硬化12例，脂肪肝42例，甲状腺功能减退2例；术后常规病理检查确诊慢性胆囊炎(含胆囊结石)83例，胆囊胆固醇息肉、炎性息肉或腺瘤性息肉20例，胆囊腺肌症2例。两组手术由科室3个手术小组实施完成，术后随访6个月。本研究通过医院临床基地医学伦理委员会的批准。

1.2 手术方法和步骤 观察组手术方法步骤：①位置：患者平卧于手术台上，术者站位于患者左侧，助手站位于患者左侧偏下方持腹腔镜。腹腔镜显示器位于患者右肩外侧斜向45°；②入路：常规经脐下缘穿刺建立CO2气腹，剑突下稍偏右建立主操作孔，经左上腹直肌外缘建立辅操作孔；③切除胆囊：术者左手持小抓钳经辅操作孔抓持Hartman袋，向右侧偏上或偏下牵拉胆囊，显露胆囊三角；右手持分离钳经主操作孔分离胆囊三角及胆囊管周围腹膜及脂肪组织，充分游离显露胆囊管、胆囊动脉。再经主操作孔分别夹闭、切断胆囊管和胆囊动脉；然后左手小抓钳向患者右侧方向抓持牵拉、推顶胆囊，电凝钩经主操作孔自胆囊床电凝剥离胆囊；④灼烧：术者左手持钝头小抓钳向右上方推顶肝缘，右手经主操作孔电凝灼烧胆囊床。如果胆囊床深，可交换左右手器械，左手经辅操作孔实施灼烧；⑤冲洗：术者左手持小抓钳下压网膜及结肠，右手经主操作孔冲洗手术野；⑥缝合：10 mm戳孔常规缝合筋膜层及皮下，酌情缝合或对合皮肤切缘。5 mm辅操作孔不予缝合，仅对合皮肤切缘。对照组采用传统右上腹四孔法或右上腹三孔法手术入路实施LC[9]。

1.3 监测指标 ①手术时间：从开始建立气腹至腹壁皮肤创口对合结束所用时间；②术中出血量：通过术中负压吸引瓶直接计量；③中转手术：术中中转开腹完成胆囊切除术者；④术中肝胆管损伤：术中冲洗时观察手术创面有无胆汁渗漏，出院前复查彩超，术中胆囊破裂又称为胆汁溢出的情况；⑤术者操作舒适度：手术结束时，术者无不适感记0分，术者感觉整体体位不适记-1分，左手指关节有不适感记-1分，左腕关节、肘关节或肩关节有不适感分别记-1分；⑥术后6～24 h疼痛评分：采用疼痛数字评分法(numeric rating scales，NRS)评分；⑦术后并发症：记录术后及出院后随访6个月有无手术相关并发症。

2 结果

本研究共纳入完成患者202例，均顺利治愈出院，术后成功随访6个月。两组在年龄、性别比、体质量指数及合并基础疾病等差异无统计学意义。两组在手术出血量、中转手术率以及术后并发症等差异无统计学意义。观察组中转开腹行胆囊切除术2例，1例为Mirrizzi综合征，1例为肝内型胆囊。对照组中转开腹行胆囊切除术3例，均为“瓷化”胆囊。观察组术中及术后并发症共6例，其中胆汁溢出1例，切口感染2例，切口血清肿1例，尿潴留2例。对照组术中及术后并发症共8例，其中胆汁溢出3例，肝缘韧带出血1例，切口感染2例，胆囊窝积液1例，切口疝1例。观察组手术时间、术者操作舒适度、患者术后24 h疼痛评分明显优于对照组，见表1。

表1 202例胆囊良性疾病患者手术相关指标

注：①P<0.05； BMI：体质量指数(body mass index，BMI)。

3 讨论

本研究结果显示，所有患者均顺利治愈出院，LLC组在术中出血量、术后并发症方面与传统LC组比较无统计学差异，手术中转率LLC组稍低于传统LC组，但两组间差异无统计学意义，表明LLC手术相比与传统LC手术是安全可行的。本研究中传统LC组手术时间(38.89±11.56) min，与文献报道相近[6-7]，而LLC组手术时间少于传统LC组，表明LLC手术操作更加简单顺畅。

本研究中LLC组手术中转率2.06%，传统LC组手术中转率2.86%，这与文献资料统计结果相近[7]。本研究中LLC组6例“瓷化”胆囊均顺利完成腹腔镜手术，而传统LC组中有3例“瓷化”胆囊因无法抓持胆囊，最终中转开腹手术。作者认为与辅操作孔的位置有重要关系。LLC术中左手小抓钳正对胆囊管，能够推顶胆囊颈部，是清晰显露胆囊三角的主要原因。为了追求切口美观和减轻术后早期疼痛，出现了各种减孔LC手术方法，但临床应用各有不足。本研究中LLC组观察孔位于脐下缘，主操作孔位于剑突下，这与其他减孔LC手术一致[1-3]，但在辅操作孔的位置选择方面有明显不同。左上腹直肌外缘无较大的血管和神经分布[10]，在此区域建立5 mm或2 mm辅操作孔不易损伤血管和神经。本研究显示，LLC组术后24 h疼痛低于传统LC组，LLC组术后未出现辅操作孔疼痛及并发症，表明在左上腹直肌外缘建立辅操作孔是安全合理的。

本研究中LLC组术者的操作舒适度明显优于传统LC组。Bartnicka J认为，在单孔、2孔、3孔和4孔手术入路的对比中，单孔法在人机体位协调方面是最差的[11]。在传统LC手术中，当术者和助手同站在患者左侧时，术者左上肢与助手之间干扰较大。在LLC术中，术者左手自然屈曲于胸前操作器械，符合生理体位，也避免了对助手的干扰；以左上腹辅操作孔为支点，右上腹网膜为依托，使得左手操作器械稳定可靠；辅操作孔内器械长度较长，使得左手小范围的活动即能够较大范围地移动器械尖端。

总之，左侧三孔法腹腔镜胆囊切除术改变了传统LC的操作方向，手术器械与胆囊三角之间立体感强，术者操作舒适协调，手术过程安全合理，优于传统的右上腹腹腔镜手术入路，值得临床推广应用。

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Left 3-port Laparoscopic Cholecystectomy for Benign Gallbladder Disease

JIN Jian-guang, CHU Zhi-jie, MENG Yuan-pu, YANG Cheng, MA Peng-fei, Zhang Xiao-bo

(Department of General Surgery,First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology, Luoyang 471003,China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of the left 3-port laparoscopic cholecystectomy(LC) for benign gallbladder disease.Methods202 cases with benign gallbladder disease (lithiasis, cholecystitis and polypus) were collected from the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology during January 2014 to December 2015.The cases were assigned to observation group (left 3-port LC group,n=97) and control group(traditional LC group,n=105) randomly. The Operative time, intraoperative blood loss and injury of bile duct, comfort degree of operator, operative conversion rate, postoperative pain and complications were compared in two groups.ResultsAll patients operation were successfully performed and discharged. There were no statistical difference on intraoperative blood loss, injury of bile duct，operative conversion rate and postoperative complications between the two groups(P>0.05). Observation group had less operative time, more comfort degree of operator，and less postoperative complications compared with the control group(P<0.05).ConclusionLeft 3-port LC was safe, rich in stereoscopic feeling, and easy to perform, and it should be a promising operation type for benign gallbladder disease with LC operation.

Laparoscopy；cholecystectomy；gallbladder disease；operation

1672-688X(2016)04-0272-03

10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.04.010

2016-09-15

河南科技大学第一附属医院，河南洛阳 471003

金建光(1972-)，男，河南偃师人，副主任医师，从事普外科临床工作。

R657.4

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