跗骨窦小切口与传统外侧L型切口内固定治疗跟骨骨折的对比研究

林烨澎，何志明，汪志中，罗晓东，王 斌

临床研究

跗骨窦小切口与传统外侧L型切口内固定治疗跟骨骨折的对比研究

林烨澎，何志明，汪志中，罗晓东，王 斌

目的比较跗骨窦小切口与传统外侧L型切口内固定治疗跟骨骨折的临床疗效。方法选取2013 年1月至2015年6月在广东佛山三水区人民医院行跟骨骨折治疗的116例患者，按照数字表法随机分成观察组和对照组，对照组患者采用传统外侧L型切口钢板内固定，观察组采用跗骨窦小切口钢板内固定。记录两组切口长度、手术时间、术中出血量和骨折愈合时间，比较两组患者手术前后美国足踝外科学会（AOFAS）评分、Kofoed评分、Maryland评分、影像学Gissane角和Bohler角以及术后并发症发生情况。结果观察组切口长度、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后并发症发生率均优于对照组（P＜0.05）。术后1年两组各关节功能评分和影像学参数均明显优于术前（P＜0.05），但两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后AOFAS评分优良率明显高于对照组（P＜0.05）。结论跗骨窦小切口和传统外侧L型切口钢板内固定治疗跟骨骨折均能获得满意的临床效果，前者在减轻手术创伤、缩短骨折愈合时间、降低术后并发症发生率、促进早期功能锻炼等方面具有一定优势。

跟骨；骨折；骨折固定术，内；骨板；外科手术，微创性；跗骨窦入路；外侧入路

跟骨骨折是一种常见的跗骨骨折，多为关节内骨折，常波及距下关节面，跟骨宽度增加，Bohler角变小，治疗不当易造成患者残疾等不良后果［1-2］。钢板内固定是目前治疗跟骨骨折的常用术式，既往多采用外侧L型切口，随着微创外科技术的发展，跗骨窦小切口入路也取得了较好的临床效果。本研究前瞻性比较传统外侧L型切口和跗骨窦小切口钢板内固定治疗跟骨骨折的临床疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

1.1.1纳入和排除标准 纳入标准：①未经任何处理的新鲜闭合性跟骨骨折；②Sanders分型［3］Ⅱ～Ⅳ型骨折；③患者签署知情同意书，能坚持随访不少于8个月。排除标准：患有精神疾病、心肝肾功能不全及不能配合研究的患者。

1.1.2分组 将2013年1月至2015年6月符合病例选择标准、在我科诊治的116例跟骨骨折患者作为研究对象。其中男71例，女45例；年龄34～61岁（平均41.8岁）；体质量指数（body mass index，BMI）20～30 kg/m2（平均24.6 kg/m2）；Sanders骨折分型：Ⅱ型31例、Ⅲ型52例、Ⅳ型33例；致伤原因：交通伤34例、摔伤48例、高处坠落伤34例；侧别：左侧67例、右侧49例。按数字表法将116例患者随机分为观察组和对照组，每组各58例，观察组拟行跗骨窦小切口钢板内固定，对照组拟行传统外侧L型切口钢板内固定。两组患者在年龄、BMI、Sanders分型、致伤原因、侧别等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。1.2治疗方法

入院后均常规消肿处理，待患肢消肿后再行手术。患者取侧卧位，患侧朝上，常规铺巾消毒处理后采用神经阻滞麻醉。两组均由同一组医师实施手术。

观察组：由腓骨尖切开至跟骨前突作一约5～7 cm切口，切口方向与足底平行。锐性切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露腓骨肌腱鞘、跟腓韧带后于跟骨外侧壁止点处切断，显露骨折端，清除表面血肿，以斯氏针撬拨复位关节骨折块，C型臂X线机下透视复位良好后酌情予2～3枚克氏针临时固定，纠正跟骨内翻畸形，手法侧方挤压跟骨，辅以撬拔复位并调整跟骨高度，斯氏针牵引辅助复位载距突骨块与跟骨结节。显露跟骨外侧壁骨折处及跟距、跟骰等关节，复位距下关节后关节面，恢复关节面对合。根据具体情况选择合适的钢板，骨膜下对周围皮肤稍作游离，将预弯后钢板紧贴跟骨外侧皮质置入，切口外螺钉经皮辅助钻钉，碎骨固定时加用空心钉或克氏针，外侧壁膨出时可手法推压复位固定。生理盐水冲洗，放置负压引流管，逐层缝合后敷料包扎。

表1　两组患者术前一般资料比较（±s，n=58）

表1　两组患者术前一般资料比较（±s，n=58）

注：BMI：体质量指数

分组　年龄/岁BMI/kg/m2女对照组观察组统计检验量P值性别/例男36 35 χ2=0.036 0.849 22 23 38.6±2.6 42.1±2.1 t=-0.883 0.389 23.5±1.8 25.1±2.4 t=-1.354 0.203 Sanders分型/例Ⅱ型11 20 χ2=3.678 0.159Ⅲ型28 24Ⅳ型19 14致伤原因/例交通伤16 18 χ2=2.510 0.285摔伤28 20高处坠落伤14 20侧别/例左侧28 39 χ2=4.000 0.261右侧30 19

对照组：切口自外踝上方4cm及跟腱前缘纵向向下，直至足背、足底皮肤相交处，然后约120°拐至第五跖骨基底表面并直达跟骨外侧面。锐性分离软组织，显露骨折端、跟骰及跟距等。按距下关节面、Bohler角、跟骨后关节面的顺序进行复位，选择合适的跟骨钢板紧贴跟骨固定，若固定不牢，则植入骨条，碎裂骨块采用螺钉固定，放置负压引流管后逐层缝合切口。

两组患者术后保持患肢30°抬高平卧，必要时使用抗生素，2～3周后可下床轻微走动，9～12周后可扶拐下地负重行走，半年内不可从事重体力劳动。

1.3观察指标及评价标准

记录切口长度、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及术后并发症发生情况。根据美国足踝外科学会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）评分、Kofoed评分和Maryland评分进行疗效评价［4-5］。定期复查患者患肢侧位及轴位X线片，测量Gissane角和Bohler角。

1.4统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验或配对t检验，计数资料以例数或率表示，两组比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

116例患者均获得随访，随访时间8～15个月，平均11.5个月。

如表2所示，两组切口长度、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较，观察组明显优于对照组（P＜0.05）。两组术后AOFAS评分、Kofoed评分、Maryland评分以及影像学Gissane角和Bohler角均明显优于术前（P＜0.05），但两组上述指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后AOFAS评分优良率优于对照组（P＜0.05）。典型病例见图1。

观察组3例跟腓撞击征、4例距下关节疼痛，对照组3例距下关节炎、7例跟腓撞击征、8例距下关节疼痛、2例软组织坏死，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（12%vs 34%，χ2=8.165，P= 0.026）。

3　讨论

跟骨骨折多见于青壮年，且多为关节内骨折。跟距关节的破坏易使皮肤软组织黏连、僵硬，导致跟骨畸形愈合或形成骨刺，致残率较高［6］。目前的手术方式包括经皮撬拨复位内固定、小切口切开复位内固定、关节镜辅助骨折复位、外固定架固定、球囊扩张复位跟骨成形术等［2，7-9］，其中切开复位钢板内固定是常见的手术方式。

3.1手术入路

外侧入路、内侧入路和内外侧联合入路是3种常见的跟骨骨折手术入路。其中外侧入路可充分显露跟骨的外侧面和距下关节面，手术空间较大，目前临床上常用的外侧横行切口、外侧L型切口、后外侧切口、跗骨窦小切口等均属于外侧入路。

表2　两组患者手术前后临床指标比较结果（±s，n=58）

表2　两组患者手术前后临床指标比较结果（±s，n=58）

注：AOFAS：美国足踝外科学会

Gissane角/°Bohler角/°分组AOFAS评分优良率/% P值0.000 0.000 t值-7.261 -15.811 P值0.001 0.000 t值-9.274 -10.121 P值0.000 0.000 t值-11.975 -7.431观察组对照组统计检验量P值AOFAS评分/分术前59±10 53±5 t=1.459 0.172术后91±4 90±4 t=0.618 0.549 100 86 χ2=8.597 0.026术前101±8 99±8 t=0.303 0.767术后118±5 116±6 t=0.689 0.505术前6.0±5.3 9.8±5.6 t=-1.260 0.234术后29.3±3.5 30.7±2.8 t=-0.496 0.630分组　切口长度/mm手术时间/min骨折愈合时间/周观察组对照组统计检验量P值Kofoed评分/分术前58.2±9.8 62.0±4.2 t=-0.947 0.364术后92.1±2.9 88.5±3.2 t=2.096 0.060 t值-8.345 -10.447 P值0.000 0.000 Maryland评分/分术前54±5 56±9 t=-0.579 0.574术后90±5 86±4 t=1.291 0.223 t值-15.195 -11.242 P值0.000 0.000术中出血量/mL 5.1±0.8 14.2±1.1 t=-16.970 0.000 60±4 88±5 t=-0.572 0.026 18±6 90±7 t=-11.673 0.002 8.7±0.6 10.7±0.9 t=-4.836 0.001

图1　跗骨窦小切口钢板内固定治疗右侧跟骨骨折手术前后图片（男，41岁，高处坠落伤）1A术前CT示SandersⅡ型跟骨关节内骨折 1B术前三维重建示跟骨骨折粉碎情况 1C术后12 d跗骨窦小切口愈合良好 1D，1E术后1个月侧位及轴位X线片示跟骨关节内骨折愈合，关节面未塌陷，力线满意

传统外侧L型切口视野和空间显露较为宽阔，可减少腓肠神经损伤，利于骨折复位，安放钢板及螺钉时也较为牢固。但该入路对关节面的显露并不理想，术后发生距下关节撞击疼痛的几率增加；术中广泛剥离周围软组织，创伤相对较大，加上长时间的牵拉及压迫，易破坏跟骨外侧软组织血供，导致皮瓣坏死；对于部分需要施行距下关节融合术的患者而言，该入路亦非首选。

跗骨窦小切口是近年逐渐开展起来的跟骨关节内骨折微创入路。其优点包括：①切口小，手术时间短，术中出血量少，无需植骨，术后愈合良好。②不伤及足外侧皮瓣的主要血供——跟外侧动脉，且跗骨窦周围血管网发达，软组织相关并发症少。③术中可对软组织进行钝性分离，充分保护腓骨肌腱和腓肠神经，避免医源性损伤。④创面暴露充分，可在直视下显露关节面并进行复位操作，提高了关节面复位的精确性，降低了远期创伤性关节炎的发生风险。⑤跟骨前上方、后关节面软骨下方及跟骨后部的骨质密度相对较高，螺钉置入该区域固定相对牢固，可以减少内固定失败几率；切口外螺钉还可经皮植入。但该入路对跟骨整体外侧面显露不足，对内固定材料的置入和固定要求也较高。

Holmes［10］及Hospodar等［11］分别采用跗骨窦小切口行骨折复位、单纯经皮空心螺钉内固定治疗跟骨关节内骨折，结果证实该术式复位操作简单，对局部皮肤血供的破坏较小，能明显缩短手术时间，减少术后并发症的发生；葛晨等［12］对跟骨骨折的手术入路方式进行研究，结果表明，对于骨折块较完整的单纯跟距关节面塌陷骨折，L型切口组与小切口组疗效相当，但跗骨窦小切口组损伤小、易复位，术后并发症及复发率低。一项对关节内跟骨闭合骨折患者的多中心前瞻性研究表明，跗骨窦切口组伤口并发症发生率显著低于外侧切口组，手术及术前准备时间更短［13］。本研究中观察组在切口长度、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、AOFAS评分优良率等方面均优于对照组，亦证实了该入路的微创优势。

3.2手术适应证

传统外侧L型切口入路适用于累及后关节面的关节内骨折，能有效恢复跟骨高度和宽度，避免损伤跟骨内侧的血管和神经。跗骨窦小切口微创入路属于有限切开，临床上主要应用于SandersⅡ型和Ⅲ型骨折，尤其是对于伴有严重软组织损伤、骨块压迫皮肤、有皮瓣坏死可能、属开放性手术禁忌或伴有多发伤及复合伤、基础疾病者，跗骨窦小切口入路能够减轻软组织损伤，临床效果满意。

SandersⅣ型骨折粉碎移位明显，术后易复位失败，手术效果欠理想［14］。对于这些病例，可先通过跗骨窦小切口入路相对精确地复位关节，尽可能恢复跟距关节、跟骰关节的匹配关系，以降低创伤性关节炎的发生率；下一步如需行二期距下关节融合术，还可重复采用该入路。

3.3术后并发症

跟骨骨折术后并发症主要包括复位不良、固定不良、切口皮肤坏死和不愈合、感染、跟腓骨撞击症、腓肠神经损伤、距下关节炎以及术后距下关节疼痛等。本研究中，无论是观察组或对照组，均在患者伤后3～10 d、肿胀消退、皮肤出现褶皱、疤痕组织未形成前进行手术，术中还反复使用生理盐水冲洗伤口，以降低术后切口感染发生率；术中充分保护骨折块血运，螺钉尽量固定在跟骨前上方、后关节面软骨下方及跟骨后部等骨小梁密度高的区域，更好地维持了骨折位置，术后根据骨折愈合情况指导相应的负重下锻炼，避免了复位不良、内固定失败等并发症的发生；至于腓肠神经损伤的保护，观察组对软组织进行钝性分离，充分保护了腓肠神经，而对照组的L型外侧延长切口也有效避免了腓肠神经损伤。

本研究中部分患者出现距下关节炎、距下关节疼痛、跟腓撞击征等现象，考虑是由于骨折本身损伤各关节软骨面、术后跟骨宽度增大等原因引起。相对来说，L型切口显露范围广，对软组织血运破坏大，术中植骨松动等，均增加了皮肤坏死、距下关节疼痛及跟腓撞击征的发生几率；而跗骨窦切口能直接显露后关节面，精确复位及固定，距下关节炎、距下关节疼痛等并发症的发生率相对较小。

3.4操作技巧

跗骨窦小切口入路的操作要点包括：①术中不打开腓骨肌腱腱鞘，注意骨膜下对外侧壁上缘软组织的剥离范围，能放置钢板即可。②复位顺序：先复位跟骨内侧柱，可通过神经剥离器滑动探触帮助判断是否遗留有台阶；然后以距骨后关节面为模板解剖复位距下关节面，恢复Bohler角和Gissane角；最后复位跟骨外侧柱，以恢复整个跟骨的高度、宽度及长度。③植骨问题：研究表明植骨对患者术后功能恢复影响不大［15-16］，恰当的内固定方式已足够维持复位，因此不需要植骨处理。④负压引流管口可放置在外踝后上方，避免皮肤血运受到进一步破坏；同时需确保引流通畅，避免形成局部血肿及皮肤坏死。

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（本文编辑：白朝晖）

Comparison of internal fixation by sinus tarsi approach versus traditional lateral L-type approach for treatment of calcaneal fractures

LIN Yepeng，HE Zhiming，WANG Zhizhong，LUO Xiaodong，WANG Bin.Department of Orthopaedics，People's Hospital of Sanshui District，Foshan，Guangdong 528100，China

Objective To compare the difference of clinical effects of internal fixation via sinus tarsi approach versus traditional lateral L-type approach for treatment of calcaneal fractures.Methods A total of 116 patients with calcaneal fractures treated in People's Hospital of Sanshui District from January 2013 to June 2015，were randomly divided into observation and control groups using a random numerical table.Patients in control group underwent plate internal fixation through traditional lateral L-type approach，while patients in observation group were treated by plate internal fixation through sinus tarsi approach.Incision length，operation time，intraoperative estimate blood loss and fracture healing time were recorded in two groups，American OrthopaedicFoot and Ankle Society（AOFAS）score，Kofoed score，Maryland score，radiographic Gissane angle and Bohler angle at preoperation and postoperation，as well as postoperative complications were compared between two groups.Results Incision length，operation time，intraoperative estimate blood loss，fracture healing time and incidence of postoperative complications in observation group were better than those in control group，there were statistical differences between two groups（P＜0.05）.The above joint function scores and radiological parameters at 1 year after operation were all improved compared with preoperative ones（P＜0.05），while there were no statistical differences between two groups at postoperation（P＞0.05）；But postoperative excellent and good rate of AOFAS score in observation group was higher than that in control group（P＜0.05）.Conclusions Clinical effect of either sinus tarsi approach or traditional lateral L-type approach is satisfactory；Plate internal fixation through sinus tarsi approach has the advantages of alleviating surgical injury，shortening fracture healing time，reducing postoperative complications and promoting early function rehabilitation.

Calcaneus；Fractures；Fracture fixation，internal；Bone plates；Surgical procedures，minimally invasive；Sinus tarsi approach；Lateral approach

R683.426，R687.32

A

1674-666X（2016）03-152-06

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.03.004

528100广东佛山，三水区人民医院骨科

E-mail：lypeng2000@21cn.com