床旁超声心动图诊断射频消融术后心脏左心室心肌夹层破裂1例

2016-08-18魏颖张波刘怡王莹陈田陈明

中国介入心脏病学杂志 2016年3期

关键词：心外膜心包消融术

魏颖　张波　刘怡　王莹　陈田　陈明

魏颖张波刘怡王莹陈田陈明

心脏夹层破裂；超声心动图；射频消融

1　临床资料

患者男，61岁。因“反复胸闷心悸1年余，加重1个月”于2015年9月入院。2015年5月因频发室性早搏在同济大学附属东方医院行电生理检查，提示室性早搏来源于左心室前乳头肌，予射频消融术。否认高血压病、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、脑梗死等病史。入院时查体：体温37.0℃，血压120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清，气平，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率70次/min，律不齐，可闻及早搏2～4次/min，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。入院时诊断：心律失常(室性早搏)，射频消融术后NYHA心功能Ⅱ级。拟择期再次行射频消融术。电生理检查仍提示室性早搏来源于左心室前乳头肌，考虑到4个月前射频消融术后仍有室性早搏反复发作，故此次术中消融时间和强度较前次均有所增加，术中累计放电180 ms。患者出现头晕、胸闷伴出冷汗，即刻测血压89/50 mmHg，心率60次/min，X线透视心影未见心包积液，考虑迷走神经反射。静脉给予快速补液并给予阿托品2 mg静推，血压无改善。再次X线透视发现心影增大，超声心动图提示大量心包积液。立即予心包穿刺，置入引流导管，心包引流出约800 ml血液后，胸闷症状改善，血压升至120/75 mmHg。复查超声心动图见少量心包积液，观察30 min后心包积液未见明显增加。返回病房约2.5 h患者再次胸闷，血压95/70 mmHg，心率85次/min，听诊心音遥远低钝，监测中心静脉压30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，超声心动图监测提示中量心包积液，抽出血性心包积液后患者症状缓解。

心包积液抽出后，复查超声心动图可见左心室下侧壁心尖段心肌出现心内膜与心外膜分离，心内外膜之间心肌层内呈现一长条状无回声区(图1、图2)，局部心内膜回声中断。彩色多普勒超声可见左心室腔血流于收缩期从心内膜回声中断处进入该无回声区，舒张期血流则从无回声区返回左心室腔，收缩期该无回声区增大，舒张期则缩小(图3、图4)。同时，超声图像上显示该无回声区近心外膜处有一裂口，血流自心外膜裂口进入心包腔，考虑心脏左心室心肌夹层破裂，即刻请心外科会诊，行急诊手术治疗。

术中见心包腔大量积血(混有血凝块)，清除心包积血后见左心室钝缘大面积(6 cm×8 cm)暗红色挫伤水肿，近心尖部心外膜破裂，左心室破口约1 cm，血液向外涌出。支持左心室心肌破裂诊断。遂行左心室破裂修补术。术后患者生命体征平稳。术后2个月超声心动图随访，原左心室损伤处心内外膜心肌层内的长条状无回声区较前有所吸收。

2　讨论

射频消融术目前是根治阵发性心律失常的首选方法。心脏破裂是射频消融术中少见的严重并发症。临床上心脏破裂常由心肌梗死急性期、外伤、外科手术、介入等原因所致[1-5]。医源性损伤仍然是心脏破裂发生的主要原因[6]。同时并发心肌夹层者罕见。心肌夹层是亚急性心脏破裂的一种表现形式，尸体解剖发现部分心脏破裂患者并非心肌突然全层破裂，而是心内膜面心肌纤维断裂，血液进入螺旋形心肌交界面形成夹层，并沿着该层面进展。有报道部分心肌夹层较小，经内科保守治疗后有所吸收[7]。

目前临床上诊断心肌夹层有超声心动图、心肌声学造影、CT、磁共振成像等影像学检查手段。超声心动图可见心脏局部心肌心内膜侧回声中断，但心外膜及近心外膜处心肌回声连续，二者间心肌分离形成夹层或血肿，呈椭圆形或长条样无回声区，收缩期扩张，舒张期缩小；彩色多普勒可见血流自心内膜裂口进入无回声区[8]。如出现心脏心肌夹层破裂则可见心外膜裂口，心内、外膜裂口不在同一平面上。而其他心脏破裂时超声心动图可见心脏局部心肌连续性中断，全层心肌断裂，心内、外膜裂口在同一平面，心内、外膜之间无夹层或血肿形成，这是心脏心肌夹层破裂与其他心脏破裂的超声心动图的主要鉴别点。心肌声学造影可见对比剂通过心肌中断的心内膜破口进入无回声区[9]，心脏破裂时可见对比剂进入心包腔。CT、磁共振成像可判断无回声区是否与左心室相通及无回声区内是否是血肿。心肌夹层需与真性室壁瘤、假性室壁瘤、心尖球囊综合征、憩室、心包囊肿、肥厚型心肌病等疾病相鉴别。真性室壁瘤常有心肌梗死病史，瘤壁内有完整的心内膜。假性室壁瘤则是局部心肌的连续性中断，心肌全层断裂，由周围组织和心包粘连形成瘤样膨出，瘤壁菲薄无运动。心尖球囊综合征多见于发病前有应激事件的绝经后女性，冠状动脉造影正常，室壁瘤呈可逆性。心尖憩室呈颈小底大，憩室壁与正常室壁同步运动。心包囊肿的囊壁菲薄光滑，左心室壁的连续性和结构完整，心包囊肿与左心室腔不相通。肥厚型心肌病合并心尖部室壁瘤，符合肥厚型心肌病特征的同时合并左心室心尖部变薄，矛盾运动或无运动。

本例患者射频消融术后出现胸闷不适，超声心动图提示大量心包积液，抽出血性液体，心包腔内留置引流管，监测床旁超声心动图发现存在活动性心包积液，同时伴有胸闷、少尿、中心静脉压升高，提示存在心脏压塞(即Beck三联征：低血压、高静脉压、心音遥远)，抽出心包积液可以缓解心脏压塞的症状；结合患者病史及床旁超声心动图表现，经外科手术确诊心脏心肌夹层破裂。该患者否认有心肌梗死病史，排除因心肌梗死所致。2015年4月曾在左心室前乳头肌部位行射频消融术，此次在此部位继续行射频消融，且消融时间及强度较前有所增加，术后出现活动性心包积液，故考虑因射频消融致左心室前外侧乳头肌心肌纤维的断裂，导致左心室心肌夹层的产生，最终心脏破裂[10]。

随着介入及外科手术的增多，医源性损伤已成为心脏破裂的主要原因[6]。超声心动图作为一种可移动性、可重复性及经济性的影像学检查手段，在临床中比其他影像学检查应用更为广泛。因此，临床医师和超声科医师都需要高度引起重视，如术后患者出现活动性血性心包积液，需高度警惕此诊断，特别是超声科医师，需要全面了解患者病史，了解患者手术前、手术中及手术后的病史，对于提高超声诊断水平有很大的帮助。超声心动图是探查心肌夹层的位置、破口大小及其他并发症的首选影像学方法。当怀疑心肌夹层时应避免行心室造影，以防高压注射对比剂时诱发夹层撕裂加重或心脏破裂。心脏CT和磁共振成像的空间分辨率高，在病情允许的情况下可行心脏CT和磁共振成像以全方位观察心脏，提高诊断准确率。

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