微创治疗内外踝骨折伴Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折的临床疗效

赵宛民，干阜生*，王宏亮，李立，董磊

(1.安徽医科大学阜阳临床学院骨科，安徽 阜阳　236000；2.阜阳市人民医院骨科，安徽 阜阳　236000)



微创治疗内外踝骨折伴Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折的临床疗效

赵宛民1，2，干阜生1，2*，王宏亮2，李立2，董磊2

(1.安徽医科大学阜阳临床学院骨科，安徽 阜阳236000；2.阜阳市人民医院骨科，安徽 阜阳236000)

摘要：目的探讨微创术式治疗内外踝骨折伴Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折的临床疗效。方法选取我院自2011年至2015年间收治的合并内外踝骨折的Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折患者13 例，其中男性7 例，女性6 例；患者年龄段为17～62 岁，平均年龄为42 岁。根据Ruedi-Allgower分型，其中Ⅰ型3 例，Ⅱ型10 例；而AO分型均为43-B型。手术方法采用外踝经皮桥接钢板内固定，内踝及Pilon骨折经皮撬拨复位空心螺钉内固定术。术后采用Iowa踝关节功能评分标准评价。结果13 例患者均获得完整随访，随访时间4～18个月。骨折平均愈合时间约16周。术后踝关节功能Iowa评分法评定疗效，优9 例，良4 例，优良率100%。结论采用微创术式治疗内外踝骨折伴Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折能够取得满意的临床疗效，术后并发症发生率低，患肢功能恢复良好，对临床治疗方式的选择具有重要意义。

关键词：微创；内外踝骨折；Pilon骨折

Pilon一词源于法语，由Destor于1911年提出，原意为研钵中的杵状物。而Pilon骨折是指胫骨远端骨折，通常累及胫距关节面。目前为止，其具体定义仍未明确[1]。目前Pilon骨折的治疗方法有很多种，根据其具体情况大致可分为保守治疗、外固定或切开复位内固定术[2]。其中微创技术作为一种新型的术式，近些年来因其创伤小、恢复快等特点被大量医生采用[3-4]。2011—2015年间，我科采用微创经皮桥接钢板治疗外踝骨折，经皮撬拨复位空心螺钉固定治疗内踝及Pilon骨折患者共13 例，取得良好疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本研究采用回顾性分析方法，分别从临床和影像学两方面进行评估，观察和分析微创治疗Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折合并内外踝骨折患者术后恢复情况。本组患者共13 例，其中男性7 例，女性6 例；患者年龄段为17～62 岁，平均年龄为42 岁。左侧4 例，右侧9 例。闭合性5 例，开放性损伤8 例。根据Ruedi-Allgower分型，其中Ⅰ型3 例，Ⅱ型10 例；AO分型均为43-B型。11 例患者为遭受低能量踝关节扭转创伤，其余2 例为高能量创伤所致。

1.2术前准备患者入院时排除骨筋膜室综合征，同时对末梢血运循环及足背运动进行评估，如有血管或神经损伤一律排除。所有患者入院时均需在门诊行踝部正侧位X线片检查，其中包括胫腓骨远端和踝关节部位，且术前完善踝关节CT平扫和三维重建等相关检查。入院后每天观察患肢情况，待伤后1～2周皮肤条件允许后再施行手术[5]。

1.3方法所有手术过程均在腰麻下进行。麻醉满意后，取患者健侧半侧卧位，患肢下肢垫高，以利于术中体位改变及X线透视，股骨近端气囊止血带应用，常规术区碘酒、酒精消毒，铺巾，护皮，足部无菌手套包扎。首先取患侧外踝远端长2～3 cm小切口，切开皮肤、皮下筋膜至骨膜，用骨膜剥离器在骨膜外建立皮下隧道，牵引或辅助点式复位钳将腓骨骨折端复位，经C型臂透视证实骨折端复位满意后维持复位，选取合适长度的腓骨远端解剖型桥接接骨钢板，经外踝远端小切口插入跨骨折端固定，C型臂透视下调整钢板位置满意后，于钢板近端体表位置切一长2～3 cm小切口或经皮在钉孔位置打孔，远近端分别3～4 枚螺钉固定，冲洗伤口，查无活动性出血，清点用物无误后缝合切口。C型臂透视下牵引手法复位Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折的骨折块及内踝骨折块，可使用克氏针、点式复位钳等工具予以经皮撬拨、钳夹辅助复位；多根克氏针临时固定，术中C型臂透视证实骨折复位良好后行空心螺钉固定。

1.4术后功能锻炼术后患者采取支具或石膏外固定，抬高患肢，2 d后行伤口清洁换药，复查术后X线片，逐步进行患肢康复训练。

1.5疗效评定定期复查X线片，对踝关节术后恢复的临床评估采用最后一次随访记录中的Iowa踝关节功能评分评价。优秀(90～100分)：无疼痛、肿胀，行走步伐稳定，踝关节活动度良好；良好(80～89分)：轻微疼痛、肿胀，行走步伐稳定，踝关节活动度良好；一般(70～79分)：行走时疼痛，中度肿胀，需服用非甾体类抗炎(NSAID)药物；较差(60～69分)：行走或休息时疼痛，跛行，肿胀明显，踝关节活动受限，下肢畸形。其中通过关节功能、疼痛程度、行走步态和关节活动范围四个方面对踝关节功能恢复进行临床预后评估。

2　结　　果

本研究中疗效结果从影像学和临床两方面综合分析。骨折愈合标准为X线片上骨折处有连续性骨痂行成，骨折线模糊或消失，体格检查中患肢无局部压痛，纵向叩击痛，局部无异常活动。本研究中术后随访时间平均为10个月(3～18个月)，平均愈合时间为术后17周(12～21周)，13 例全部愈合良好。术后踝关节功能Iowa评分法评定疗效：优9 例，良4 例，优良率100%。无任何患者术后出现神经血管损伤症状、伤口感染，或需二次手术纠正骨折对位不良情况发生。

典型病例为一21 岁男性患者，上楼梯时扭伤致踝关节出现持续性肿胀、疼痛、畸形并活动障碍，X线片示踝关节内外踝骨折伴胫骨远端骨折，骨折稍移位，波及踝关节关节面。骨折手术前后影像学资料见图1～2。

图1　术前X线片示踝关节内外踝骨折伴胫骨远端骨折，波及踝关节关节面

图2　胫骨远端空心螺钉固定后实施微创手术术后X线片

3　讨　　论

Pilon骨折发生率相对较小，约占全身骨折的1%和胫骨骨折的3%～10%[6-7]，且男性多于女性。常为高能量创伤导致，通常由旋转作用力和轴向作用力造成，常发生于车祸伤、高处坠落伤等。其中约20%为开放性骨折，同时合并身体其他部分创伤[8-9]。因此，Pilon骨折对骨科医生具有较高的挑战性[10]。另外胫骨远端软组织薄弱，血供复杂，无肌肉附着，考虑到胫距关节在肢体承重中发挥着重要的作用，因此对Pilon骨折的治疗要求十分严格，但预后情况通常较其他部位差，且远期并发症多。而低能量的踝关节扭伤及下肢旋转剪切力所致的踝关节损伤，骨折常常移位较小，粉碎程度较低，治疗方法选择范围较宽泛。本研究即是针对低能量损伤所致的内外踝骨折伴Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折的治疗方法选择作一研究，探讨微创术式治疗的临床疗效。

另外本研究中，患者按照Ruedi-Allgower分型Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折为涉及胫骨远端关节面无移位的劈裂骨折，或有移位的中度粉碎性骨折，这两种类型的骨折移位程度比较低，术中采用微创术式较易达到关节面的解剖复位。而Ⅲ型Pilon骨折由于骨折粉碎程度严重，关节面存在压缩缺损，往往通过微创方式很难达到解剖复位，故须排除此型病例。对于内外踝处低能量损伤所致的骨折移位一般可通过撬拨、加压等方法予以复位[11]，微创方法适用性相对比较高。因此，本研究中的病例均为内外踝骨折伴Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折。

什么类型的Pilon骨折需要治疗或该如何治疗，至今学术界仍存在着争论，首先当患者有难以耐受手术的基础疾病或骨折部位肿胀明显、皮肤条件较差者[7，12]，应当给予保守治疗。而对于Pilon骨折的手术指证，传统观点认为关节面错位小于2 mm，干骺端无明显移位的Pilon骨折不需手术，但部分学者认为这种Ⅰ型骨折可因不适当的活动而发生移位，故Ⅰ型Pilon骨折无论关节面错位多少、骨折块移位是否明显均有必要固定[13-14]；另外Pilon骨折波及关节面大于25%也是作为手术的指证之一，但Langenhuijsen等人却提出更苛刻的要求，即当骨折块累及关节面的10%时便需稳定固定[15]，或者伴有下胫腓联合不稳的Pilon骨折也需及时固定等。

在我们的研究中，手术时首先在腓骨远端作一长约4 cm的切口，切开皮下软组织至骨质，使用骨膜剥离器由下向上在腓骨表面建立一皮下隧道，跨骨折端，且骨折远近端长度基本相等；然后结合巾钳夹持牵拉及骨膜剥离器的撬拨，再用克氏针由腓骨前后面跨骨折端打入，以免影响桥接钢板的置入，从而复位固定好腓骨骨折。首先复位腓骨骨折这种好处在于腓骨内固定对于踝关节的稳定起重要作用，因外侧腓骨长度恢复后，通过下胫腓之间的韧带牵拉作用将有助于Pilon骨折的复位[16]。接着进行Pilon骨折块的固定，Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折根据骨折块的大小一般采用2～3枚拉力螺钉固定即可达到稳定固定，不主张1 枚螺钉固定，因其抗旋转较差，术后易发生移位。然后进行关节面的复位。Pilon骨折为涉及到关节面的胫骨远端骨折，关节面复位平整与否将严重影响术后患者的日常生活。为确保关节面的解剖复位，术前我们仔细研究CT及三维重建，评估骨折块移位情况；术中采用关节周围小切口直视下观察关节面复位情况，深部借用探钩感觉关节面是否存在台阶；待关节面复位平整后克氏针临时固定，经C型臂透视复位满意后，空心螺钉呈“品”字型或双螺钉固定Pilon骨折块[17]。最后内踝骨折块的固定基本同Pilon骨折块的固定，2根克氏针平行固定，透视位置满意后空心螺钉固定。若关节内残留碎骨折块，如患者自觉症状明显，影响日常生活，可二期行关节镜下游离体摘除术。如术中骨折复位存在困难，可随时转为切开复位。

我们认为，采用微创手术治疗可有效保护胫腓骨远端血供及软组织，有利于骨折愈合，降低了切开所致的切口感染及愈合等问题的发生率，且手术时间短，手术费用相对较低；但是该术式由于采用闭合复位，故复位并不一定能够达到完全的解剖复位，关节面的复位可能仍会存在轻微的移位及不平整，但一般不会对患者术后的日常生活产生影响。更多的研究数据及其长期疗效需要更多的研究进行完善。

综上所述，微创治疗内外踝骨折伴Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折能够取得满意的临床疗效术后并发症发生率大大降低，患肢功能恢复良好，在临床应用上具有广阔的前景。

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文章编号：1008-5572(2016)07-0637-04

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

收稿日期：2016-03-17

作者简介：赵宛民(1987- )，男，医师，安徽医科大学阜阳临床学院，236000。

*本文通讯作者：干阜生