微创钢板接骨术和传统切开复位内固定术治疗肱骨近端骨折的比较研究

朱智敏，钟 华，胡 娟，崔立兴，李 舜

短篇论著

微创钢板接骨术和传统切开复位内固定术治疗肱骨近端骨折的比较研究

朱智敏，钟 华，胡 娟，崔立兴，李 舜

目的比较微创经皮钢板接骨术（MIPPO）和传统切开复位内固定（ORIF）手术治疗肱骨近端骨折的临床效果。方法回顾性分析2010年1月至2013年1月廉江市人民医院和湛江中心人民医院收治的68例肱骨近端骨折患者的临床资料，其中32例采用MIPPO技术（MIPPO组），36例行ORIF治疗（ORIF组），两组钢板均选用肱骨近端锁定接骨板。比较两组手术时间、术中出血量，观察术后并发症发生率情况，采用肩关节Neer评分标准进行术后功能评价。 结果68例患者均获得随访，随访时间12～14个月，平均随访时间12.5个月。MIPPO组手术时间及术中出血量均少于ORIF组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。ORIF组1例术后感染行二次手术治疗，2例术后半年出现肱骨头坏死；两组均未出现皮肤坏死、神经功能损伤及内固定松动、断裂并发症。术后1年随访时MIPPO组和ORIF组Neer评分优良率分别为94%（30/32）和75%（27/36），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对于肱骨近端骨折而言，MIPPO较之ORIF操作简便，手术创伤小，术后并发症少，肩关节功能恢复良好。

肱骨骨折；骨折固定术，内；骨板；外科手术，微创性；功能恢复

肱骨近端骨折是常见的肩关节周围骨折，约占成人全身骨折的5%～6%，多为间接暴力引起，常见于中老年人［1-2］。随着生物学内固定理念的发展，微创经皮钢板接骨术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）在肱骨近端骨折的应用越来越广泛［3-4］。本研究回顾性分析2010年1月至2013年1月廉江市人民医院和湛江中心人民医院收治的肱骨近端骨折患者的临床资料，旨在比较MIPPO和传统切开复位内固定（open reduction internal fixation，ORIF）手术的疗效差异。

1　资料和方法

1.1病例选择标准

纳入标准：①符合肱骨近端骨折诊断标准；②行MIPPO手术或ORIF手术；③钢板固定选用肱骨近端锁定接骨板（locking proximal humerus plate，LPHP）；④随访时间不低于12个月，随访资料完整。排除标准：①伴皮肤软组织缺损，需皮瓣修复；②伴污染伤口。

1.2分组

2010年1月至2013年1月符合病例选择标准的肱骨近端骨折患者共68例，均为闭合性骨折。其中32例采用MIPPO技术（MIPPO组），36例行ORIF治疗（ORIF组）。如表1所示，两组患者在性别、年龄、侧别、Neer分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3手术方法

完善各项术前检查，采用全麻或臂丛阻滞麻醉，取沙滩椅位。手术均由同一组医师完成。

1.3.1MIPPO组 于肩关节外侧肩峰下约一横指处作4～5 cm横行切口，显露三角肌浅层筋膜，纵行钝性分离三角肌纤维并向两侧牵开，显露肱骨大结节，注意应在肩峰下方5 cm区域内实施操作，以免损伤腋神经。助手随后将肘关节屈曲外旋并牵引复位，复位过程中可用骨撬、克氏针辅助，保持肱骨头后倾30°～40°。克氏针或缝线临时固定，C型臂X线机透视观察骨折复位情况；满意后选择合适长度的LPHP，通过三角肌间隙插入皮下通道，置于肱二头肌长头肌腱沟外侧和肱骨前外侧，近端低于肱骨大结节；克氏针临时固定，C型臂X线机透视钢板位置满意后，以相同长度的钢板体外预估植入钢板在体表的投影，据此于钢板尾侧皮肤作2～3 cm纵行切口，用1枚皮质骨螺钉将钢板固定于肱骨干上，使钢板贴附，并间接压迫复位外侧翘起的骨块；安装锁定孔套筒导向器向肱骨头及肱骨骨干打入锁定螺钉。拔除临时固定的克氏针，修复肩袖及关节囊等组织，冲洗切口并逐层予以缝合。

1.3.2ORIF组 采用胸大肌、三角肌间隙入路，切口长约15 cm，显露并保护头静脉，切开关节囊，直接显露骨折部位进行解剖复位，按LPHP常规方法进行内固定，肩袖及关节囊修复、切口缝合处理等操作与MIPPO组相同。

1.4观察指标

记录两组患者手术时间和术中出血量，观察术后并发症发生情况；术后1年采用肩关节Neer评分标准进行肩功能评价［5］。

1.5统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验；计数资料的比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

如表2所示，MIPPO组住院时间及术中出血量均少于ORIF组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者均获得随访，随访时间12～14个月，平均随访12.5个月。两组均未见皮肤坏死、神经功能损伤及内固定松动、断裂并发症，未见明显复位丢失病例。ORIF组术后感染1例，行二次手术治疗；术后半年出现肱骨头坏死2例，行肱骨头置换术。术后1年按肩关节功能Neer评分标准，MIPPO组优良率高于ORIF组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

3　讨论

肱骨近端骨折近年来在中老年人群中呈高发趋势［6］，移位或成角骨折通常需要外科干预［7］。作为一种新型固定方式，锁定内固定技术具有以下优势：①运用带有螺纹的螺钉钉尾，与钢板之间“锁定”并形成固定的角度，从而提高了其在骨质中的锚合稳定性，应力遮挡效应也更小［8］；②无须对钢板和骨骼之间进行加压，起到了保护骨膜、利于骨折愈合的作用；③对于伴骨质疏松的骨折患者，这种锁定设计避免了加压内固定导致的复位丢失甚至内固定失败，术后再辅以抗骨质疏松治疗，内固定将更加稳定可靠，利于早期功能锻炼［9］。LPHP就是专门用于肱骨近端骨折锁定内固定的代表性钢板，近年来在国内得到广泛应用。随着对内侧肱骨距或内侧皮质骨骨折块固定稳定性的日益关注，人们目前正在不断完善LPHP的设计，包括允许将肩袖缝合固定于接骨板近端小孔上，以中和上臂内翻应力，接骨板近端锁定螺钉孔也设计了特别的角度，以方便固定内侧肱骨距等［10］。总之，LPHP固定牢靠、稳定性好，是目前肱骨近端骨折理想的内固定方式［11-12］。

表1　MIPPO组和ORIF组术前一般资料比较（±s）

表1　MIPPO组和ORIF组术前一般资料比较（±s）

注：MIPPO：微创经皮钢板接骨术；ORIF：切开复位内固定

组别　例数　年龄/岁4部分女MIPPO组ORIF组统计检验量P值32 36性别/例男17 19 χ2=0.001 0.977 15 17 48±8 50±10 t=-0.903 0.370侧别/例左侧14 17 χ2=0.082 0.774右侧18 19 Neer分型/例2部分16 17 χ2=0.053 0.974 3部分11 13 56

表2　MIPPO组和ORIF组术中指标和术后肩关节功能Neer评分结果比较（±s）

表2　MIPPO组和ORIF组术中指标和术后肩关节功能Neer评分结果比较（±s）

注：MIPPO：微创经皮钢板接骨术；ORIF：切开复位内固定

组别　例数　切口长度/cm 住院时间/d 术中出血量/mL 良MIPPO组ORIF组统计检验量P值32 36 7.2±2.3 10.4±3.1 t=—4.788 0.000 8±3 12±4 t=—4.618 0.000 80±12 189±11 t=—39.078 0.000术后肩关节功能Neer评分/例优17 15 χ2=6.629 0.010 13 12 中26 差03优良率/% 94 75

手术入路方面，传统LPHP内固定通常采用肩关节入路，切口较长，手术剥离范围广泛，出血较多。MIPPO技术则符合生物学内固定原则，切口小，手术创伤小，减轻了对骨折端血运的破坏和激扰，为术后早期功能锻炼创造了条件。Lin等［13］比较MIPPO技术和传统ORIF手术治疗肱骨近端骨折的临床效果，结果表明，MIPPO技术安全可靠，优于ORIF治疗；Liu等［14］针对75例肱骨近端骨折患者的研究结果证实，闭合手法复位MIPPO技术在手术切口、手术时间、术中出血量以及肩关节功能恢复等方面均优于ORIF治疗；本研究联合采用MIPPO+LPHP技术，其在出血量、住院时间和肩关节Neer评分优良率等方面亦明显高于ORIF组。

并发症方面，肱骨近端血运丰富，但同时也容易遭受医源性损伤。旋肱前动脉是腋动脉的分支，末梢分支形成弓形动脉，由肱二头肌肌腱沟部位发出，为前方肱骨头提供血供，肱骨头约2/3的血供由该动脉负责；旋肱后动脉则只供应肱骨头后下方一小部分区域。一旦肱骨头的主要供血血管或内侧骨膜受到严重损伤，那么即使骨折固定再牢固，也容易出现肱骨头缺血性坏死。微创手术可以减轻对肱骨头供血动脉的损伤，降低肱骨头缺血性坏死的发生风险［15-16］。本研究中ORIF组2例术后出现肱骨头坏死，推测与ORIF方式切口大、软组织剥离广泛、肱骨头血供遭到破坏有关。

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（本文编辑：白朝晖）

R683.413，R687.32

B

1674-666X（2016）03-172-04

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.03.007

524400广东，廉江市人民医院骨科（朱智敏，胡娟，崔立兴，李舜）；524037广东，湛江中心人民医院骨外三科（钟华）

钟华，E-mail：zhong8099@163.com