腓肠肌腱膜联合腓肠神经营养血管皮瓣Ⅰ期修复跟腱复合组织缺损

杨继森，林浙龙，蔡荣辉，李锐军

短篇论著

腓肠肌腱膜联合腓肠神经营养血管皮瓣Ⅰ期修复跟腱复合组织缺损

杨继森，林浙龙，蔡荣辉，李锐军

目的探讨腓肠肌腱膜联合腓肠神经营养血管皮瓣Ⅰ期修复跟腱复合组织缺损的临床疗效。方法回顾性分析广东省中山市港口医院2011年1月至2015年5月收治的12例足跟部跟腱及皮肤软组织缺损患者的临床资料，跟腱缺损长度3～6 cm（平均4.6 cm），皮肤缺损面积10 cm×5 cm～18 cm×11 cm（平均15 cm× 7 cm），均采用腓肠肌腱膜联合腓肠神经营养血管皮瓣进行Ⅰ期修复。结果患者均获随访，平均随访10个月（6～15个月）。皮瓣全部存活，质地良好，无色素沉着，踝关节平均屈曲40°（30°～45°）、平均背伸20°（10°～25°）。末次随访按Arner-Lindholm疗效评定标准，优9例、良3例。结论采用腓肠肌腱膜联合腓肠神经营养血管皮瓣Ⅰ期修复跟腱复合组织缺损，功能及外观恢复好，并发症少，临床效果满意。

足损伤；踝损伤；软组织损伤；腓肠肌；筋膜；腱转移术；腓肠神经；血管；外科皮瓣

跟腱位于足跟部皮肤深面，无肌肉保护，血运差，发生损伤后易出现皮肤软组织缺损，合并跟骨外露及跟腱损伤、断裂［1］。由于足跟部担负承重及行走的重要功能，因此患者对伤后功能恢复的要求较高。我科对2011年1月至2015年5月收治的12例足跟部跟腱及皮肤软组织缺损患者采取腓肠肌腱膜联合腓肠神经营养血管皮瓣Ⅰ期修复手术，取得良好效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组患者12例，男5例，女7例；年龄18～62岁，平均年龄35岁。跟腱缺损长度3～6 cm（平均4.6 cm），皮肤缺损面积10cm×5cm～18cm×11cm（平均15cm×7cm）；2例合并跟腱止点处跟骨局部缺损。所有患者明确诊断后立即进行手术治疗。

1.2手术方法

选用腰麻或硬膜外麻醉，取俯卧位，患肢上1/3处使用止血带。皮瓣设计按点、线、面的原则，以外踝尖至跟腱中点与腘窝中点的连线为轴心线，外踝上7 cm为旋转点（如创面较大，可适当上移旋转点），旋转点直径2 cm内软组织未见明显挫伤。根据创面设计皮瓣大小及形状，皮瓣蒂部宽2～4 cm，先切取皮瓣，切开蒂部皮肤形成明道，保护蒂部避免受压。暴露腓肠肌腱膜，于其中央部向两侧纵行平均切开，远侧至跟腱断端1.5～2.0 cm处，于近端腱性部分与肌肉移行处切断，逆行向远端翻转腱膜，将翻转的跟腱编织成条状，埋入缝合两侧劈开跟腱，断端于跟骨跟腱止点处钻取2个骨性隧道，穿出足底，钢丝缝合翻转腱膜并穿过骨性隧道，用纽扣或纽扣样吸头将钢丝固定于足底，缝合皮瓣与创面边缘。皮瓣供区创面较小时直接拉拢缝合；如创面较大，则进行游离植皮。

1.3术后处理

抬高患肢改善回流，注意保暖以防止小血管痉挛。予屈膝、屈踝30°位石膏固定，3周后将石膏近端截断至小腿上1/3处，再固定3周后拆除，逐渐加强踝关节屈伸功能锻炼，结合物理治疗。

1.4功能评估

术后观察皮瓣成活情况和踝关节活动度；出院后定期随访，采用Arner-Lindholm疗效评定标准评估跟腱功能恢复情况［2］。

2　结果

12例患者获随访6～15个月，平均随访时间10个月。皮瓣全部存活，质地良好，无色素沉着。1例患者伤口轻微溃疡，换药后愈合。未见踝部畸形，未发生跟腱再断裂。踝关节平均屈曲40° （30°～45°）、平均背伸20°（10°～25°）。末次随访Arner-Lindholm疗效评定结果：优9例、良3例。典型病例见图1，2。

3　讨论

3.1跟腱修复材料的选择

足跟部是人体直立时的主要承重点，是行走时足部接触地面的重要区域；跟腱是足跟部重要的组织结构，是人体最粗大的肌腱，主要维持下肢的行走、跑、跳等活动。因此在处理足跟部复合组织缺损时，需要用类似的组织材料进行修复，以尽可能恢复足跟部尤其是跟腱的功能。

图1　腓肠肌腱膜联合腓肠神经营养血管皮瓣修复右足跟部组织缺损手术前后图片（女，23岁，创面面积约18 cm×11 cm）1A术前创面外观 1B清创后创面 1C术中切取皮瓣及跟腱重建 1D术后2周外观

图2　腓肠肌腱膜联合腓肠神经营养血管皮瓣修复左足跟部组织缺损手术前后图片（男，38岁，创面面积约15 cm×10 cm）2A，2B术前创面外观 2C术中切取皮瓣及重建跟腱 2D术后1个月外观 2E～2G术后1年功能恢复情况

重建跟腱的替代材料多选用自体组织，如趾长屈肌腱、腓骨长肌腱、腓肠肌腱膜等，也可选择同种异体组织，各有其优缺点。趾长屈肌腱皮瓣重建适合修复缺损较大的跟腱，但肌腱强度较弱，手术难度较大［3］；腓骨长肌腱吻合支较多，血供丰富，生物力学性能佳，但切除腓骨长肌腱后将影响足部的外翻力量，配合带血管蒂植皮时需要切取较多的周围组织，易影响供区愈合［4］；腓肠肌腱膜结构与跟腱相似，部位相近，取材简单方便，其致密性虽不如跟腱，但编织后强度相当，因此受到足踝外科医生的青睐［5］。本研究将翻转后的腓肠肌腱膜作为跟腱扩展部，操作相对简单，无需细致解剖各个分支，减轻了血管损伤，促进了腓肠肌腱及其皮瓣的血液供应和回流，降低了感染发生几率，移植物易成活且术区感觉功能恢复良好。

3.2修复皮瓣的血液供给

皮瓣的血液供给是决定皮瓣手术是否成功的关键［6］，故皮瓣供区的选择尤为重要。小腿腓肠神经营养血管皮瓣侧支循环丰富，腓肠浅动脉、腓动脉肌间隔穿支等血管相互吻合形成网状、树枝状结构，覆盖范围广，可延伸至小腿后侧，不仅为皮瓣切取奠定了解剖基础，而且还具有切取方便、损伤小、患者容易耐受等优点［7］。为了提高皮瓣存活率，人们设计出旋螺旋桨状皮瓣、双蒂皮瓣等［8-9］，但对于足跟软组织皮瓣修复手术而言，在保证成功率的同时，还需要考虑足部运动、感觉修复状况以及外观满意度等［6］。我们选取的小腿腓肠神经营养血管皮瓣与邻近部位皮肤色泽及质地相当，经带蒂切开成形，皮瓣存活率达100%，足部外观与运动感觉功能恢复均较满意。

3.3Ⅰ期皮瓣修复重建手术

对于足跟部组织缺损，既往手术多采用清创后Ⅰ期皮瓣修复、Ⅱ期重建跟腱功能［10-11］。随着手术技术的不断发展，近年来国内外多倾向于Ⅰ期跟腱及足跟部组织修复［12］，在皮瓣转移种植的同时修复跟腱缺损，避免二次手术的痛苦，减轻患者经济负担。该术式多适用于受伤时间不长、跟腱缺损不严重的患者，具有跟腱功能恢复良好、康复时间短等优点［12-13］。本组12例所有患者顺利完成Ⅰ期跟腱复合组织缺损修复手术，患者踝部功能均基本恢复正常，足踝关节评分效果满意，随访期间均未见踝部畸形。

3.4手术技巧及注意事项

①术前需详细了解患者受伤原因，结合功能体检结果及影像学检查等，充分评估跟腱及足跟软组织缺损情况，根据跟腱缺损的大小、累及的主要位置及残余的跟腱状态等选择合适的手术方式［14］。②跟腱断端吻合张力需松紧适宜。③切断近端腓肠神经时需向近端适当分离出1～2 cm，锐性切断使其自然回缩，以免形成外伤性神经瘤。④可在皮瓣蒂部结扎小隐静脉以减轻皮瓣肿胀。⑤将皮瓣区切断的腓肠神经与腓浅神经或胫后神经吻合，以恢复患者的感觉功能。⑥遵循循序渐进的原则早期行康复训练，促进跟腱的塑形。

综上所述，腓肠肌腱膜联合腓肠神经营养血管皮瓣Ⅰ期修复跟腱复合组织缺损，操作相对简单，适用面广，初步临床效果满意，是基层医院进行跟腱并周围软组织缺损修复较理想的方法之一。

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（本文编辑：白朝晖）

R687.2，R658.3

B

1674-666X（2016）03-176-04

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.03.008

528447广东，中山市港口医院骨科

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