快速康复外科理念在初次行人工全膝关节置换术围术期临床应用

何　勇，　刘欣伟，　张敬东，　孙保飞，　韩文锋，　刘松波，　刘海立

沈阳军区总医院 骨科 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳　110016



快速康复外科理念在初次行人工全膝关节置换术围术期临床应用

何勇，刘欣伟，张敬东，孙保飞，韩文锋，刘松波，刘海立

沈阳军区总医院 骨科 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳110016

摘要：目的探讨快速康复外科理念在初次行人工全膝关节置换术(TKA)围术期的临床应用效果。方法选取自2015 年7月1 日至2015年12月31日沈阳军区总医院骨科初次行人工TKA的60例患者，随机分为快速康复组和传统康复组，每组各30例患者。记录两组患者住院时间、住院费用、以及围术期并发症情况。采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评估两组患者的疼痛程度，关节活动度(ROM)评估临床疗效。结果快速康复组住院时间短于传统康复组，差异有统计学意义(P<0.05)；手术疗效优于传统康复组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组住院费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论将快速康复外科理念应用于初次行人工TKA围术期，能够加速患者早期康复，缩短患者平均住院时间，降低围术期不良反应的发生率，提高了临床疗效。

关键词：快速康复外科；全膝关节置换术；围术期；临床路径

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.04.02

快速康复外科理念最早应用于普外科大手术中，尤其是胃肠外科，即应用循证医学证据优化围术期的一系列治疗措施，进而加速术后康复、降低术后并发症发生率、减轻患者术后可能产生的不良反应、缩短平均住院时间，减少医疗支出的一种临床外科处理理念[1-3]。目前，人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是已经成熟的治疗膝关节退行性病变的手术方法之一。但是，我国一部分行TKA患者术后疗效不令人满意，主要原因是老年患者居多，术后因疼痛、深静脉血栓形成，在康复过程中依从性较差，不能配合有效的功能锻炼，以及术后感染导致的膝关节活动度受限等一些并发症，严重影响手术疗效。因此，快速康复外科理念对初次行TKA患者的围术期各项治疗措施加以改良、优化及重组，系统地为患者早期康复创造条件。本研究对沈阳军区总医院骨科自2015年7月1日至2015年12月31日收治的初次行人工TKA的30例患者围术期应用快速康复外科理念，取得满意疗效。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本研究中初次行人工TKA患者60例，均为膝关节骨性关节炎需行单膝关节置换者。采取随机数字表法将所有患者分为快速康复组和传统康复组。快速康复组患者30例：男性10例，女性20例；年龄52～78岁，平均年龄(65.6±4.8)岁。传统康复组患者30例：男性8例，女性22例；年龄55～76岁，平均年龄(63.8±5.2)岁。两组患者性别、年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均签署知情同意书。

1.2治疗方法

1.2.1快速康复组快速康复组采取快速康复外科理念进行围术期管理。术前详细介绍快速康复外科理念流程，完善常规术前检查，指导患者直腿抬高，股四头肌功能训练；膝关节屈曲、伸直锻炼，足踝活动，膝关节灵活性锻炼；鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼，建议患者多饮水、禁烟。术前3 d，给予口服选择性COX-2抑制剂超前镇痛，重组人促红细胞生成素联合静脉注射蔗糖铁进行血液管理。术前无须进行灌肠，禁食6 h；术前2 h，口服50%葡萄糖溶液<200 ml；术前30 min，应用抗生素。全身麻醉，股神经阻滞，采取标准髌骨内侧旁入路。术中给予患者保温毯保温，不留置导尿管。术后经引流管向关节腔注入氨甲环酸3 g，同时引流管夹闭4 h，多模式术后疼痛控制。术后选择平卧位，鼓励患者进行股四头肌及踝关节主动活动，至少30 min 1次；每30 min咳嗽排痰至少1次。术后2 h，把床调至30°～45°。术后6 h，患者坐直，患侧足踝部垫高20 min，伸直膝关节。晚间嘱患者直腿抬高，股四头肌功能训练。手术当天补液量一般控制在1 000 ml(个别患者根据病情需要适量增加)，允许患者饮用温开水，如没有恶心呕吐症状即可进流食。术后第1天早晨，给予患者利伐沙班预防血栓，同时行双下肢气压治疗，2次/d；术后第1天下午，拔出引流管，同时指导患者坐床边，练习膝关节屈曲功能，晚间允许患者下床站立。术后2 d，停用抗生素，复查X线。维持补液量350 ml/d。术后4 d，停止输液。术后监测患者血常规，给予重组人促红细胞生成素联合静脉注射蔗糖铁3 d，医护人员指导患者进行康复锻炼以及预防各种并发症发生，主管护师提醒并监督确认。术后5～7 d，在镇痛药物保护下进行第1次大角度屈曲训练(屈曲>90°)。术后7 d，患者膝关节屈伸功能良好，伤口无红肿及渗出，即可出院，出院后定期复查。

1.2.2传统康复组传统康复组采取传统常规处置治疗方案进行围术期管理。术前教育方法与快速康复组相同。常规给予术前晚灌肠，清洁肠道。术前30 min应用抗生素。全身麻醉，股神经阻滞，采取标准髌骨内侧旁入路，留置导尿管，术后经引流管向关节腔注入氨甲环酸3 g，夹闭引流管2 h，多模式的术后疼痛控制。手术当天补液量一般控制在2 000 ml(个别患者根据病情需要适量增加)。术后选择平卧位，鼓励患者进行股四头肌及踝关节主动活动，每30 min至少1次；每30 min咳嗽排痰至少1次。术后6 h，床调至30°～45°，患者饮用温开水，如没有恶心呕吐症状即可进流食，晚间患者坐直，患侧足踝部垫高20 min，使膝关节伸直。嘱患者直腿抬高，股四头肌功能训练。术后第1天，给予患者利伐沙班预防血栓，同时行双下肢气压治疗，2次/d；术后第2天上午，拔出引流管，指导患者坐床边，练习膝关节屈曲功能。晚间，允许患者下床站立，停用抗生素，复查X线影像。维持补液体量1 000 ml/d。术后10 d，停止输液。术后监测患者血常规，必要时给予输血治疗，医护人员指导患者进行康复锻炼以及预防并发症的发生。术后10～12 d，在镇痛药物保护下进行第1次大角度屈曲训练(屈曲>90°)。术后12 d，患者膝关节屈伸功能良好，切口拆线，伤口无红肿及渗出，即可出院，出院后定期复查。

1.3观察指标比较两组患者住院时间、住院费用以及围术期并发症发生情况。采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评估两组患者的疼痛程度，关节活动度(ROM)评估临床疗效。

2　结果

两组患者切口均Ⅰ期愈合，未出现感染、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等早期严重并发症。术后快速康复组患者VAS评分、ROM均较传统康复组优，差异有计学意义(P<0.05)。见表1。快速康复组和传统康复组患者住院时间分别为(12±1.4)d和(17±1.8)d，快速康复组患者术后住院时间明显缩短，差异有统计学意义(P<0.01)；快速康复组和传统康复组住院费用分别为(5.5±0.6)万元和(6.0±0.6)万元，两组住院费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1　两组患者术前、术后VAS、ROM比较

3　讨论

快速康复外科理念已在临床外科许多疾病中成功应用，加快推进患者的快速康复，可以缩短患者的住院时间，减少患者整个住院期间的费用，尽可能减少了膝关节置换术近期和远期并发症发生的可能性，更早地具备自主活动、康复的能力，提升后期康复效果，提高生活质量。 快速康复外科理念是由术前、术中及术后的一系列措施组成，各部分紧密相连，并相互影响。与传统方法相比，快速康复外科理念对全身各器官功能有保护和促进作用，术后早期进食，能够尽快恢复胃肠蠕动功能，增加活动能力和心血管功能；术后早期下床活动，能改善患者肺功能，减少肺部并发症，加速新陈代谢，促进肠道功能恢复，改善术后肌肉功能，尽快恢复股四头肌力量，同时还能降低深静脉血栓的形成，从而更好的提高外科手术疗效[4-5]。

人工膝关节的置换首要目标是减轻关节疼痛，其次是改善膝关节功能。以往对膝关节置换术患者实施传统的临床路径治疗过程中均会出现术后膝关节剧烈疼痛，导致患者功能锻炼不配合，造成膝关节功能恢复速度慢、住院时间长、费用高等问题，影响手术疗效。本研究中，快速康复外科理念引入到膝关节置换术围术期中，采用超前镇痛和多模式镇痛的方式，与传统康复方法比较，VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)。本研究中，经快速康复外科理念治疗的患者在整个住院期间的经济支出较传统康复组平均节省0.5万元，差异无统计学意义(P>0.05)。这可能因为两组中的主要经济支出在术前检查及手术。其中，麻醉、手术费和人工假体的费用是基本相同的。因此，围术期中有效的镇痛措施是TKA快速康复过程中至关重要的，采取多模式镇痛，超前镇痛等措施，可使患者疼痛的阈值增高，在相对无痛的状态下可增加患者快速康复的依从性，从而会使患者更早更快地减少镇痛药物使用的频率和量，两者相辅相成，互为支撑[6-7]。

人工膝关节置换围术期存在大量失血和异体输血率较高的问题，在以往的手术中患者因手术或术后出现的隐性失血会造成贫血，增加患者术后早期并发症发生率，延缓功能锻炼时间，延长住院时间，甚至危及患者生命，增加病死率[8-9]。虽然输血可以治疗贫血，纠正贫血及凝血功能，但目前异体血源紧张，异体输血在改善患者贫血的同时，还存在很多相应的风险[10]。本研究将快速康复外科手术理念引入到膝关节置换术围术期中，在术前及术后应用重组人促红素联合蔗糖铁[11]，手术创面中直接应用氨甲环酸的血液管理方法，可以纠正或减少术后贫血的发生，避免因贫血延缓功能锻炼时间。本研究中所有患者均未输血。有研究表明，氨甲环酸在骨科手术中的应用是安全、有效的，在减少出血的同时，不会增加血栓发生的风险[12]。

快速康复外科理念在骨科的应用，特别是在关节外科领域，尚没有统一的指南和临床路径[13]。本研究中，快速康复外科理念在人工膝关节置换围术期的应用，临床疗效良好。两组患者术后ROM比较，差异有统计学意义(P<0.05)。快速康复组的临床路径可以提高膝关节置换术后膝关节功能锻炼的有效性，改善膝关节术后的早期功能且减少并发症的发生。本研究的不足之处是患者例数较少，且仅应用在围术期，尚需积累大规模的数据，对远期疗效作进一步的研究。

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基金项目：辽宁省科技攻关项目(2013225089)

通信作者：张敬东，E-mail：zhangjingdongdr@163.com

文章编号：2095-5561(2016)04-0196-04 中图分类号：R687.4

文献标志码：A

收稿日期：2016-06-23

Application of fast-track surgery concept around perioperative total knee arthroplasty

HE Yong,LIU Xin-wei,ZHANG Jing-dong,SUN Bao-fei,HAN Wen-feng,LIU Song-bo,LIU Hai-li

(Department of Orthopedics,Army severe trauma treatment center,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the clinical efficacy of the fast-track surgery concept around perioperative total knee arthroplasty.MethodsA retrospective study was performed on 60 cases of patients that received first artificial total knee arthroplasty in the General Hospital of Shenyang Military Command from July 1 to December 31,2015.Patients were randomly divided into the fast-track surgery group and the traditional rehabilitation group,with 30 cases in each group.The length of stay,hospital costs and perioperative complications were recorded.Using visual analogue scale(VAS) to assess the level of pain between the two groups and range of motion(ROM) to assess the clinical efficacy.ResultsThe hospitalized time in fast-track surgery group was significantly shorter than that in the traditional rehabilitation group(P<0.05);the surgical curative effect in the fast-track surgery group was significantly superior to that in the traditional rehabilitation group(P<0.05);the hospitalization costs between the two groups had no statistical significance(P>0.05).ConclusionThe application of fast-track surgery around perioperative total knee arthroplasty can be beneficial to patients with fast early rehabilitation,reduce hospitalization time and improve the clinical curative effect.

Key words:Fast-track surgery;Total knee arthroplasty;Perioperative;Clinical pathway

·关节手术快速康复·

第一作者：何勇(1982-)，男，辽宁本溪人，医师，硕士