直接前侧入路全髋关节置换的早期临床疗效

高 辉，陈震东，徐房添，何春耒

临床研究

直接前侧入路全髋关节置换的早期临床疗效

高 辉，陈震东，徐房添，何春耒

目的比较直接前侧入路（DAA）与标准外侧入路初次全髋关节置换（THA）早期临床疗效的差异，探讨DAA THA的应用价值。方法回顾性分析2013年8月至2014年8月赣南医学院第一附属医院收治的35例患者的临床资料，均采用下肢牵引架和弧度较大扩髓器辅助的DAA单侧THA手术（DAA组），观察切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、手术并发症及髋关节Harris评分，并与同期47例行标准外侧入路THA手术（标准组）的患者进行比较。结果DAA组和标准组的平均切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间分别为（9.5±1.5）cm和（12.3±1.6）cm、（110±14）min和（133±12）min、（219±105）mL和（260±62）mL、（7.8±1.9）d和（9.1±1.8）d，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后随访时间14～26个月（平均18个月）。DAA组术后6周，3、6个月髋关节Harris评分均明显高于标准组（P＜0.05），但术后1年两组评分无明显差异（P＞0.05）。两组患者均未出现术中骨折、股外侧皮神经损伤以及术后切口感染、髋关节脱位、深静脉血栓、假体松动、异位骨化并发症。结论与标准外侧入路相比，DAA THA手术可减轻软组织损伤，减少术中出血，促进术后髋关节功能的快速恢复；但该术式对手术技术要求相对较高，学习曲线长，长期疗效需进一步研究。

关节成形术，置换，髋；直接前侧入路；外侧入路；功能恢复

对于全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）手术，后外侧入路是常被采用的入路方式［1］。直接前侧入路（direct anterior approach，DAA）最早由德国医生Hueter于1881年提出［2］，因具有微创优势，又被称为直接前侧微创手术［3］。该术式经阔筋膜张肌与股直肌间隙入路髋关节，具有软组织损伤小、术后髋关节功能恢复快等特点，但对股骨端的显露较为困难，易发生术中股骨端骨折等并发症；其临床疗效国内外报道也各不相同［4-7］。我科于2012年开始采用DAA下肢牵引架及弧度较大的扩髓器辅助实施DAATHA，并与同期标准外侧入路THA进行疗效对比，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

纳入标准：①全身情况良好，无严重合并症；②单侧初次THA；③体质量指数（body mass index，BMI）＜30 kg/m2；④随访时间不低于1年。排除标准：①合并心、肺功能不全，脑血管疾病或糖尿病；②既往有髋关节手术、外伤、肿瘤、感染等病史。③其他DAA手术禁忌症患者。

2013年8月至2014年8月我院收治、符合标准的患者共82例，根据THA入路的不同分为DAA组（n=35，行DAA THA手术）和标准组（n= 47，采用标准外侧入路THA手术）。如表1，2所示，除了标准组患者BMI高于DAA组（P＜0.05）之外，两组患者年龄、性别及术前Harris评分［8］比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1　DAA组与标准组患者一般资料的比较（±s）

表1　DAA组与标准组患者一般资料的比较（±s）

注：DAA：直接前侧入路

例数　年龄/岁　体质量指数/kg/m2女DAA组标准组统计检验量P值3547性别/例男22 32 χ2=0.244 0.621 13 15 58±9 61±8 t=—1.426 0.160 22.5±3.5 25.1±2.3 t=—4.045 0.000

表2　DAA组与标准组患者疗效相关指标的比较（±s）

表2　DAA组与标准组患者疗效相关指标的比较（±s）

注：DAA：直接前侧入路

组别DAA组标准组t值P值例数35 47切口长度/cm 9.5±1.5 12.3±1.6 —8.101 0.000手术时间/min 110±14 133±12 7.770 0.000术中出血/mL 219±105 260±62 —2.202 0.031住院时间/d 7.8±1.9 9.1±1.8 —3.179 0.002 Harris评分/分组别　例数F值P值DAA组标准组t值P值35 47 39.3±12.1 38.9±10.6 0.156 0.877 75.7±5.9 70.2±7.1 3.712 0.000 87.1±3.7 83.8±5.0 3.390 0.001 92.7±2.3 90.6±3.1 3.393 0.001 94.4±2.1 93.4±2.3 1.975 0.052 58.729 18.528 0.000 0.000术前　术后6周　术后3个月　术后6个月　术后1年

1.2手术方法

两组患者手术由同一医师主刀完成。常规术前准备，采用腰硬联合麻醉，假体均采用155A1非骨水泥生物柄（北京春立正达医疗器械股份有限公司），关闭切口前常规局部鸡尾酒止痛疗法注射（布比卡因20 mL、氨丁三醇30 mg、吗啡5 mg、生理盐水20 mL）。

1.2.1DAATHA患者取仰卧位，患肢固定于DAA专用下肢牵引架上（北京春立正达医疗器械股份有限公司），消毒铺巾后于髂前上棘外侧2 cm、下侧2 cm作一8～10 cm纵向皮肤切口。分离阔筋膜张肌，经阔筋膜张肌及股直肌间隙进入关节囊，结扎旋股外侧动脉分支血管。T形切开关节囊，用电锯截断股骨颈后取出股骨头，显露髋臼，去除髋臼边缘骨赘及多余的盂唇，用带偏心距的髋臼锉磨锉髋臼至合适大小后植入髋臼假体，压配合适后植入内衬。

股骨端准备时，借助DAA牵引架使患肢处于过伸内收外旋位，特殊拉钩暴露股骨端，同时用一骨钩辅助暴露股骨近端；采用弧度较大的扩髓器扩髓后再用带偏心距的扩髓把持器进行扩髓，试模调试后植入合适的股骨假体。

选择合适长度的金属球头令双侧肢体等长，置入股骨头假体后复位髋关节。内收外展屈伸髋关节，确定髋关节位置良好、无脱位后修补缝合关节囊，关闭切口，不放置引流管。

1.2.2标准外侧入路THA患者取侧卧位，于大转子上下作长约12 cm纵向切口，纵行分离阔筋膜张肌，离断部分臀中肌前缘，显露髋关节，脱位或先锯断股骨头，作髋臼端准备，磨锉髋臼至合适大小后植入髋臼假体，拧入2枚螺钉，植入内衬。然后进行股骨端准备，扩髓后植入合适股骨假体，复位髋关节，检查髋关节位置情况后放置引流管，关闭切口。

1.3术后处理

术后6 h开始行下肢肌肉收缩训练，术后1周左右复查X线片。术后6周，3、6个月，1年定期随访，观察切口及术后并发症发生情况，采用髋关节Harris评分进行髋关节功能评估［8］。

1.4统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行分析，两组计量资料服从近似正态分布，以均数±标准差（±s）表示。两组比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

DAA组在切口长度、手术时间、术中出血量及住院时间方面均少于标准组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。所有患者均获随访，随访时间14～26个月（平均18个月）。术后6周，3、6个月DAA组髋关节Harris评分均高于标准组，差异有统计学意义（P＜0.05），但术后1年两组髋关节Harris评分差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均未出现术中骨折、股外侧皮神经损伤以及术后切口感染、髋关节脱位、深静脉血栓、假体松动、异位骨化并发症。典型病例见图1，2。

3　讨论

随着微创手术技术的快速发展，DAA这一古老的手术入路方式又重新获得人们的关注；一些用于DAATHA的新型器械和手术台的研发成功，也使得术者能够更方便地使用该入路［9-10］。目前DAA入路在临床上应用广泛，短期效果满意，但并发症仍时有发生。熟练掌握入路解剖、严格把握适应证、正确摆放患者及肢体的位置以及充分了解手术的局限性，对于减少DAATHA手术并发症、提高手术疗效具有非常重要的意义［11-12］。

3.1DAATHA适应证

DAA THA手术需严格把握适应证。由于其入路由肌间隙进入髋关节，切口小，股骨端显露相对较困难，因此不适合用于关节屈曲挛缩、重度先天性髋关节发育不良等髋关节结构复杂的患者［13-14］。结合我科初期的临床经验，我们认为DAA入路更适合于全身情况良好，既往无髋关节手术、外伤、肿瘤等病史，BMI＜30 kg/m2的初次THA患者；该入路也同样适用于翻修手术［11，15］；对双侧初次THA患者也具有较为明显的优势，可同时进行双侧THA，术后1～3 d患者即可下床活动，双侧髋关节功能恢复均良好。为避免双髋置换对术后Harris评分的影响，本研究本研究选择单侧初次THA患者。

图1　直接前侧入路全髋关节置换术手术前后图片（女，52岁，左侧髋臼发育不良）1A术前X线片 1B手术径路图 1C结扎旋股外侧动脉分支 1D显露髋臼 1E显露股骨端 1F缝合关节囊 1G术后3 d复查X线片示假体位置良好

图2　直接前侧入路全髋关节置换手术前后X线片（男，65岁，左股骨头缺血性坏死）2A术前X线片 2B术后3 d X线片 2C术后12个月X线片示假体位置良好，无松动

BMI方面，由于肥胖患者脂肪较多，腹部皮肤皱褶覆盖切口，易造成切口周围潮湿，术后感染风险较高［16-17］，因此我们在筛选病例时，一般会选择BMI不是过大的患者。也正是因为对患者的选择偏倚，使得本研究中DAA组BMI低于标准组。但只要BMI不超过30 kg/m2，一般不会对临床疗效结果的真实可靠性产生影响。

3.2DAATHA技术要点

3.2.1股外侧皮神经损伤的预防 股外侧皮神经损伤在DAA入路中发生率较高［18］。该神经走行于大腿前侧及前外侧，从腹股沟韧带下方出骨盆，分布于大腿前外皮肤，故在作皮肤切口时较易遭受损伤。有学者认为，沿髂前上棘外侧2 cm、下侧2 cm作纵向皮肤切口，有利于保护股外侧皮神经，同时扩展性更佳［19］。我们用同样的方法发现，进入髋关节时对周围软组织保护较好，未出现股外侧皮神经损伤，切口长度也短于标准组。

3.2.2术中出血问题 DAA手术肌间隙神经血管较少，仅有1条旋股外侧动脉分支，故该入路失血量较少。分离肌间隙时需注意结扎旋股外侧动脉分支，如不慎损伤而导致血管回缩，也会增加出血量，同时影响操作视野，延长手术时间。我们在DAA手术初期仅采用电凝止血，个别病例术中出血量较高；现在常规结扎血管束，术中出血量明显降低。

3.2.3股骨端显露问题 DAA入路对髋臼端的显露较好，但对股骨端暴露相对困难。分析原因如下：①DAA入路切口小且靠前，相对于股骨端其位置较深，暴露困难；②股骨端肌肉对股骨端外旋和后伸有限制作用，股直肌在切口前侧，因此影响了对股骨端的显露；③肌肉发达也会影响股骨端的暴露程度。

为解决上述问题，我们在作皮肤切口时注意切口偏向外侧，并采用DAA专用下肢牵引架辅助暴露股骨端。牵引架活动角度和维持力度较好，术中可根据需要灵活调整下肢位置，暴露股骨端时使患肢处于过伸内收外旋位，用拉钩牵拉股骨端周围软组织；而对于肌肉发达或股骨端较难暴露者，可用一骨钩钩住股骨近端，向上提拉，借以增加股骨端的暴露范围。另外还可适当切除少许股骨近端肌肉，减少肌肉对股骨端的牵张力度，使股骨端显露更加彻底。

在进行股骨端处理时需注意保护股骨端软组织，避免发生股骨近端骨折。采用弧度较大的扩髓器进行扩髓，能顺利进入股骨髓腔；扩髓时仍需用较宽的拉钩置于扩髓器下方，避免扩髓过程中挫伤股骨周围软组织。

3.2.4放置引流管问题 DAA组手术结束时常规缝合关节囊，由于出血量少，因此无需放置引流管，对术后髋关节功能的恢复也未造成影响。此外，我们发现缝合关节囊有利于患者早期下床活动，术后髋关节功能恢复较好。本研究中术后6周，3、6个月DAA组髋关节Harris评分均高于标准组，住院时间更短，提示DAA组术后髋关节功能恢复更快。

综上所述，DAA THA安全性高，术中出血量少，患者髋关节功能恢复快，是一种较为理想的微创术式。但该术式对手术技术要求相对较高，学习曲线长，针对DAA入路的手术器械设计尚未成熟，长期疗效也需进一步研究。

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（本文编辑：白朝晖）

Early clinical efficacy of total hip arthroplasty through direct anterior approach

GAO Hui*，CHEN Zhendong，XU Fangtian，HE Chunlei.*Orthopaedics Department，First Affiliated Hospital of Gannan Medical University，Ganzhou，Jiangxi 341000，China

Objective To compare the difference of short-term clinical effects of primary total hip arthroplasty（THA）through direct anterior approach（DAA）versus standard lateral approach，and to explore the application value of DAA THA.Methods Clinical data of 35 patients were collected who underwent THA in First Affiliated Hospital of Gannan Medical University from August 2013 to August 2014，and were analyzed retrospectively.They were treated by unilateral DAA THA with the assistance of lower extremity traction device and reamer with greater curvature（DAA group），length of incision，operation time，intraoperative estimate blood loss，hospital stay，complications and Harris scores were evaluated.Another 47 patients treated by THA through standard lateral approach（standard group）over the same period were also included，and their parameters wererecorded and compared with those in DAA group.Results In DAA group and standard group，the average length of incision，operation time，intraoperative estimate blood loss and hospital stay were（9.5±1.5）cm and（12.3± 1.6）cm，（110±14）min and（133±12）min，（219±105）mL and（260±62）mL，（7.8±1.9）days and（9.1± 1.8）days respectively，there were statistical differences between two groups（P＜0.05）.The mean follow-up time was 18 months（range，14-26 months）.The average hip Harris scores were significantly higher at 6 weeks，3 and 6 months postoperatively in DAA group compared with those in standard group，while the difference had not statistical significance at 1 year postoperatively between two groups.No complications of intraoperative femur fracture，lateral femoral cutaneous nerve injury，postoperative surgical site infection，hip joint dislocation，deep venous thrombosis，implant loosening or heterotopic ossification was observed.Conclusions Compared to THA through standard lateral approach，DAA THA could reduce soft tissue injury，decrease intraoperative estimate blood loss，and be beneficial to rapid recovery of hip function.But DAA THA operation needs longer learning curve，so surgeons should master complicated surgical techniques；Moreover，long-term clinical effects should be investigated further.

Arthroplasty，replacement，hip；Direct anterior approach；Lateral approach；Recovery of function

R687.42

A

1674-666X（2016）03-146-06

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.03.003

341000江西赣州，赣南医学院第一附属医院骨科（高辉，徐房添，何春耒）；341000江西赣州，赣南医学院（陈震东）

E-mail：gaohui3721@163.com