氨甲环酸与利伐沙班联合应用对膝关节置换术中减少出血及预防静脉血栓的临床研究

邢国宽，刘喜凤，苑佳琦，陈　光



氨甲环酸与利伐沙班联合应用对膝关节置换术中减少出血及预防静脉血栓的临床研究

邢国宽，刘喜凤，苑佳琦，陈光

河北省廊坊市人民医院骨科，河北 廊坊065000

[摘要]目的探讨氨甲环酸与利伐沙班对单侧全膝关节置换后患者减少出血及预防静脉血栓的临床效果。方法随机入选符合条件的行初次单侧全膝关节置换的120例患者随机分为氨甲环酸+利伐沙班组(实验组)与对照组，测量、记录、分析两组患者的失血量和输血量、血红蛋白、红细胞压积、凝血指标、出血事件的发生率及下肢静脉血栓的发生情况。结果实验组的总失血量、隐性出血量、输血量、输血率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；手术后，实验组的血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)、膝关节HSS评分均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；手术前后，实验组和对照组的纤维蛋白原、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者的临床相关非大出血事件发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论氨甲环酸与利伐沙班联合应用于初次单侧全膝关节置换术中，可有效减少出血量，同时不影响患者全身的凝血系统，对预防下肢静脉栓塞具有良好的效果，值得在临床推广使用。

[关键词]氨甲环酸；利伐沙班；膝关节置换术；静脉血栓

0　引言

近年来，我国老龄化社会进程加快，老龄人口在全部人口中的比例逐年升高，接受关节置换手术的患者也逐年增多，目前约20万例/年。临床上，膝关节置换术的技术已发展成熟，而困扰该类手术的最大难题是其围手术期失血量较大，可达到1 000 mL，甚至更多；置换术中输血比例约为50%[1-2]。同时，关节置换围手术期深静脉血栓预防引起医学界越来越多的重视。然而，在髋膝关节置换术中使用氨甲环酸减少出血和使用抗凝药物预防深静脉血栓是一个矛盾，如何平衡抗纤溶与抗凝是一个挑战[3-5]。氨甲环酸作为赖氨酸的合成衍生物，能和纤溶酶原结合，具有抗纤溶作用。髋膝关节置换术中氨甲环酸使用剂量、使用时间未达成共识。目前文献报道使用氨甲环酸后抗凝药物仍以低分子肝素为主，但低分子肝素在使用时需调整剂量，皮下注射导致出院后患者依从性差[6]。而利伐沙班是一种新型口服抗凝药物，国内于2009年批准上市，应用于预防髋膝关节置换术中深静脉血栓形成，同时利伐沙班口服给药，无需调整剂量[7-8]。本研究深入评估关节置换术围手术期氨甲环酸与利伐沙班联合应用的效果，特别是在减少出血、预防深静脉血栓、提高医疗质量、保障患者安全等方面的疗效，旨在为骨科临床医生在关节置换手术中更好地防治静脉血栓提供新认识。

1　研究对象及方法

1.1研究对象随机选取我院骨科2014年4月至2015年4月接诊的符合本研究制定的研究对象的纳入、排除标准的膝关节置换手术患者120例为研究对象；采用随机数字表法将120例患者随机分为实验组和对照组。确保两组患者的性别、年龄、置换部位等基本特征具有可比性。

1.2研究对象的纳入及排除标准纳入标准：①初次单侧膝关节置换；②术前Hb≥110 g/L，PLT>10×109/L；③凝血功能正常；④术前双下肢静脉彩超未见异常；⑤同意参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①既往明确发生过DVT、PE或有明显动脉狭窄；②术前D-二聚体大于正常高限；③有氨甲环酸禁忌证，如：血栓形成倾向的房颤患者、支架植入术后患者、安置心脏起搏器等；④既往明确发生过心脑血管意外，包括：脑梗死，脑出血，心绞痛，心肌梗死；⑤凝血功能紊乱，如PT或APTT延长、INR异常；⑥氨甲环酸或利伐沙班过敏；⑦严重心肺肝肾功能不全。

1.3治疗方案本研究120例置换手术均由同一组医生完成，为减少出血，术中应用气囊式止血带(压力为39.9 kPa)。患者全麻或腰麻后采用屈膝位进行手术，选择膝关节正中切口、髌旁内侧入路，应用脉冲冲洗枪将松质骨面冲洗干净。选择骨水泥依次安装固定胫骨假体和股骨假体、修整髌骨、缝合关节囊、逐层关闭切口后，将止血带松开，大棉垫加压包扎伤口，术后放置一根引流管[9-10]。实验组在止血带释放前关闭关节囊后在关节腔内注射氨甲环酸1.5 g，局部灌注氨甲环酸1 g；术后6～12 h口服利伐沙班(15 mg/次，1次/d)，持续2～5周。对照组不应用氨甲环酸，手术后12 h给予低分子肝素钠皮下注射(2 500 AXa IU/d)，连续15 d。

1.4评价指标观察并记录两组患者术后总失血量、隐性失血量等。隐性失血量参照Gross方程计算：隐性失血量=失血总量-显性失血量+异体输血量+自体血或引流血回输量；总失血量=术前血容量×(术前红细胞压积-术后红细胞压积)[11]。于术前1 d、术后3 d测量并记录两组患者的Hb、HCT值及凝血三项(纤维蛋白原、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间)。观察、记录并分析两组患者的总输血量。出院前双下肢静脉彩超检查确诊的DVT；术后1个月、3个月双下肢静脉彩超检查确诊的DVT；通过门诊及电话随访的症状性DVT。

1.5不良反应情况观察比较患者严重出血事件发生率和临床相关非大出血事件发生率。严重出血事件发生率包括术后24 h内非手术导致Hb降低20 g/L或以上；需要输入2 U或以上的红细胞；1个或以上重要部位出血(如颅内、脊柱内、眼内、伴筋膜室综合征的肌肉内出血；心包和腹膜后出血；再次手术干预的手术部位出血；致死性出血)。临床相关非大出血事件发生率包括鼻衄(需要看医生，干预或持续时间超过5 min)、胃肠道出血、血尿、淤血或瘀斑、血肿等。

2　结果

2.1两组患者基线资料比较两组患者性别、年龄、身高、体重、止血带使用时间等基本特征比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有均衡性和可比性。见表1。

表1　两组患者基线资料比较(例)

2.2两组患者失血量和输血量比较实验组的总失血量、隐性出血量、输血量、输血率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者手术前后血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)、膝关节HSS评分比较手术前两组患者Hb、HCT、膝关节HSS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；手术后，两组Hb、HCT水平明显下降，实验组Hb、HCT、膝关节HSS评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2　两组患者失血量和输血量比较(mL)

表3　两组患者手术前后Hb、HCT、膝关节HSS评分比较

2.4两组患者手术前后凝血指标比较两组患者手术前和手术后第3天纤维蛋白原(FG)、凝血酶原时间(AT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4　两组患者手术前后凝血指标比较

2.5两组患者出血事件发生情况比较两组患者均未出现严重的出血事件，均出现了不同程度的临床相关非大出血事件，如：创口渗血、血肿、皮下瘀斑、鼻衄、血尿等，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.139，P=0.709)。见表5。

表5　两组临床相关非大出血事件发生情况比较(例，%)

2.6下肢静脉栓塞等并发症发生情况比较120例患者均于术后14 d回院复诊切口，原手术切口愈合良好，未见下肢DVT或肺栓塞及其他严重内外科并发症；两组患者出院前、出院后1个月、3个月，行下肢血管多普勒超声检查，均未见明显下肢DVT形成。

3　讨论

关节置换术历经一个多世纪的发展，已经成为治疗各类中晚期关节疾病的标准手术之一，关节置换能够有效地缓解疼痛，重建关节功能。目前全世界每年接受髋、膝关节置换手术的患者数已超过100万，且逐年增长[12]。我国由于已经进入老龄化社会，每年接受关节置换患者数量已在20万左右，并呈明显的增长趋势。对于膝关节置换而言，最困扰临床医生是围手术期失血总量较高的难题。据流行病学研究结果显示：关节置换术中输血比例多在50%左右。据此，关节置换围手术期深静脉血栓预防越来越受到重视，在预防深静脉血栓方面，借鉴国内外经验及我国实际情况，研究者制定了《骨科大手术深静脉血栓预防指南》，以此指导临床关节置换后预防深静脉血栓及肺栓塞的发生[13-14]。近年我国手术用血量逐年增加，血液供应来自无偿献血者，不少地方出现血液供应紧张，而且血液虽经过严格筛查，但潜在感染一直是一个严重问题。膝关节置换术后大量失血的重要原因是手术创伤、止血带效应所引起的纤溶亢进。

髋膝关节置换术中使用抗纤溶药物来抑制纤溶亢进可能减少围手术期的失血量。氨甲环酸作为赖氨酸的合成衍生物，能和纤溶酶原结合，具有抗纤溶作用。髋膝关节置换术中氨甲环酸使用剂量、使用时间未达成共识。髋膝关节置换术中使用氨甲环酸减少出血和使用抗凝药物预防深静脉血栓是一个矛盾，多个指南推荐术后12 h开始抗凝，有文献报道使用氨甲环酸后抗凝药物仍以低分子肝素为主[15-18]。低分子肝素有一定的缺点：使用时需调整剂量，皮下注射导致出院后患者依从性降低。利伐沙班是一种新型口服抗凝药物，主要应用于预防髋膝关节置换术的深静脉血栓的发生，同时，该药口服给药，无需调整剂量，预防深静脉血栓的效果良好[7-8]。

本研究从失血量及输血量、血红蛋白及红细胞压积、凝血指标、出血事件等方面细致评估了氨甲环酸与利伐沙班在膝关节置换手术中的联合应用效果。本研究表明，氨甲环酸具有良好的减少出血的效果，联合用药组在手术后的血象指标状况更佳，膝关节的功能更好；两组患者的凝血指标手术前后无明显变化，同时两组均未发生严重的出血事件，临床相关非严重出血事件的发生率比较差异无统计学意义。上述研究结果与国内外的研究报道基本一致[3,19-24]。表明氨甲环酸联合利伐沙班可有效减少膝关节置换术后出血量，对患者全身的凝血系统影响不大，同时可以改善凝血状态。本研究认为，在膝关节置换术中，局部的关节腔注射氨甲环酸可能是平衡该术式减少出血和预防下肢静脉血栓这一对矛盾的有效方法之一。

综上所述，本研究通过随机对照研究，发现氨甲环酸与利伐沙班联合应用于初次单侧全膝关节置换术中，可以有效减少出血量，同时不影响患者全身的凝血系统，对预防下肢静脉栓塞具有良好的效果；同时局部应用氨甲环酸，操作简便，并发症较少，值得在临床推广使用。

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收稿日期：2015-08-14

基金项目：廊坊市科学技术研究与发展计划项目(201401-3130)

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201603018

Tranexamic acid combined with rivaroxaban in reducing bleeding and prevention of venous thrombosis in knee arthroplasty

XING Guo-kuan，LIU Xi-feng，YUAN Jia-qi，CHEN Guang

(Langfang People′s Hospital of Hebei Province,Hebei 065000,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of tranexamic acid combined with rivaroxaban in reducing bleeding and prevention of venous thrombosis in knee arthroplasty.MethodsTotally 120 patients receiving primary unilateral total knee replacement were randomly selected and divided into tranexamic acid+rivaroxaban group (treatment group) and control group.Blood loss and blood transfusion,hemoglobin hematocrit,incidence of coagulation,incidence of bleeding events and deep vein thrombosis of the two groups of patients were measured,recorded and analyzed.ResultsThe total blood loss,invisible bleeding and blood transfusion in the experimental group were significantly lower than those of control group,the differences being significant (P<0.05);after surgery,Hb,HCT and HSS scores in the experimental group were significantly better than those of the control group (P<0.05);before and after surgery,fibrinogen,prothrombin time and activated sect1ial thromboplastic time of the experimental group and control group were not statistically difference (P>0.05);clinically relevant non-major bleeding event rate of the two groups showed no significant difference (χ2=0.139,P=0.709).ConclusionCombined use of tranexamic acid and rivaroxaban in the primary unilateral total knee replacement surgery can effectively reduce the amount of bleeding without affecting the body′s clotting system and prevent deep vein thrombosis,so it is worthy of clinical application.

Key words：Tranexamic acid; Rivaroxaban; Knee arthroplasty; Venous thrombosis