345例登革热中医证候学特征及病因病机分析*

2016-08-19刘领弟刘娇林路平艾香英谭行华袁联雄广州医科大学附属广州市第八人民医院广东广州50060广州中医药大学广东广州50405中山大学卫生统计学院广东广州50080

中国中医急症 2016年7期

刘领弟刘娇林路平艾香英谭行华△袁联雄（.广州医科大学附属广州市第八人民医院，广东广州50060；.广州中医药大学，广东广州50405；.中山大学卫生统计学院，广东广州50080）

刘领弟1刘娇2林路平1艾香英1谭行华1△袁联雄3
（1.广州医科大学附属广州市第八人民医院，广东广州510060；2.广州中医药大学，广东广州510405；3.中山大学卫生统计学院，广东广州510080）

目的初步探讨登革热的中医证候学特点及病因病机。方法运用回顾性分析方法对345例住院登革热病例临床资料进行流行病学、中医证候学、证候演变规律进行整理和分析。结果345例登革热患者发病时间集中于9月中旬至10月上旬，平均发病后第（5.58±1.55）天入院，绝大部分患者出现高热、斑疹、斑丘疹及皮下出血点，伴有纳差、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等脾胃症状，舌色以红或暗红为主，舌苔以黄腻或白腻苔为主，脉象以弦为主；证型分布从多至少依次为瘀毒交结，卫气同病，余邪未净，暑湿伤阳、气不摄血。约5%患者发展为重症。结论登革热具有明显的流行性和季节性，其中医证候演变有其独特的规律，本病的始动因素为温热疫毒，核心病机为邪毒致瘀、毒瘀交结；热、瘀、毒、虚、兼夹湿邪是重要的病理改变。

登革热证候演变规律病因病机

【Abstract】Objective：To explore TCM Syndrome characteristics and pathologicalmechanism of Dengue fever. M ethods：Clinical data of 345 hospitalized cases with Dengue fever were collected and characteristics of TCM syndrome differentiation and disease evolution laws were analyzed.Results：The onset time of 343 cases of Dengue feverwas concentrated from mid-September to early October.The average hospitalization time was（5.58± 1.55）days.Most patients had hyperpyrexia，macula eruption，popular eruption and subcutaneous bleeding，accompanied with the symptoms of anorexia，nausea，vomiting，diarrhea，abdominal pain and other symptoms caused by stomach-spleen disorders.Red tongue or dark red tongue，yellow-slimy fur or white-slimy fur was common. String-like pulse wasmost common.Themost common pattern was binding of toxin and blood stasis pattern.The other two common patternswere both defense-qiaspects disease pattern and residual toxin pattern.The conditions were aggressive in some patientswhose temperature had dropped down to normal.About 5%patientswere deteriorated to severe Dengue cases.Conclusions：Dengue fever has its own unique TCM syndrome evolution with obvious seasonal and epidemic characteristics.DF has its own unique ruler in its developing.Initial factor of this disease iswarm and epidemic pathogen.The core pathogenesis is stasis induced by epidemic pathogen and binding of toxin and blood stasis.Heat，stasis，toxin，deficiency and water-dampness are the vital pathological changes.

【Key words】Dengue fever；Symptom；Evolution laws；Etiology and pathogenesis

登革热是一种由埃及伊蚊或白纹伊蚊叮咬传播的急性传染病，是世界上分布最广、发病人数最多的虫媒传染病之一［1-3］。广东省于2013、2014年连续两年出现大规模登革热疫情爆发，其中2014年共有20个地级市累计报告登革热病例42358例，接近90%病例发生在广州市［4］。此外，2015年全省也有散发的病例报道。因此，深入研究其临床特点和中医病因病机对指导本病的中医药治疗有积极的意义。广州市第八人民医院作为广州市定点收治医院和重症登革热的转诊医院，中医科早期全程参与了登革热的救治工作。现将345例登革热病例进行中医证候学特点和病因病机分析，为中医药防治登革热工作提供参考和借鉴。现报告如下。

1　资料与方法

1.1诊断标准西医诊断标准参照2014年国家卫生计生委制定的《登革热诊疗指南（2014年第2版）》中普通型登革热（DF）和重症登革热（SD）的诊断标准［5］。中医证型参照《登革热诊疗指南（2014年第2版）》［4］分为卫气同病，瘀毒交结，暑湿伤阳、气不摄血，余邪未净4型。

1.2临床资料收集2014年1月1日至2015年12 月31日入住广州市第八人民医院中医科登革热患者症状、实验室检查等相关资料。

1.3研究方法设计登革热中西医调查表，对所有登革热住院患者通过查阅病历记录相关信息。建立Excel数据库，由医学专业人员填写回顾性数据调查表并进行双人二次录入，采用SPSS21.0软件分析，计数资料计算频数，计量资料以（±s）表示。中医证型的判别由课题组主任医师及副主任医师各1名共同进行判断。

2　结果

2.1流行病学特点2014年6月我科收治了我院当年首例广州市登革热患者，发病高峰在9月中旬至10月上旬，患者在平均病程第（5.58±1.55）天住院治疗。男性242例（70.14%），女性103例（29.86%），年龄14～87岁，平均（46.71±18.41）岁。345例登革热患者中，DF患者332例，占96.23%；SD患者13例，占3.77%。两组患者在年龄及性别分布方面差异无统计学意义。

2.2治疗及预后一般治疗包括防蚊隔离，密切观察生命体征、神志、消化道症状、尿量、出血倾向等，密切监测白细胞计数、血小板计数、红细胞压积、肝肾功能、凝血功能等指标。予休息、物理降温、补液、支持对症等治疗。中医药治疗主要包括中成药（血必净、喜炎平注射液、解毒化瘀颗粒等）、中药饮片、中药洗剂等。345例患者中共有279例患者接受中医药治疗；66例患者因科研需要及基础病（如肾功能不全等）未接受中医药治疗。345例登革热患者，治愈出院341例，治愈率为98.83%。1例恢复期患者因出现与本病无关的并发症转入ICU治疗，3例患者因内科疾病转至其他医院继续诊治。

2.3症状学特点及分布主要症状、体征情况见表1。2014年广州地区登革热的最主要的临床表现是发热，超过90%患者伴乏力，是最常见的伴随症状；70%的患者伴有肌肉关节酸痛；约有50%～80%的患者伴有纳差、恶心呕吐、腹泻等脾胃功能紊乱的症状。

2.4发热特点345例患者中除1例无发热之外，其他病例均有发热。发热时间1～12 d，发热持续天数为（5.66±2.00）d；热程小于3 d的有50例（14.53%），4～7 d有250例（72.67%），8～10 d有41例（11.92%），超过10 d的有3例（0.87%），此3例患者均合并感染，分别为肺部感染、败血症及软组织蜂窝织炎。DF患者发热持续天数为（5.72±1.99）d，SD患者发热持续天数为（4.56±1.92）d，两者差异无统计学意义。体温峰值在37.3～38.0℃之间属低热有7例（2.03%），38.1～39.0℃之间中度发热有54例（15.65%），体温在39.1～41℃属于高热有261例（75.65%），体温超过42℃属于超高热有7例（2.03%）。此外，有15例患者发热时未进行体温监测。热型方面，除2例患者弛张热、5例回归热之外，其余337例患者均为不规则热型。在伴随症状方面：在发热患者中发热时无恶寒寒战者102例（占发热患者的29.56%），发热伴恶寒者239例（占69.27%），寒热往来者3例（占0.86%）。

表1　主要症状体征

2.5皮疹特点病例中出现皮疹者222例，占所有患者的64.35%，其中15例（6.67%）患者在病程第1天出现，最晚在病程第11天出现；185例（83.33%）患者皮疹出现在病程第3～7天，皮疹出现于平均病程第（5.27±1.99）d。皮疹在发热过程中出现者187例，热退后出现者33例。

皮疹形态方面，以充血性斑疹或斑丘疹为最多见，共有112例患者为此型皮疹，占所有皮疹病例50.45%；针尖样出血点者59例（26.58%），出现多型皮疹改变（斑丘疹与皮下出血点、瘀点瘀斑并见）共49例（22.07%）。皮疹分布以四肢多见，亦可见于腹、胸、背部，颜面部少见。皮疹伴瘙痒情况较为多见，共109例（49.10%）。

房产税是以不动产业态存在的房产为征收对象，按房产的原值或房产出租的租金收入为计税依据，向不动产权利所有人征收的一种财产税。分为对个人产权所有人和企业产权所有人征收两大类，目前对个人产权所有人的房产税只在上海和重庆进行试点征收，其他地方暂未征收；企业不动产权所有人的房产税除了少数特殊减免外，均在正常征收中。本文只讨论综合性商业体作为不动产权所有人涉及的房产税的筹划思路。

2.6出血特点临床表现出血者70例，占所有病例的20.29%，其中主要为齿衄27例、咯血或血丝痰12例、呕血或黑便等消化道出血10例、鼻衄9例、阴道出血4例、尿血4例、皮下血肿4例。

2.7脾胃系统症状特点345例患者中合并纳差者288例（83.48%）、恶心、呕吐者184例（53.33%）、大便溏烂或如水样便者128例（37.10%），脘腹胀痛者69例（20.00%）。

2.8舌象情况及脉象情况以舌红、暗红为主要舌象改变，共201例，其中舌红142例（41.16%），舌暗红59例（17.10%），舌淡100例（28.99%），舌淡红37例（10.72%），舌绛红者4例（1.16%），舌暗淡或舌紫暗者3例（0.87%）。以腻苔为最常见舌苔改变，其中黄腻苔或黄厚腻苔者126例（36.52%），白腻苔或白厚腻苔50例（14.49%），薄白苔者149例（43.19%），少苔或光剥苔者19例（5.51%），焦黑苔者1例（0.29%）。舌边有齿印者103例（29.86%）、舌苔干燥者39例（11.30%）。脉象以弦、浮脉为主，其中弦脉者183例（53.04%）、脉浮者96例（27.83%）、数脉59例（17.10%），滑脉者41例（11.88%）。此外，尚有患者为细、沉、濡、缓、弱等脉象改变，其中细脉者61例、沉脉15例、濡脉19例、脉缓者5例，弱脉4例。

2.9中医证型分布情况见表2。

表2　3 4 5例登革热中医证型分布情况（%）

3讨论

登革热是由登革热病毒引起的急性传染病。近年来，登革热发病率呈明显上升趋势，流行区域也不断扩大。据WHO估计，目前有超过100个国家，约25亿人处于登革病毒的威胁中，每年约有1亿新感染病例，其中有50万病例需要住院治疗［5-7］。广东省是登革热的高发地区，3～5年出现一次流行高峰。2013和2014年更是连续两年出现暴发流行，发病人数创历史新高，并出现死亡患者。因此，对登革热的中医证候和病因病机进行深入探讨对完善中医对登革热的理论认识及开展中医药治疗登革热有着重要的意义。

研究发现本病患者集中出现于广州地区6到10月炎热潮湿的季节，患者经蚊虫叮咬而得病，有明显的流行性和传染性。可见登革病毒属于疫毒之邪，如吴又可所言“夫瘟疫之为病，非风，非寒，非暑，非湿，乃天地间别有一种异气所感。”此种异气，是一种具有温热、湿热之性的疫疠毒邪、从肌肤而入，是疾病的始动因素，贯穿本病发展的全过程。疫毒进入机体后其性剽悍，传变迅速。本组患者主要临床特点有起病急骤，出现高热，头痛、全身骨节疼痛，病程第3～7天可出现斑丘疹，约16%患者出现鼻衄、齿衄、呕血、黑便等出血症状，5%患者进展重症登革热，出现疫毒直中脏腑导致心、肺、肝、肾、脑等重要脏腑器官功能受损。从其临床表现可见此种热毒比热邪致病更急更重。因此，余师愚在《疫病篇》中说“此种热毒鼎沸于内，热气上腾”“热毒盘踞于内，外则遍体炎炎”。毒是热之因，热为毒之果。因此，中医学将登革热归属于中医学中“疫疹”“瘟疫”的范畴［8-11］。

但从观察本组病例发现，登革热基本遵循卫气营血的传变规律，但也有着自身独特的疾病发展过程。许多DF患者在热退之后出现病情突然加重，出现血小板显著下降以及鼻衄、齿衄、呕血、黑便等出血症状，重症患者甚至出现神志改变、休克及重要器官功能衰竭等改变。从温病学理论深入分析，认为与邪毒致瘀、毒瘀交结有关。叶天士指出“吸入疫疠，三焦皆受，久则血分受瘀，愈结愈热”；吴又可在《瘟疫论》中说“时疫入里，瘀血最多”。疫毒内侵，热毒即生，两阳相合，煎熬血液，灼血成瘀；邪毒侵袭脏腑，导致脏腑功能活动障碍，壅滞气机，气血运行不畅，导致血脉凝滞；邪毒还可损伤血络，血为热扰，不归经脉，溢于脉外，瘀血内生。总之，疫毒进入人体后，通过不同的病理作用途径，导致瘀血这一病理产物的产生，而瘀血作为新的致病因素推动疾病的进一步发展。现代研究发现与血小板活化、产生炎性细胞因子和微粒对血管内皮造成损伤，导致等离子体的泄漏、内皮细胞损伤、纤溶系统激活、毛细血管通透性增加等有关，故出现皮肤斑疹或瘀斑、皮下出血以及牙龈出血、鼻衄、呕血或黑便、咯血、尿血、阴道出血等出血表现以及重要器官功能衰竭［12-13］。各期患者均可见舌质暗红、淡暗或紫暗、脉弦亦为邪毒致瘀、毒瘀交结的佐证。

本组患者绝大部分以发热为首发症状，且以超过39℃的壮热为主。虽然伴随恶寒寒战症状的患者接近七成，但其中以发热重而恶寒轻为主，加上仅发热而不恶寒患者合共超过一半，究其原因，与疫毒之邪邪性属温热，温热之邪袭表、邪气阻滞、卫气宣发受阻但腠理并未完全闭塞，仅为表郁而非表闭，故而症见不恶寒或恶寒较轻。此外，本组病例脉浮者不多，反以不浮不沉之脉居多，这与吴又可在《瘟疫论》中指出“瘟疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒，初得之二三日，起脉不浮不沉而数”颇为吻合。发热之时明显头痛，痛甚则其势似劈，骨节烦痛，则与余师愚在《疫疹一得》中对疫疹描述“头痛倾侧、骨节烦痛腰如被杖”非常相似，这是疫毒热邪“炎炎之势内窜五脏六腑，敷布于十二经”所致。接近60%患者舌质为红或暗红、或绛红亦提示疫毒温热之根本病性。

本研究发现超过80%的患者伴纳差、超过50%出现恶心呕吐、接近30%患者伴有腹泻、腹痛等脾胃功能紊乱症状，同时舌象可见舌淡、舌边齿印、苔腻者众多，高热而脉数者相对不多、脉滑提示兼夹有湿邪为犯中焦脾胃导致脾失健运、升降失调、清浊不分之证候出现。分析其原因与流行区域气候潮湿炎热的热带、亚热带地区，流行季节为夏秋潮湿之际关系密切。此外，还与岭南地区民众素体脾虚、湿邪内蕴有关。

本研究发现登革热以斑疹、斑丘疹为主，出血疹也较为常见。早期和极期出现的皮疹多为热入营血、血为热扰或邪毒致瘀、毒瘀交结而致不归经脉，溢于脉外所致［14-15］。在登革热恢复期部分患者亦出现四肢皮疹，此时热势已渐式微，伴有精神胃纳好转、舌质偏淡、脉细等表现，可见此时的皮疹并非热入营血或毒瘀交结所致，而是余邪未净、正气渐复、祛邪外出之表现。

此外，本研究还发现患者脉象中虚脉、濡脉、弱脉等属虚性脉象，舌苔亦可见干燥少津，提升在登革热疾病发展过程中，疫毒之邪往往损伤正气。因此，正虚邪恋、余邪未净、气阴两伤是DF恢复期常见证候。本研究属于回顾性研究，对诸如发热的伴随症状等数据的收集需要根据患者的回忆，可能导致信息的准确性受影响；此外许多患者在入院前辗转于当地医院诊治，约至病程第5至7天确诊为登革热或者是出现重症倾向才到我院就诊，故所以卫气同病证型患者较为少见。上述原因致使本研究存在一定的局限性。

综上所述，登革热具有明显的流行性和季节性，其始动因素为温热疫毒，核心病机为邪毒致瘀、毒瘀交结；其中医证候演变具有自身独特的规律，热、毒、瘀、虚、兼夹湿邪是重要的病理改变。

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TCM Syndrome Characteristics and M echanism Analysis of 345 Cases w ith Dengue Fever

LIU Lingdi，LIU Jiao，LIN Luping，et al.Guangzhou 8th People′s Hosiptal offiliacted to Guangzhou Medical University，Guangdong，Guangzhou 510060，China.

·证治探讨·

R512.8文献标志码：A