人工关节置换外科快速康复新理念

张敬东

沈阳军区总医院 骨科 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳　110016



·专题笔谈·

人工关节置换外科快速康复新理念

张敬东

沈阳军区总医院 骨科 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳110016

关键词：人工关节置换；快速康复外科；围术期管理

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.04.01

张敬东，1970年生人，沈阳军区总医院骨科暨全军重症战创伤救治中心副主任、关节病区主任，医学博士，硕士研究生导师。从事本专业23年，2012年赴香港大学玛丽医院关节外科学习，2014年赴加拿大西安大略大学伦敦健康科学中心关节外科学习。曾获军队科技进步奖1项，国家实用新型专利5项。现任全军关节学组委员，中国康复医学会骨与关节及风湿病专业委员会青年专家委员，辽宁省抗癌协会肉瘤专业委员会委员，辽宁省医学会骨质疏松与骨矿盐疾病学分会委员，辽宁省医疗事故鉴定委员会委员，《创伤与急危重病医学》编委。

关节置换外科经过数十年的发展，已经在全世界普遍开展，成为解决终末期关节疾病的有效方法。目前，我国关节置换外科基础理论和手术技术已日趋成熟，随着手术量和治疗效果期望值的提高，关节置换外科也带来了一些新的议题。随着“生物-心理-社会”医学模式的转变，治疗由以“疾病”为中心，转变为以“患者”为中心，提高手术安全性和患者满意度是每个关节外科医师努力的方向。最早由普通外科引入，取得成功实践的快速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)概念近几年在关节置换外科迅速广泛地开展和应用，引起极大反响和讨论：(1)到底什么是ERAS；(2)ERAS的内容是什么，效果如何。这些问题关系到关节置换外科的目的和初衷，均需要加以阐明和解读。

为此，国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组和相关单位组织国内相关专家对有关数据资料进行整理、分析与挖掘，并召开了多次多学科专家讨论会，同时结合国内外相关文献，遵循循证医学原则，起草并完成了《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》[1](简称“专家共识”)，本共识涉及总体策略、贫血诊治、疼痛与睡眠管理、血栓管理、血液管理等内容。这是一次重要的研讨会，在重要时刻提出了重要的权威性建议，供骨科医师参考。本文抛砖引玉，对相关具体措施的论述从略，读者可详细阅读“专家共识”。

1　ERAS的概念

ERAS是采用循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的[2-4]。ERAS在髋、膝关节置换术(total hip/knee arthroplasty，THA/TKA)中的重点在于提高手术操作技术和优化围手术期管理，包括减少创伤和出血、优化疼痛与睡眠管理、预防感染、预防静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)，以及优化引流管、尿管和止血带的应用等，以降低手术风险、提高手术安全性和患者满意度。

2　ERAS的内容

2.1患者教育向患者及其家属介绍手术方案和加速康复措施，达到良好沟通效果，取得患者及家属的积极配合，同时缓解患者的术前焦虑和抑郁症状，增强信心，并提高患者满意度。

2.2营养支持低蛋白血症易导致切口延迟愈合，增加感染风险[5-6]。Berend等[7]研究表明，白蛋白水平低是延长术后住院时间的独立危险因素。围手术期提高白蛋白水平，可明显降低手术风险、减少并发症[8-9]。

2.3麻醉管理目前，临床上THA和 TKA的常用麻醉方法有椎管内麻醉、神经丛(干)阻滞和全身麻醉等，单一或联合应用均安全有效，两种或两种以上麻醉方法联合应用可增加患者的舒适性，减少术中或术后的并发症，并可克服单一麻醉方法给术后康复锻炼带来的不便，同时注意手术日饮食和输液管理。

2.4微创操作理念微创不仅是小切口，更应注重将微创操作理念贯穿于手术全过程，做到操作精细、组织损伤小、出血少、缩短手术时间，即使是常规手术入路也应做到微创操作。

2.5围术期血液管理

2.5.1术前贫血处理贫血状态容易发生并发症并影响患者预后[10]。若贫血患者有慢性出血性疾病，应先治疗原发性疾病，同时治疗贫血[11]。

2.5.2术中血液管理术中控制出血有利于改善预后，从而加快THA和TKA患者的术后康复进程。术中控制出血主要包括控制性降压、微创化的手术操作技术、血液回输、药物控制出血等，以降低异体输血率及术后贫血发生率[12-13]。

2.5.3术后贫血处理术后贫血状态得不到纠正会严重影响患者预后[14]。术后采用冰敷、加压包扎等多种形式可减少术后出血。临床上应用促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)联合铁剂均可有效降低TKA和THA患者术后贫血发生率和输血率[15-16]。必要时应按照《围术期输血的专家共识》[17]掌握输血指征。

2.6预防感染感染是THA和TKA的灾难性并发症，假体周围感染增加患者痛苦和经济负担，造成患者肢体功能障碍，甚至威胁生命。预防措施包括：(1)排除体内潜在感染灶及皮肤黏膜破损；(2)百级层流手术室进行手术；(3)控制手术参观人数，避免人员走动；(4)严格消毒与铺巾；(5)缩短手术时间，减少手术创伤；(6)手术过程中反复冲洗术野；(7)预防性使用抗菌药物。

2.7预防VTEVTE是THA和TKA术后严重并发症，影响关节功能恢复，甚至威胁生命。根据是否使用氨甲环酸，分别参照《中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案的专家共识》和《中国骨科大手术预防静脉血栓栓塞指南》，采取预防措施。

2.8优化镇痛方案

2.8.1术前镇痛THA和TKA患者常伴有焦虑、紧张情绪，通过宣教，同时配合物理和自我行为疗法，辅以药物治疗，以达到理想的疼痛控制，降低疼痛阈值的目的。

2.8.2术中镇痛术中镇痛的目的在于预防术后疼痛，提高THA和TKA患者术后舒适度，增加康复信心，加速康复进程[18-19]。术中镇痛包括椎管内镇痛、神经阻滞和切口周围注射。

2.8.3术后镇痛THA和TKA患者术后疼痛严重影响术后功能锻炼，镇痛管理对于关节功能的加速恢复尤为重要[20]。术后镇痛包括冰敷、患肢抬高、非甾体类镇痛药、阿片类镇痛药、自控镇痛泵镇痛、镇静催眠药等。

其他包括睡眠管理、优化止血带应用、伤口管理、优化尿管应用、预防术后恶心呕吐、功能锻炼、出院后管理和随访管理。其中的许多知识和观点甚至颠覆了传统外科理论，均旨在减少相关并发症，缩短术后恢复时间，利于早期功能锻炼，减少住院时间和费用，提高患者的舒适度和满意度，从而达到加速康复的目的。

3　结语

综上所述，关节置换外科的加速康复理念应为涵盖术前、术中、术后乃至出院后治疗全过程中每个时间节点的系统工程，而且前后序贯、密不可分、相辅相成，其核心则是以人为本观念的体现，是医学人文关怀的具体实践。关节外科医师在注重提高手术技术的同时，更应关注患者的心理康复、疼痛消除、功能恢复，提高治疗的舒适度和满意度，这才是加速康复理念的应有之意。

参考文献

[1]周宗科,翁习生,曲铁兵,等.中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2016,9(1):1-9.

[2]Christelis N, Wallace S, Sage CE, et al.An enhanced recovery after surgery program for hip and knee arthroplasty[J].Med J Aust,2015,202(7):363-368.

[3]Chiung- jui Su D,Yuan KS,Weng SF,et al.Can early rehabilitation after total hip arthroplasty reduce its major complications and medical expenses? Report from a nationally representative cohort[J].Biomed Res Int,2015,2015:641958.

[4]Van Egmond JC,Verburg H,Mathijssen NM.The first 6 weeks of recovery after total knee arthroplasty with fast track[J].Acta Orthop,2015,86(6):708-713.

[5]Ibrahim MS,Khan MA,Nizam I,et al.Peri-operative interventions producing better functional outcomes and enhanced recovery following total hip and knee arthroplasty:an evidence-based review[J].BMC Med,2013,11:37.

[6]Inacio MC,Kritz-Silverstein D,Raman R,et al.The impact of pre-operative weight loss on incidence of surgical site infection and readmission rates after total joint arthroplasty[J].J Arthroplasty, 2014,29(3):458-464.

[7]Berend KR,Lombardi AV Jr,Mallory TH.Rapid recovery protocol for peri-operative care of total hip and total knee arthroplasty patients[J].Surg Technol Int,2004,13:239-247.

[8]Schwarzkopf R,Russell TA,Shea M,et al.Correlation between nutritional status and Staphylococcus colonization in hip and knee replacement patients[J].Bull NYU Hosp Jt Dis,2011,69(4):308-311.

[9]Alfargieny R,Bodalal Z,Bendardaf R,et al.Nutritional status as a predictive marker for surgical site infection in total joint arthroplasty[J].Avicenna J Med,2015,5(4):117-122.

[10]Musallam KM,Tamim HM,Richards T,et al.Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery:a retrospective cohort study[J].Lancet,2011,378(9800):1396-1407.

[11]Beattie WS,Karkouti K,Wijeysundera DN,et al.Risk associated with preoperative anemia in noncardiac surgery:a single-center cohort study[J].Anesthesiology,2009,110(3):574-581.

[12]Ma J,Huang Z,Shen B,et al.Blood management of staged bilateral total knee arthroplasty in a single hospitalization period[J].J Orthop Surg Res,2014,9:116.

[13]周宗科,裴福兴,杨静,等.预存自体输血在全髋关节置换手术中的应用[J].中国矫形外科杂志,2002,10(10):947-949.

[14]Steuber TD, Howard ML, Nisly SA.Strategies for the management of postoperative anemia in elective orthopedic surgery[J].Ann Pharmacother,2016,50(7):578-585.

[15]Sehat KR,Evans R,Newman JH.How much blood is really lost in total knee arthroplasty?Correct blood loss management should take hidden loss into account[J].Knee,2000,7(3):151-155.

[16]Lin DM,Lin ES,Tran MH.Efficacy and safety of erythropoietin and intravenous iron in perioperative blood management:a systematic review[J].Transfus Med Rev,2013,27(4):221-234.

[17]田玉科,岳云,姚尚龙,等.围术期输血的专家共识[J].临床麻醉学杂志,2009,25(3):189-191.

[18]康鹏德,王浩洋,沈彬,等.加入局部浸润镇痛的多模式镇痛在全膝关节置换中的应用[J].中华骨科杂志,2013,33(3):246-251.

[19]谭振,康鹏德,裴福兴,等.多模式镇痛下收肌管与股神经阻滞在全膝关节置换术后初期镇痛及早期康复中的作用[J].中华骨科杂志,2015,35(9):914-920.

[20]Chan EY,Blyth FM,Nairn L,et al.Acute postoperative pain following hospital discharge after total knee arthroplasty[J].Osteoarthritis Cartilage,2013,21(9):1257-1263.

文章编号：2095-5561(2016)04-0193-03 中图分类号：R687.4

文献标志码：A

收稿日期：2016-06-23

Key words:Artificial joint replacement；Enhanced recovery after surgery；Perioperative managemant