改良股骨髓腔定位孔封闭方法对膝关节置换术后失血量影响

王　宁，　刘欣伟，　何　勇，　孙保飞，　张敬东，　韩文锋

沈阳军区总医院 骨科 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳　110016



改良股骨髓腔定位孔封闭方法对膝关节置换术后失血量影响

王宁，刘欣伟，何勇，孙保飞，张敬东，韩文锋

沈阳军区总医院 骨科 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳110016

摘要：目的探讨改良股骨髓腔定位孔封闭方式对全膝关节置换术后患者失血量的影响。方法选取沈阳军区总医院骨科2012年1月至2015年12月收治的初次行膝关节置换术患者125例，分为传统髓腔封闭组(56例)与改良髓腔封闭组(69例)。比较两组患者术后引流量及失血量。结果改良髓腔封闭组的引流量及失血量均少于传统髓腔封闭组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论改良股骨髓腔封闭方法可以有效减少初次膝关节置换患者失血量。

关键词：膝关节置换；股骨髓腔定位孔；引流量；失血量

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.04.06

骨性关节炎是中老年常见的关节疾病之一，可以使患者关节出现畸形、疼痛、活动障碍，严重影响中老年人的生活质量[1]。随着我国老龄化社会程度的不断加深，患有膝关节骨性关节炎的患者数量也逐年递增。人工膝关节置换术(total knee arth-roplasty，TKA)是临床上一种十分有效的膝关节骨性关节炎的治疗方式，它可以有效改善患者膝关节功能，减轻疼痛，矫正畸形[2]。据报道，该手术的优良率高达90%以上[3]，10年以上生存率超过96%[4-5]。目前，膝关节置换术中，股骨髓腔定位已成为共识，其拥有定位准确、操作简便等优势[6]。但对于封闭股骨髓腔定位孔的方式尚存在争议。沈阳军区总医院骨科自2012年1月至2015年 12月对因骨性关节炎行膝关节置换术的125例患者进行改良的股骨髓腔定位孔封闭方法的对照研究，观察其对术后引流量及失血量的影响。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月至2015年12月在我院骨科行初次膝关节置换患者125例。纳入标准：(1)所有膝关节置换均为单侧，患者膝关节均为骨性关节炎且无重度内、外翻或屈曲畸形；(2)患者术后24 h补液量在1 000～1 500 ml，术中及术后未输血；(3)术后记录所有患者引流量，术后第3日复查血液分析，术后常规给予抗凝治疗。符合标准的患者共125例，其中男性患者54例，女性患者71例；年龄55～87岁，平均年龄63.5岁。分别按照股骨髓腔处理方式的不同分为两组：传统髓腔封闭组，患者56例，其中男性23例，女性33例；改良髓腔封闭组，患者69例，其中男性31例，女性38例。

1.2手术方法所有患者均为膝关节骨性关节炎初次关节置换。手术采用全身麻醉，手术均有同一组医师完成。患肢缚气囊式止血带，采取膝关节前正中纵行切口，经髌骨内缘入路。使用咬骨钳及骨刀去除股骨侧和胫骨侧增生的骨赘。切除膝关节内、外侧半月板，前后交叉韧带。股骨侧使用髓内定位截骨，胫骨侧使用髓外定位截骨。其中，传统髓腔封闭组留取股骨侧截骨三角骨块备用。选择安装合适型号的假体(所有假体均由施乐辉公司生产)，股骨侧与胫骨侧假体均为骨水泥型。传统髓腔封闭组使用冲洗干净的三角骨块封闭股骨髓腔后安装股骨侧假体，改良髓腔封闭组于股骨髓腔内打入10 ml氨甲环酸后使用骨水泥封闭股骨髓腔后安装股骨侧假体。胫骨侧及股骨侧假体安装完成后，选择安装适当型号的高交联聚乙烯垫片，测试膝关节稳定度良好。冲洗枪彻底冲洗，留置引流管一枚，常规关闭手术切口，关节腔内注入氨甲环酸20 ml，夹闭引流管4 h。

1.3术后处理两组患者术后当日补液量1 000～1 500 ml。术后24～48 h拔除引流管。详细记录患者的引流量。两组患者均于术后第3日复查血液分析，记录患者术前、术后第3日血液分析结果。记录所有患者的身高(m)，体质量(kg)。两组患者术后常规给予抗凝和预防下肢静脉血栓治疗。

1.4观察指标因所用膝关节置换患者术中均使用了止血带，术中出血极少量，故无观察对比意义。比较两组患者术后引流量，术前与术后血液分析结果中血红蛋白量变化。使用Gross[7]于1983年提出的手术期平均血细胞比容循环血量线性方程计算失血量。

失血总量=术前血容量×(术前血细胞比容-术后血细胞比容)

术前血容量=K1×身高3(m3)+K2×体质量(kg)+K3

男性患者：K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性患者：K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3。

2　结果

改良髓腔封闭组患者的引流量及失血量均少于传统髓腔封闭组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。

表1　两组患者术后引流量比较±s，ml)

表2　 两组患者术后失血量比较

3　讨论

骨性关节炎是骨科的常见病，膝关节为多发关节，患者年龄多在50岁以上，女性患者数量较多。据相关统计数据显示，在所有可以导致老年残障的疾病中，膝关节骨性关节炎的致残率仅次于心血管疾病列第二位[8]。对于膝关节间隙严重变窄、疼痛无法忍受及经传统保守治疗症状无法缓解的患者，给予人工膝关节表面置换为最佳方法。人工膝关节置换以减轻患者患肢膝关节疼痛、矫正患肢畸形和保证膝关节的稳定性为主要目的[9]。

膝关节置换的患者年龄较大，多数患者同时伴有其他基础疾病，自身身体条件较差，手术耐受力低，围术期的失血可能导致输血量和输血并发症的发生几率增加，减低患者的身体抵抗力，引发手术切口愈合不良、创口或置换后的关节发生感染、患肢的血栓形成、卧床时间增加等[10]。另外，手术中骨赘的清除、滑膜的清理、股骨侧扩髓、两侧截骨均会导致患者失血量的增加[11]。所以，围术期的失血量成为了影响患者患肢膝关节置换后功能恢复甚至患者自身健康的一个重要因素。

目前，我国膝关节置换的手术入路及方式已经基本确定，但是对于股骨髓腔定位孔的封闭方式上，仍没有一个统一的、规范的方法。传统髓腔封闭方式为使用股骨截骨产生的三角骨块，经充分冲洗、修正后，植入股骨髓腔定位孔中，但因骨块在截骨后有一段暴露时间，增加了术后患肢膝关节感染风险。改良方式放弃了使用三角骨块，改用在安装股骨侧假体之前，先在股骨髓腔内注入10 ml氨甲环酸后，再使用骨水泥封闭定位孔。该手术过程中，需要在股骨髓腔内插入定位杆以便更准确地进行股骨侧截骨，这一操作对股骨髓腔内骨皮质造成了一定的损伤，在股骨髓腔内注入氨甲环酸可以帮助骨皮质被破坏处有效止血。氨甲环酸在纤溶酶原及纤溶酶上的赖氨酸结合位点有高度的亲和性，阻断含有赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶重链之间的相互作用，从而保护纤维蛋白不被纤溶酶降解，达到止血的效果，有效减少围术期患者的失血量[12]。

总之，改良后的股骨髓腔定位孔封闭方式无须植骨，简化了手术操作步骤，减少了手术操作时间，减少了患者术后失血量，降低了术后患肢膝关节感染等问题的发生率。

参考文献

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通信作者：韩文锋，E-mail：hanwenfeng@medmail.com.cn

文章编号：2095-5561(2016)04-0211-03 中图分类号：R605

文献标志码：A

收稿日期：2016-06-05

Clinical observation of modified femoral medullary cavity sealing method for blood loss after total knee arthroplasty

WANG Ning,LIU Xin-wei,HE Yong,SUN Bao-fei,ZHANG Jing-dong,HAN Wen-feng

(Department of Orthopedics,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the impact of modified femoral medullary cavity closure on anemia after total knee arthroplasty reduced the amount of blood loss after total knee arthroplasty.MethodsA retrospective study was performed on 125 cases of patients that received primary total knee arthroplasty in the General Hospital of Shenyang Military Command from January 2012 to December 2015.Patients were randomly divided into traditional closed group(n=56) and modified closed group(n=69).The postoperative volume of drainage and blood loss of patients were compared.ResultsIn the modified closed group,the postoperative volume of drainage and blood loss were both less than those in the traditional closed group,the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionThe improved method can reduce the amount of blood loss in patients with primary total knee arthroplasty.

Key words:Total knee arthroplasty;Femoral medullary cavity;Volume of drainage;Blood loss

第一作者：王宁(1987-)，男，吉林通化人，医师，硕士