纤维乳管镜在乳头溢液疾病诊治中的应用价值

童婷婷，郑璐，李佳，汤铜

(安徽医科大学第二附属医院普外科，安徽 合肥　230601)



纤维乳管镜在乳头溢液疾病诊治中的应用价值

童婷婷，郑璐，李佳，汤铜

(安徽医科大学第二附属医院普外科，安徽 合肥230601)

摘要：目的探讨纤维乳管镜(FDS)检查及其镜下图像特征分级在乳头溢液患者疾病中的应用价值。方法回顾性分析以病理性乳头溢液为首发症状就诊的患者223例，单双侧共252侧乳房，分析不同溢液性状、孔数等临床资料与乳头溢液疾病的相关性。并以术后病理诊断为标准评价FDS检查分级诊断的准确性。结果FDS诊断为占位性病变的主要以血性和浆液性溢液为主，FDS图像分级对乳腺癌诊断的ROC曲线下面积为0.894，有较高的诊断价值。结论FDS可在直视下观察病变乳管并找到乳头溢液的病因，是乳头溢液疾病的重要检查手段。其分级对仅存在乳头溢液症状的早期乳腺癌发现具有一定的参考价值，提高了早期乳癌的检出率。

关键词：乳溢;内窥镜检查;女性

乳头溢液作为乳腺疾病的常见症状之一，近5%的乳腺病患者可出现。有文献报道[1]乳腺导内乳头状病变有60%～80%可出现性质不同的乳头溢液，且罹患乳腺癌的风险也相应增加了5%。过去对该症状的检查手段主要依靠高频彩超、乳管造影和涂片细胞学检查，但准确性较低[2]。1991年Okazaki等[3]成功研制了纤维乳管镜(Fiberoptic ductoscopy，FDS)用于乳头溢液的诊治中。经过20余年的发展，FDS可直观的反映乳腺导管上皮的变化，提高了乳管内病变的早期诊断率[4]，并在定性、定位诊治中占有重要地位。本研究选取223例病理性乳头溢液患者，结合FDS检查资料和临床特征进行回顾性分析。

1　材料与方法

1.1一般资料收集安徽医科大学第二附属医院2011年7月至2015年9月成功完成FDS检查的乳头溢液患者223例，全部为女性，年龄21～74岁(中位年龄42岁)。病程1 d～10年(平均9月)。单侧194例，双侧29例，共记252侧。溢液性状：浆液性102侧，血性87侧，清水样34侧， 乳汁样29侧。溢液孔：单孔181侧，多孔71侧。所纳入病例均非妊娠期、非哺乳期，并排除口服避孕药物等所致的生理性溢液及间脑、脑垂体病变等相关内分泌因素所致的病理性溢液。所有患者于FDS检查前行临床体检均未触及明显肿块，彩超除提示存在乳腺导管增宽外无其他异常，40岁以上者行双乳钼靶摄片，仅1例检出沿导管分布的细小泥沙样钙化。所有病例临床资料完整，术后病理诊断明确。

1.2FDS检查方法和分级标准应用北京博莱德公司生产的FVS-6000MI内窥镜图像系统和FVY乳管镜。告知患者平卧于检查床，充分暴露前胸部。常规消毒铺巾，挤压乳头，确定溢液孔后用5号探针轻探乳管开口，并向内注入1%利多卡因1 mL。依次放入探针逐步扩张乳管后平缓插入已接好延长管的乳管镜，同时注入生理盐水加压,逐一检查主乳管及其各级分支病变情况，并记录管内病变的颜色、数目、形态大小和最深位置。检查完成后排出乳管内生理盐水，需手术者征求患者同意后放置定位钩针。无占位性病变者常规注入庆大霉素约1 mL，红霉素软膏涂抹乳头，禁浴24 h。

本结合临床实际工作经验并整合Sarakbi等[5]发表的Mokbel’s乳管镜分级系统对252侧乳房镜下图像特征进行FDS分级诊断：D 1级(正常乳腺导管征象)、D 2级(乳管炎等典型良性表现)、D 3级(良性疾病可能性大)、D 4级(不完全排除恶性病变可能)、D 5级(高度怀疑恶性)。具体评判标准归纳如下：(1)乳管管壁光滑，管腔稍扩张，考虑正常乳管征象定义为D 1级；(2)乳管管壁粗糙见白色絮状物沉积或点状出血、红肿，未见明显占位性病变，考虑乳管炎症定义为D 2级；(3)主乳管及Ⅰ、Ⅱ级乳管以内发现单发乳管内占位，形状似球或凸起于管腔表面，尚规则，呈黄白、淡红等色，触之末梢出血不明显，考虑导管内乳头状瘤或乳头状瘤病定义为D 3级；(4)主乳管及Ⅰ、Ⅱ级乳管以内多发瘤状物，形状不规则，呈黄白、淡红等色，触之易出血怀疑恶性病变定义为D 4级；(5)Ⅰ、Ⅱ级乳管以外或管腔末梢多发瘤状物，形状不规则，呈灰红、灰白等多变色泽，基底部有自发性出血或陈旧血凝块，高度怀疑恶变定义为D 5级。所有分级均由两位专业医师共同判定。

1.3统计学方法采用SPSS 22.0统计软件对数据统计分析， 不同溢液性状、孔数、侧数的 FDS诊断结果比较采用χ2检验(多个样本率的比较)，P<0.05时差异有统计学意义。采用ROC曲线检测FDS分级诊断的实用性。

2　结果

2.1FDS检查本组252侧乳房中，检出单纯性导管扩张25侧(9.9%)，乳管炎116侧(46.0%)，导管内乳头状瘤和乳头状瘤病共103侧(40.9%)，乳腺癌5侧(2.0%)，余3侧(1.2%)未见明显异常。乳管内病变镜下具体征象见图1。

2.2FDS分级D 1级28侧(11.1%)，D 2级116侧(46.0%)，D 3级92侧(36.5%)，D 4级11侧(4.4%)，D 5级5侧(2.0%)。

2.3术后病理诊断导管内乳头状瘤和乳头状瘤病共102侧(40.5%)，乳腺癌6侧(2.4%)：导管内癌4侧(占66.7%)，浸润性导管癌2侧(占33.3%)。光镜下病理切片HE染色观察见图2。

注：A、B、C为正常乳管；D、E、F为乳管炎症；G、H、I为乳管内乳头状瘤；J、K、L为乳腺癌。

图1FDS镜下各种乳管疾病征象

注：A、B为导管内乳头状瘤(HE×100)；C为低中级别导管原位癌实体型(HE×400)；D为高级别导管原位癌粉刺型(HE×400)。

图2光镜下乳管肿瘤性病变术后病理切片

2.4乳头溢液对肿瘤检出的差异不同性状乳头溢液对肿瘤检出存在差异，且差异有统计学意义(χ2值为47.374，P=0.000)，见表1。其中，血性溢液组经FDS诊断为乳管内肿瘤性病变的概率最高为66.7%(58/87)，其次为浆液性溢液组42.2%(43/102)，明显高于清水样和乳汁样溢液组，差异有统计学意义。除清水样对比乳汁样对肿瘤检出差异P=0.074>0.05，差异无统计学意义外，其他组与组之间比较均差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。4种性状溢液检出的肿瘤类型分布，差异有统计学意义(χ2值为47.899，P=0.000)，见表3。

表1　不同性状溢液的FDS诊断比较/例(%)

表2　不同性状溢液间的FDS诊断比较

表3　不同乳头溢液性状对肿瘤类型分布比较/例(%)

不同侧数孔数乳头溢液对肿瘤检出存在差异，且差异有统计学意义(χ2值为9.484，P<0.05)，见表4。其中，单乳多孔溢液组经FDS诊断为乳管内肿瘤性病变的概率为48.4%(15/16)与单乳单孔溢液组的47.9%(78/163)相差不大，均高于双乳多孔溢液组，差异有统计学意义，而其他组与组之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。4种不同侧数

孔数溢液乳房检出的肿瘤类型分布差异无统计学意义(χ2值为11.790，P>0.05)，见表6。

表4　不同乳头溢液侧数孔数的FDS诊断比较/例(%)

表5　不同乳头溢液侧数孔数间的FDS诊断比较

表6　不同乳头溢液侧数孔数对肿瘤类型分布比较/例(%)

2.5敏感性、特异性及预测值比较FDS分级对乳腺导管内肿瘤性病变诊断的敏感性、特异性以及阴性预测值均较高(表7)，而阳性预测值较低,FDS分级对乳腺癌诊断曲线下面积(AUC)0.894，诊断效果较好。

3　讨论

纤维乳管镜对乳腺导管内病变的诊断具有较好的特异性(60%)和敏感性 (53.2%)，与过去针对乳头溢液的检查手段(乳管造影和涂片细胞学检查等)相比，它具有更高的检出率，是最有效的单一检查方法[6]。本组252侧乳头溢液病例中检出乳管内占位性病变108侧，占42.9%，与有关报道的36%～52%相符[7]。其中所占比例最高的溢液性状为血性溢液，其次为浆液性，均明显高于清水样和乳汁样溢液所占的比例，且差异明显。同时不同溢液性状的乳管内肿瘤类型分布亦存在显著差异，本组研究中患者术后经病理诊断为乳腺癌者溢液性质占比血性最高为66.7%(4/6)，其次为浆液性33.3%(2/6)，且均为单侧乳房单孔溢液(占100%)，所以对于单乳单孔的血性及浆液性溢液的患者应当引起足够的重视。而清水样和乳汁样溢液中未发现乳管内恶性病变，这可能与病例数较少有关，并不能说明此两者溢液性质的就不会发生乳管内的恶性病变，有文献[8]称在85例单乳单孔溢乳的乳管内发现乳腺癌12例占14.12%，因此对于清水样和乳汁样溢液症状也不能够轻易忽视。

表7　FDS分级诊断评估结果

众所周知，乳腺癌并不是不治之症，对许多患者来说如果可以早治疗还是有很大的治愈希望，甚至能免去放化疗的痛苦。临床无法触及的T0期乳腺癌常以乳头溢液为唯一临床表现，而既往对该类患者主要通过乳管造影和溢液细胞学等手段检查，阳性率不高[9]。本研究6侧由病理确诊为乳腺导管内恶性病变的6名患者均为临床无法触及的T0期乳癌。其中，FDS诊断出疑似恶性病变5侧，导管内乳头状瘤1侧，而其他辅助检查(如超声、钼靶、乳管造影等)除钼靶摄片有1侧显示出沿导管分布的细小泥沙样钙化外，余均未提示可疑癌变存在。可见FDS检查对仅有乳头溢液症状的乳癌患者早期诊断大有裨益[10]，尤其在常规检查难以发现的乳管内微小病变诊治中的地位日益高升。

FDS作为一项较新的低侵入性检查方法，可直接观察溢液乳管病变程度及管道走向。各种乳管内病变在FDS镜下均有其大致表现，本研究经FDS检出的108侧溢液乳管内肿瘤性疾病经术后病理证实为乳腺癌者FDS分级结果为：D 3级1侧(占16.7%)，D 4级1侧(占16.7%)，D 5级4侧(占66.7%)。FDS分级对鉴别乳腺导管内肿瘤性病变良恶性的敏感性、特异性、PPV、NPV和总准确性分别为：83.3%、89.2%、31.3%、98.9%和88.9%，其中除PPV外，余均与文献基本相符[11]，这可能与病例纳入范围不同或恶性病变数量较少等因素有关。Zielinski等[12]研究证明FDS在乳头溢液疾病的诊断中具有重要作用，其PPV为90.4%，而NPV较低为44.1%，说明在检查过程中可能存在未被发现的乳管病变。除了与检查者自身经验技术有关，另一主要原因是乳管镜可诊视的范围和深度有限，同时乳房本身解剖结构较为复杂，从而让位置较深的病变因镜头无法到达而遗漏，需要多种检查方法来综合判断，有文献报道[13]彩超与钼靶联合诊断能提高乳癌的检出率。本组病例中凡乳管镜未达乳管底部者，均结合其他相关检查结果，充分告知患者以决定药物或手术治疗并定期随访。另外，因为纤维乳管镜导管及活检工具直径过小，取样难以作为病理组织学诊断依据，导致FDS临床活检率低，所以需要我们制定更完善的镜下分级系统来准确地指导临床工作。本研究结合他人报道的乳管内窥镜图像评分系统并结合临床实际工作经验拟定了新的FDS分级标准，经研究显示该标准对存在乳头溢液的乳腺疾病诊断具有一定的临床参考价值。研究中采用ROC曲线对FDS分级诊断进行评价，结果显示FDS分级对乳腺癌的早期诊断有较高的应用价值。加之定位钩针的应用，让我们可选择性地切除病变乳管，对比既往常用的美蓝染色法区段切除病变乳管，它更精确了外科手术范围，使得病理取材更加方便，有效避免了漏诊、误诊及过度治疗，让部分乳腺癌患者得到了更早地治疗，延长了总生存期，减轻了患者自身和整个家庭的负担。

期望未来有更精致、灵活的内窥镜能够将可视化进展到乳房腺体周边，并同时改进活组织检查技术，使得FDS检查的确诊性可以与多种方法联合检查的结果相媲美。

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基金项目：安徽省自然科学基金(1308085QH152)

通信作者：汤铜，男，主任医师，硕士生导师，研究方向：甲状腺乳腺疾病，E-mail:tt20164@126.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.07.026

(收稿日期：2016-01-23，修回日期：2016-05-21)

Evaluation of fiberoptic ductoscopy applied in nipple discharge

TONG Tingting,ZHENG Lu,LI Jia,et al

(DepartmentofGeneralSurgery,TheSecondHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230601,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the application value of fiberoptic ductoscopy (FDS) in the diagnosis of breast diseases with nipple discharge.MethodsThe clinical data of 223 patients with 252 sides of nipple discharge undergoing FDS from July 2011 to September 2015 were retrospectively reviewed.The correlation between the clinical data and the disease of nipple discharge was analyzed.FDS classification was evaluated by postoperative pathologic diagnosis.ResultsSpace occupying lesions diagnosed by FDS mainly had the properties like blood and serous discharge.The area under ROC curve of the FDS image classification for breast cancer diagnosis was 0.894,which had high diagnostic value.ConclusionsFDS is a fiberoptic endoscope used for examining the breast ducts under direct vision,in order to identify the source of pathologic nipple discharge,which is a useful diagnostic modality in patients with nipple discharge.FDS classification has a reference value for the diagnosis of early breast cancer,which can improve its detection rate.

Key words:Galactorrhea;Endoscopy;Femininity