氨甲环酸对膝关节置换术围术期失血量影响分析

华政哲，　张敬东，　韩文锋，　何　勇，　孙保飞

沈阳军区总医院 骨科 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳　110016



氨甲环酸对膝关节置换术围术期失血量影响分析

华政哲，张敬东，韩文锋，何勇，孙保飞

沈阳军区总医院 骨科 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳110016

摘要：目的评价静脉及关节腔内应用氨甲环酸对膝关节置换术围术期失血量的影响。方法选取自2013年1月至2014年1月沈阳军区总医院骨科收治的因膝关节骨性关节炎行膝关节表面置换术患者64例，按应用氨甲环酸方式分为静脉应用氨甲环酸组(A组)和关节腔内注射氨甲环酸组(B组)，每组各32例。比较两组术后引流量及总失血量。 结果A组患者总失血量(978.0±57.8) ml，B组患者总失血量(640.0±35.4) ml，B组明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.01)。A组患者术后引流量为(514.5±21.0) ml，B组为(411.9±32.7) ml，两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后均未发生下肢深静脉血栓等并发症。 结论膝关节置换术中，关节腔内局部注射氨甲环酸较静脉应用止血效果更好，并且不增加深静脉血栓形成的风险。

关键词：氨甲环酸；失血量；膝关节置换；关节腔；静脉血栓形成

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.04.05

膝关节置换术后机体纤溶系统被暂时激活，能够保持局部血运通畅并减少血栓形成风险，但同时增加了出血量[1]。氨甲环酸是合成的抗纤维蛋白溶解药物，能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位强烈吸附，阻抑纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，从而强烈地抑制了纤溶酶介导的纤维蛋白分解，减少出血[2]。氨甲环酸已作为一种减少围术期失血药物被广泛应用于临床外科手术[3-4]。但目前，因年龄、手术方式、应用方式、药物剂量等差异而未明确最佳应用方式。围术期失血不仅有显性失血，也包括隐性失血[3]。隐性失血量甚至占膝关节置换术失血总量的60%[5]。但比较氨甲环酸在静脉与关节腔内应用对减少失血量的研究较少。本研究对自2013年1月至2014年1月沈阳军区总医院骨科收治的因单纯骨性关节炎行膝关节置换术的64 例患者静脉与关节腔应用氨甲环酸，比较术后引流量及总失血量，旨在探讨静脉与关节腔内应用氨甲环酸对膝关节置换术患者围术期失血量的影响。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组膝关节骨性关节炎患者64例。其中，男性28例，女性36例；年龄60～84岁，平均年龄67.7岁。患者入院后，以抽取密封信封方式随机分为两组，两组患者年龄、性别、体质量指数等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。所有患者均经保守治疗无效而需行膝关节表面置换术治疗。排除标准：慢性肾功能不全、肝硬化、严重心脏疾病、氨甲环酸过敏、血栓栓塞疾病病史、凝血障碍、血液高凝状态、弥散性血管内凝血以及使用抗血小板聚集药物或抗凝药物者。

表1　两组患者术前一般资料比较±s)

1.2治疗方法A组患者采用15 mg/kg氨甲环酸溶于100 ml生理盐水，于皮肤缝合前30 min给予静脉输入；B组患者于皮肤缝合前关节腔内注入15 mg/kg氨甲环酸[6]。患者取仰卧位，全身麻醉，切皮前上止血带，收缩压100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。行膝关节正中切口，髌旁内侧入路，常规行膝关节置换手术，均不置换髌骨，仅行髌骨面修整，手术假体采用后交叉韧带替代型骨水泥固定人工膝关节假体(施乐辉公司)。骨水泥固定后，冲洗切口，创面彻底止血，放置负压引流管，逐层缝合切口，松止血带。术后引流管夹闭2 h后放开，常规于术后48 h拔出。术后8 h，患者常规口服抗凝药物利伐沙班10 mg，1次/d。

1.3评价指标记录患者身高、体重、术后引流量、血红蛋白、血细胞比容及总失血量。所有患者术前及术后1、3、5 d行血常规检查，对术后血红蛋白<90 g/L患者给予输血治疗，分别记录两组输血患者例数。术后引流量为负压引流球内积血量。术前测量所有患者的身高和体质量，并据此计算出血容量[7]。

BV=k1×H3+k2×W+k3

其中，BV为患者的术前血容量(L)，H为身高(m)，W为体质量(kg)；常数项男性患者k1=0.366 90，k2=0.032 19，k3=0.604 10；女性患者k1=0.356 10，k2=0.033 08，k3=0.183 30。通过血容量结合血细胞容积(HCT)，根据以下公式计算总失血量[7]，患者总失血量即红细胞总丢失量(red blood cell loss，RBC loss)，如果有输血，需增加输血量。

RBC loss=BV×(HCT术前-HCT术后)

2　结果

两组患者体质指数、术前血红蛋白、红细胞比容、出血时间、血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和血小板计数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A组和B组手术时间分别为(64.0±10.2) min、(65.0±10.1) min，差异无统计学意义(P>0.05)。A组和B组术后引流量分别为(514.5± 21.0) ml、(411.9±32.7) ml，差异无统计学意义(P>0.05)。A组和B组总失血量分别为(978.0±57.8) ml、(640.0±35.4) ml，B组明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.01)。两组患者均未发生严重术后并发症，如双下肢深静脉血栓、感染、肝肾功能衰竭及心肺并发症等，未见氨甲环酸不良反应，如深静脉血栓、肺栓塞、过敏反应、头痛、恶心、呕吐和腹泻等。

3　讨论

研究表明，手术过程中可能出现暂时的纤维蛋白溶解增强导致围术期失血量增加[8-9]。尤其在膝关节置换手术中，为减少截骨面大量渗血，通常需在患肢安放止血带，使用止血带会造成下肢静脉缺氧及突然扩张，导致血管内皮释放组织纤维蛋白溶酶原激活物，促进纤溶反应的发生，增加出血量。纤溶激活是一个级联放大效应，血液中的纤溶酶和纤溶酶原能通过其分子结构中的赖氨酸结合位点而特异性地结合于纤维蛋白上，裂解纤维蛋白和纤维蛋白原的赖氨酸肽链，形成纤维蛋白降解产物，引起凝血块溶解出血。氨甲环酸是合成的抗纤维蛋白溶解药物，其化学结构与赖氨酸相似，能够竞争性阻断纤溶酶原、纤溶酶及组织型纤溶酶原激活物赖氨酸结合位点，从而起到延缓纤维蛋白溶解的作用[4]。但氨甲环酸的应用时间至关重要，即在纤溶激活前应用[10]。本研究中，在松止血带前30 min静脉及关节腔局部应用氨甲环酸，对术后引流量的影响，差异无统计学意义(P>0.05)，但关节腔内应用氨甲环酸明显减少膝关节置换术围术期总失血量，差异有统计学意义(P<0.01)。Alshryda等[11]研究表明，氨甲环酸静脉滴注明显降低了输血率和输血量。Mutsuzaki等[12]研究表明，关节腔内注射氨甲环酸能明显减少术后关节腔内总失血量和引流量。本研究中，静脉与关节腔内应用氨甲环酸对术后引流量无明显影响，但关节腔内应用可明显减少围术期总失血量。膝关节置换术围术期失血主要源于肢体的髓腔和截骨面的微动脉、微静脉及毛细血管，而关节腔内应用氨甲环酸可以维持局部更高药物浓度。氨甲环酸的半衰期约为80 min，单次剂量后血清抗纤溶活力可维持7～8 h，组织内可维持17 h[13]。关节腔内应用氨甲环酸，组织代谢率较静脉应用更慢。因此，关节腔内应用氨甲环酸可以维持局部更高药物浓度并延长药物作用时间。Ishida等[14]对人工全膝关节置换术患者采用了术后经引流管局部注射氨甲环酸的方法，可减少术后失血量，与本研究结果相符。

本研究比较术后48 h总引流量，而氨甲环酸主要抑制膝关节置换术后早期引流量。因此，笔者考虑术后12 h是否可再次应用氨甲环酸，以利于减少术后出血量，但增加氨甲环酸用量后，须警惕氨甲环酸的相关不良反应。本研究中，虽然年龄、性别、体质指数等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但仍存在较重膝内翻、膝外翻患者，可能对围术期失血量有一定影响。

理论上，使用氨甲环酸可能存在潜在的诱发血栓形成的风险，但许多研究表明，使用氨甲环酸并未增加血栓并发症的风险[15]。Yang等[16]研究表明，氨甲环酸应用组和安慰剂组下肢深静脉血栓和肺栓塞发生率差异无统计学意义。本研究中，未见下肢深静脉血栓等并发症及其他不良反应发生，这些均提示在膝关节置换术中使用氨甲环酸是安全的。

综上所述，膝关节置换术围术期关节腔内应用氨甲环酸较静脉应用总失血量明显减少，止血安全有效。但由于本研究样本量较小，关节腔内应用氨甲环酸是否会增加下肢深静脉血栓形成的远期风险和效果，以及是否优于静脉应用尚需进一步研究。

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通信作者：张敬东，E-mail：zhangjingdongdr@163.com

文章编号：2095-5561(2016)04-0208-03 中图分类号：R687.4

文献标志码：A

收稿日期：2016-06-23

Analysis of tranexamic acid effect on total knee arthroplasty perioperative blood loss

HUA Zheng-zhe,ZHANG Jing-dong,HAN Wen-feng,HE Yong,SUN Bao-fei

(Department of Orthopedics,The General Hospital of Shenyang Military Command,Rescue Center of Severe Wound and Trauma of Chinese PLA,Shenyang 110016,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the effect comparison of intra-articular injection of tranexamic acid(TXA) and intravenous infusion on the blood loss after total knee arthroplasty(TKA).MethodsA retrospective study was performed on 64 cases of patients with knee osteoarthritis received TKA in the General Hospital of Shenyang Military Command from January 2013 to January 2014.Due to the TXA control method,patients were divided into the intravenous infusion group(Group A) and the intra-articular injection group(Group B),with 32 cases in each group.The volume of drainage and total blood loss after TKA between both groups were analyzed.ResultsThe total blood loss in Group B(640.0± 35.4) ml was significantly less than that in Group A(978.0± 57.8) ml,there was significant difference between the two groups(P<0.01).The postoperative volume of drainage was(514.5± 21.0) ml in Group A and(411.9 ±32.7)ml in Group B,there was no significant difference(P>0.05).Both groups of patients had no postoperative complication such as lower extremity deep vein thrombosis.ConclusionThe single dose intra-articular injection of tranexamic acid is better than intravenous infusion for hemostasis after TKA without increasing risk for venous thrombosis.

Key words:Tranexamic;Blood loss;Total knee arthroplasty;Articular cavity;Venous thrombosis

第一作者：华政哲(1984-)，男，辽宁朝阳人，主治医师，硕士