肘外侧入路克氏针内固定治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折

孔德敬，黄杰文，唐平方

短篇论著

肘外侧入路克氏针内固定治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折

孔德敬，黄杰文，唐平方

目的探讨肘外侧入路克氏针内固定治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的临床疗效。方法回顾性分析2012年7月至2015年7月广州中医药大学附属骨伤科医院收治的27例GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患儿的临床资料，均采用肘外侧入路克氏针内固定治疗。观察手术时间、骨折愈合时间和并发症发生情况，评估术后肘关节功能。结果手术时间25～60 min，平均手术时间38 min。所有患儿骨折全部愈合，愈合时间3～5周（平均4周）。随访8～24个月（平均16个月）。根据肘关节功能疗效标准，术后3个月肘关节功能优21例、良4例、可2例，优良率为93%（25/27）；均未出现Volkmanns缺血挛缩、肘内翻畸形、筋膜间室综合征、肘关节功能障碍、骨化性肌炎、针道感染以及克氏针松动、断裂并发症。结论肘外侧入路克氏针内固定治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折具有操作简便、安全有效、并发症轻微等优点。

肱骨骨折；骨折固定术，内；克氏针；肘关节；外侧入路；儿童

肱骨髁上骨折是小儿常见的肘部骨折，约占全部肘部骨折的50%～60%［1］。如处理不当，可能导致Volkmanns缺血挛缩、肘内翻畸形、血管神经损伤及肘关节功能活动障碍等并发症［1-2］。对于无移位或移位轻微的GartlandⅠ型、Ⅱ型骨折［3］，临床上多采用手法复位外固定疗法；但对于骨折移位明显且不稳定的GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，越来越多的骨科医生建议采取手术治疗［4-5］。本研究回顾性分析2012年7月至2015年7月我科收治的27例GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患儿的临床资料，旨在观察肘外侧入路克氏针内固定治疗的临床效果。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组患儿27例，男17例，女10例；年龄2岁4个月至11岁7个月，平均年龄6岁；均为新鲜骨折，受伤至来院就诊时间0.4～4.0 h；致伤原因：摔伤17例、坠落伤10例；闭合损伤26例、开放损伤1例；尺偏型16例、桡偏型11例；1例桡神经受损者表现为患肢手掌虎口背侧皮肤感觉稍麻木，1例尺神经受损者表现为患肢手掌尺侧手指皮肤感觉麻木。

1.2手术时机及术前处理

25例患儿就诊时患肢未见明显肿胀，肱骨内上髁、外上髁等骨性标志可清楚扪及，遂行急诊手术；2例就诊时患肢已明显肿胀，骨性标志难以扪及，予患肢石膏托外固定并三角巾悬吊制动，辅以局部冷疗止痛等处理，待肿胀消退后再行手术。

1.3手术方法

患儿取仰卧位或沙滩椅位，患肢上止血带，术区常规消毒、铺巾。取肘关节外侧切口，以肱骨外上髁为中心，向上3～4 cm、向下1～2 cm切开。沿肱桡肌、肱三头肌肌间隙进入，钝性分离后显露骨折断端，加压冲洗，清除骨折断端残留的瘀血块、碎骨、软组织后，术者以拇指伸入骨折近端前侧按压，其余4指扶住骨折远端向前按压，同时助手予拔伸牵引并逐渐屈曲肘关节，配合术者直视下复位。如骨折断端有肌肉或软组织嵌夹，则助手予骨折端拔伸牵引或少许成角折顶，术者用剥离子轻轻将嵌夹组织推出骨折端后再进行复位。

用手握持以维持复位，然后进行克氏针固定：选择直径0.8～1.5 mm的克氏针，经皮从肱骨外上髁进针，保证克氏针与肱骨干轴线呈30°～45°，经骨折线后穿出对侧皮质约3～5 mm；同法经皮由肱骨内上髁避开尺神经沟钻入另1枚克氏针。术中C型臂X线机透视肘关节正侧位，观察复位固定情况。屈伸肘关节检查骨折断端稳定情况，视稳定程度明确是否需增加1枚克氏针。针尾折弯剪短后留于皮外，冲洗缝合。术毕患儿维持屈肘60°～90°位行石膏托外固定，伤口定期清洁换药；术后6 h开始握拳练习，12～24 h行屈伸腕关节及摆动肩关节练习；12～14 d伤口拆线，3～4周拆除石膏托并开始行肘关节屈伸功能锻炼。定期门诊复诊X线片，待骨折愈合后拔除克氏针。

1.4观察指标

记录手术时间、骨折愈合时间和并发症发生情况，对术后3个月肘关节功能进行评估［6］：优（肘屈伸受限10°以内、肘内翻5°以内），良（肘屈伸受限10°～20°以内、肘内翻6°～10°），可（肘屈伸受限21°～30°、肘内翻11°～15°），差（肘屈伸受限30°以上、肘内翻15°以上）。

2　结果

手术时间25～60 min，平均时间38 min。27例患儿均获得有效随访，随访时间8～24个月（平均16个月）。患儿骨折全部愈合，愈合时间3～5周（平均4周）。术后3个月肘关节功能：优21例、良4例、可2例，优良率为93%（25/27）。均未出现Volkmanns缺血挛缩、肘内翻畸形、筋膜间室综合征、肘关节功能障碍、骨化性肌炎、针道感染以及克氏针松动、断裂并发症；合并神经损伤的2例患儿出院前皮肤感觉麻木情况自行消失。典型病例见图1。

3　讨论

对于无明显移位的儿童肱骨髁上骨折患者，手法复位外固定效果理想［7］。但GartlandⅢ型骨折患儿其骨折移位明显且不稳定，复位比较困难，反复多次的闭合复位还会加重软组织和骨膜的损伤，筋膜间室综合征、复位后再移位、感染等并发症的发生风险也将增加［8-9］。

图1　肘外侧入路克氏针内固定治疗GartlandⅢ型肱骨髁上骨折手术前后X线片（女，年龄4岁2个月）1A术前X线片示骨折完全移位 1B术后1 d X线片示骨折解剖复位，克氏针位置良好 1C术后3个月X线片示骨折愈合，克氏针已拆除

切开复位内固定是目前治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的主要术式，其手术入路不尽相同。作为传统的首选入路，肘后入路显露彻底，复位操作简便易行，但需舌型切开肱三头肌，创伤较大，且会破坏肘后方的稳定性，不利于术后肘关节功能的早期锻炼，关节囊及肱三头肌易粘连，肘关节功能也可能因此受到影响［10］；肘内侧入路则存在尺神经、肱动脉、贵要静脉（特别是尺神经）受损几率较高的问题；内外侧双切口入路手术时间长，加重了对肘部的损伤，使手术复杂化；亦有学者采用肘关节前侧肘横纹切口入路［11］，但显露有限，骨折复位较为困难。

与上述入路相比，肘外侧切口入路具有以下优点：操作方便，显露清晰；解剖入路简单，切口处无重要血管、神经，不需游离尺神经，损伤风险小；不需舌型切开肱三头肌，不会导致关节囊及肱三头肌粘连［12-13］。有学者认为外侧切口无法显露骨折内侧部分，复位时难以兼顾内侧，易导致骨折远端内倾，肘内翻风险增加［14-15］。但事实上，肘外侧切口可清晰显露骨折端前、后、外侧面，当这3个面均获得解剖复位后，内侧面自然也能达到满意复位；如术中遇到外侧皮质压缩、无法确定外侧复位效果时，可仔细观察前后两个面，同时结合透视以保证良好复位。本研究结果也表明，该术式具有显露清晰、操作简便等优势，骨折复位满意，肘关节功能恢复良好，并发症轻微，是一种安全有效的治疗方式。

该术式在操作时需要注意以下几点：①内侧穿针时务必清楚扪及肱骨内上髁，以免误伤尺神经。有学者认为，仅依靠清晰定位内上髁来指导进针，无法保证尺神经不受损伤。但事实上，在肘关节不肿胀的情况下，可轻易在皮下扪及内上髁，克氏针穿破皮肤后即已顶住内上髁，不会伤及尺神经；如肘关节肿胀，则可在内上髁作一小切口，以血管钳分离显露内上髁后再进针［13］。本组无一例医源性尺神经受损病例。②髁上骨折合并神经损伤多为一过性，一般不予处理。本组2例合并神经损伤患儿未行术中探查，出院前皮肤感觉麻木情况均自行消失。③克氏针以穿出对侧骨皮质3～5 mm为宜，穿出太长易损伤软组织，太短则易导致松动。④患儿依从性不足，术后需给予石膏托制动；为避免筋膜间室综合征的发生，本组患儿术后均维持在屈肘60°～90°位3～4周，未见进行性肿胀发生。

［1］王亦璁.骨与关节损伤［M］.4版.北京:人民卫生出版社，2007:848-853.

［2］Sahu RL.Percutaneous K-wire fixation in paediatric supracondylar fractures of humerus:a retrospective study［J］. Niger Med J，2013，54（5）:329-334.

［3］Gartland JJ.Management of supracondylar fractures of the humerus in children［J］.Surg Gynecol Obstet，1959，109（2）: 145-154.

［4］Cekanauskas E，Degliūte R，Kalesinskas RJ.Treatment of supracondylar humerus fractures in children，according to Gartland classification［J］.Medicina，2003，39（4）:379-383.

［5］Brighton B，Abzug J，Ho CA，et al.Current strategies for the management of pediatric supracondylar humerus fractures: tips and techniques for successful closed treatment［J］.Instr Course Lect，2016，65:353-360.

［6］李稔生，陆裕朴.肱骨髁上骨折的治疗［J］.中华骨科杂志，1982，2（5）:264-267.

［7］邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2006:278-281.

［8］Meyer CL，Kozin SH，Herman MJ，et al.Complications of pediatric supracondylar humeral fractures［J］.Instr Course Lect，2015，64:483-491.

［9］王志京，李立鹏，张连起.儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折治疗后并发症分析［J］.临床骨科杂志，2013，16（4）:415-417.

［10］刘忠堂，温宏，张宇，等.儿童移位性伸直型肱骨髁上骨折治疗方法的选择［J］.中国骨伤，2002，15（10）:608-609.

［11］宁金波，姚明木，黄峥嵘，等.肘横纹切口手术治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折35例［J］.临床小儿外科杂志，2015，14（4）:319-321.

［12］Sarrafan N，Nasab SA，Ghalami T.Treatment of displaced supracondylar fracture of the humerus in children by open pining from lateral approach:an investigation of clinical andradiographical results［J］.Pak J Med Sci，2015，31（4）: 930-935.

［13］Hussain S，Ahmad M，Muzaffar T.Open reduction and internal fixation for displaced supracondylar fractures of the humerus in children with crossed K-wires via lateral approach ［J］.Chin J Traumatol，2014，17（3）:130-135.

［14］Sankar WN，Hebela NM，Skaggs DL，et a1.Loss of pin fixation in displaced supracondylarhumerusfracturesin children:causes and prevention［J］.J Bone Joint Surg，2007， 89（4）:713-717.

［15］Lee YH，Lee SK，Kim BS，et al.Three lateral divergent or parallel pin fixations for the treatment of displaced supracondylar humerus fractures in children［J］.J Pediatr Orthop，2008，28（4）:417-422.

（本文编辑：张辉）

R726.873，R683.413

B

1674-666X（2016）03-180-04

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.03.009

510240广州中医药大学附属骨伤科医院

E-mail：297387553@qq.com