子宫肌瘤对妊娠的影响

吴丽鸿

浙江省绍兴市中心医院妇产科(312030)

子宫肌瘤对妊娠的影响

吴丽鸿

浙江省绍兴市中心医院妇产科(312030)

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，随着超声技术在妇产科检查中的普及应用，其妊娠期间尤其是早孕期子宫肌瘤检出率呈上升趋势[1]。目前关于子宫肌瘤对妊娠的影响存在不同观点：多数学者认为妊娠合并子宫肌瘤使妊娠期、分娩期、产褥期并发症增加，但也有观点认为妊娠合并子宫肌瘤并未明显增加孕期、分晚期及围产儿并发症的发生率[2]。同时临床上对妊娠合并子宫肌瘤的处理也存在一些争议，对妊娠结局的影响也逐渐成为产科医生关注的焦点。本研究对子宫肌瘤对妊娠的影响及处理方法进行探讨，以期为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2015年12月本院收治的210例妊娠合并子宫肌瘤孕妇作为观察组，年龄31.8±5.2(20～44)岁；小学文化69例，初中及高中学历118例，大学及以上学历23例；脑力劳动者110例，体力劳动者100例；初产妇158例，经产妇52例；孕周≥37周163例，<37周47例；肌瘤≥5cm 112例，<5cm 98例，其中最大者为16 cm×0.7 cm，最小1 cm×0.5cm；肌瘤单发88例，多发122例；肌瘤位于肌壁间145例,浆膜下45例，黏膜下15例，混合型肌瘤5例；孕前发现子宫肌瘤55例，孕期发现129例，术中发现26例；发生肌瘤红色变性21例。同时选取同期本院收治的妊娠未合并子宫肌瘤孕妇210例作为对照组(行剖宫产手术者术中探查未见肌瘤、未行剖宫产且 B 超未提示有肌瘤存在)，年龄32.3±5.6(21～45)岁；小学文化58例，初中及高中学历104例，大学及以上学历48例；脑力劳动者100例，体力劳动者101例；初产妇160例，经产妇50例；孕≥37周165例，<37 45例。两组在年龄、初产妇与经产妇比例、孕周及人口学特征等基线资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 观察内容

①两组孕产妇妊娠、分娩、产褥期并发症情况(先兆流产、先兆早产、胎位异常、羊水过少、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、脐带绕颈、产后出血及产褥病)；②两组围产儿情况(胎儿窘迫、胎儿畸形、巨大儿、低体重儿、新生儿窒息)；③两组经阴道分娩孕妇的产程、产时产后出血量及产后住院天数；④两组剖宫产手术时间、术中出血量与术后住院时间；⑤观察组行剖宫产+肌瘤剔除术手术时间、术中出血量与术后住院时间。

1.3 统计方法

2 结果

2.1 两组孕妇妊娠、分娩、产褥期并发症情况比较

观察组先兆流产、先兆早产、胎位异常、羊水过少、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、产后出血及产褥病的发生率均高于对照组(χ2≥4.46，P<0.05)。见表1。

表1 两组孕妇孕产期并发症发生情况比较[例(%)]

2.2 两组孕妇围产儿情况比较

观察组胎儿窘迫、低体重儿、新生儿窒息的发生率高于对照组(χ2≥8.365，P<0.05);胎位异常、巨大儿发生率两组比较无差异(χ2=1.822、3.383，P>0.05)。见表2。

表2 两组孕妇围产儿情况比较[例(%)]

2.3 两组孕妇产后情况比较

2.3.1 经阴道分娩 观察组经阴道分娩率(60例、28.6%)低于对照组(147例、70.0%)(χ2=72.100，P<0.05)；经阴道分娩者中观察组产程(445.5±121.6 min)、产时产后出血量(280.4±60.7 ml)及产后住院天数(4.1±1.1 d)均低于对照组(370.4±130.7 min、233.5±59.3 ml、2.9±1.0 d)(t=3.82、5.13、7.61，P<0.05)。

2.3.2 剖宫产 剖宫产手术时间观察组(57例、70.4±11.5 min)与对照组(63例、68.4±13.6 min)无统计学差异(t=0.86，P>0.05)，术中出血量及术后住院天数观察组(290.7±56.8 ml、6.3±1.2d)高于对照组(232.6±58.7 ml、5.2±1.1 d)(t=5.50、5.24，均P<0.05)。

2.4 观察组剖宫产与剖宫产+肌瘤剔除术者产后情况比较

观察组单纯行剖宫产者手术时间(70.4±11.5 min)、术中出血量(290.7±56.8 ml)、术后住院天数(6.3±1.2 d)均低于行剖宫产+肌瘤剔除术者(85.1±14.2 min、318.5±60.6 ml、7.0±1.4 d)，差异均具有统计学意义(t=6.19、2.79、3.13，P<0.05)。

3 讨论

3.1 子宫肌瘤对孕产妇的影响

本研究结果显示观察组先兆流产、先兆早产、胎位异常、羊水过少、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、产后出血及产褥病的发生率均显著性高于对照组。其原因可能为：①妊娠早期，肌瘤的存在不利于受精卵的着床和生长发育，从而导致流产或早产，这也与已报道妊娠合并子宫肌瘤的自然流产发生率达20%～30%，比无肌瘤者高 2～3倍相一致[3]；②肌瘤可使相邻部位蜕膜发育不良，影响孕卵着床，而出现低置胎盘或前置胎盘；大的肌壁间肌瘤或粘膜下肌瘤可影响胎儿在宫内活动造成胎位不正[4]；③分娩期肌瘤阻碍胎儿先露不正常衔接或影响胎膜发育，容易导致胎膜早破，尤其是多发性肌壁间肌瘤影响正常子宫收缩，引起子宫收缩乏力而致产程延长、产后出血[5]；分挽后子宫肌瘤可影响子宫收缩导致子宫复旧不良和恶露排出不畅，容易并发宫内感染和晚期子宫出血[6]。另本研究观察组共有21例发生肌瘤红色变性，其发病率远高于非孕人群，原因主要为肌瘤快速增大导致肌瘤内血液循环出现障碍，加之不断增大的妊娠囊对肌瘤产生的机械性压迫作用，两个因素联合作用就导致妊娠患者更容易发生肌瘤红色变性[6]。

3.2 妊娠合并子宫肌瘤对围产儿的影响

本研究结果显示观察组胎儿窘迫、低体重儿、新生儿窒息的发生率显著高于对照组。其原因可能为：①妊娠期子宫肌瘤(黏膜下肌瘤及突向宫腔的肌壁间肌瘤)可改变宫腔形态，影响胎盘位置及血液供应，易出现胎儿宫内生长受限[6]；②肌瘤因阻塞产道可导致产程延长、母体饥饿、脱水，发生能量代谢障碍母体酸碱平衡紊乱，发生胎儿宫内窘迫，导致新生儿窒息[7]。

3.3 妊娠合并子宫肌瘤分挽方式的选择

因妊娠合并子宫肌瘤可增加孕产妇并发症及围产儿不良发生率，故子宫肌瘤直径若<6cm，位于前壁、后壁、宫底、宮角，不影响产力及先露部下降者，可综合母儿条件，经阴道试产，但出现紧急情况应立即行剖宫产[8]。但剖宫产术中是否同时行子宫肌瘤剔除，多年来存在着争议：反对者认为妊娠期子宫增大变软，肌瘤血供异常丰富，可能和周围组织分界不清，剥离时常出现大出血[9]；但支持者认为剖宫产同时剔除肌瘤，在肌瘤为单发情况下可使近 90%的患者免于复发[10]。本研究观察组剖宫产发生率(71.4%)高于对照组(30.0%)，但观察组单纯行剖宫产者术中出血量及术后住院天数显著性高于对照组行剖宫产者；观察组单纯行剖宫产者手术时间、术中出血量、术后住院天数均显著低于行剖宫产+肌瘤剔除术者。笔者认为合并子宫肌瘤患者行剖宫产时，需根据患者具体病情实施个体化处理：若患者为妊娠合并心脏病、子痫、心衰、DIC 等危重患者，为保证产妇安全，应尽量缩短手术时间，同时禁用肌瘤剔除术；当肌瘤直径>5cm时或为多发性、阔韧带内、宫角部、直肠子宫陷凹、宫颈等部位的肌瘤不宜同时做剔除术，易导致产妇大出血[11]。

综上所述，子宫肌瘤会导致孕产妇妊娠、分娩、产褥期并发症增加，围产儿不良情况发生率增高，妊娠合并子宫肌瘤的处理应根据肌瘤大小、生长部位、患者及胎儿情况实施个体化处理。

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[责任编辑：董 琳]

2016-02-26

2016-04-15