世界卫生组织轮椅中级服务及其对我国辅具服务的启示①

钟磊，朱图陵

世界卫生组织轮椅中级服务及其对我国辅具服务的启示①

钟磊，朱图陵

世界卫生组织轮椅中级服务主要关注于解决行走和移动严重困难以及姿势控制较差人士的需求，同时重点关注姿势控制较差和不能独立坐直的儿童。步骤包括转介和预约、评定（面谈评估与身体检查）、处方（选择）、经费与订购、产品（轮椅）准备、适配、使用者培训、保养与维修、随访，重点介绍其中的身体检查和体位支撑装置。轮椅中级服务有流程规范化、评定个性化和体位支撑装置模块化的特点。提示我国辅具服务也应标准化、专业化和模块化。

轮椅；中级服务；身体检查；体位支撑装置；流程；评定；辅助技术

［本文著录格式］钟磊，朱图陵.世界卫生组织轮椅中级服务及其对我国辅具服务的启示［J］.中国康复理论与实践，2016，22（7）: 860-862.

CITED AS:Zhong L，Zhu TL.World Health Organization Wheelchair Service-Intermediate Level:introduction and implication for assistive technology service in China［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（7）:860-862.

我国现有8500多万残疾人，老年人口超过2亿，正处于残疾高发期和人口老龄化加速期。据调查，残疾人对基本型辅助器具的需求超过90%，老年人辅具需求的比例约为30%～50%［1］。据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）统计，残疾人口中10%需要轮椅，但其中只有5%～15%获得了轮椅，只有不到5%有轮椅需要的人能够获得一辆适配的轮椅［2］。

WHO于2008年发布《资源有限地区手动轮椅服务指南》［3］，WHO和美国国际开发署（USAID）在此基础上于2012年和2013年6月共同开发了《轮椅服务初级教程》［4］和《轮椅服务中级教程》［5］。《轮椅服务中级教程》是轮椅服务系列教程的第二部分。本文对WHO轮椅中级服务进行介绍和分析，以期对轮椅服务的特点和关键环节进行思考，提出发展我国辅具服务的意见和建议。

1概述

轮椅中级服务是在轮椅初级服务的基础上的进一步发展与提升，需要轮椅服务人员具备更多的专业知识和技能，帮助有姿势问题的轮椅使用者适配合适的轮椅和附加体位支撑装置（postural support device，PSD）。

1.1服务对象

轮椅中级服务主要关注于解决行走和移动严重困难以及姿势控制较差人士的需求，同时重点关注姿势控制较差和不能独立坐直的儿童。

1.2服务步骤与内容

轮椅中级服务与初级服务一样，包括开展轮椅服务的基础知识和服务步骤。基础知识包括受益于附加体位支撑的轮椅使用者和残疾儿童，主要是对轮椅中级服务的对象进行介绍。轮椅中级服务也按照轮椅服务8个步骤进行：转介和预约、评定（面谈评估与身体检查）、处方（选择）、经费与订购、产品（轮椅）准备、适配、使用者培训、保养/维修/随访。

2身体检查

轮椅中级服务不仅需要掌握初级服务中压疮检查和推轮椅的方法，还需要了解残疾人无支撑坐姿状况，对骨盆姿势和髋关节姿势进行检查，用手摸拟的方法评估轮椅使用者的坐姿以及需要什么支撑。

2.1无支撑坐姿

了解轮椅使用者在没有支撑的情况下处于何种姿势，这种姿势是否可以通过支撑矫正为处于或接近于中立位坐姿。所有的轮椅使用者经过姿势评估，共有3种不同姿势，应采取不同的措施。见表2。

表2　　三种不同的姿势及措施

2.2骨盆和髋关节姿势检查

骨盆和髋关节姿势检查不是完整的运动评定，只检查两个方面：①在有或无支撑的情况下，轮椅使用者的骨盆是否可以水平？②在有或无支撑的情况下，轮椅使用者的髋关节是否可以屈曲至中立位坐姿？如果不能，髋关节接近中立位坐姿的程度如何？首先检查骨盆，然后检查髋关节，以便确定与之相关的轮椅坐垫和靠垫的选择。

2.3用手摸拟

用手模拟是用双手来充当轮椅和附加体位支撑可能提供的支撑，感觉、注意并观察个案对于身体各部位支撑的反应，用手摸拟身体各部位需要支撑力的大小、支撑接触部位面积大小及方向等［6］。

2.4测量

轮椅中级服务除了需要测量轮椅初级服务中的5个身体尺寸，还需要测量另外7个身体尺寸，包括座面到肩峰的距离、躯干宽度、座面到腋下（腋窝）的距离、座面到髂嵴（PSIS）的距离、两膝间距离、座面到颅底的距离、骨盆后到坐骨的距离，这些身体尺寸的测量有助于适配选择不同的体位支撑装置。

3体位支撑装置

轮椅中级服务的重要内容是为姿势控制和平衡能力较差的功能障碍者提供附加体位支撑，帮助他们保持中立位的坐姿，提高舒适性和功能性。

3.1定义

体位支撑装置是指任何物理器具，加到轮椅上为轮椅使用者提供附加体位支撑，包括头靠、骨盆带、桌面板等。当然，轮椅椅座、靠背、脚踏板和扶手也同样提供体位支撑。

3.2作用

通过个性化适配评估，为轮椅使用者选择合适的体位支撑装置。体位支撑装置有4个作用：①改善平衡、姿势和稳定性；②提高舒适性，轮椅使用者可以坐得更久；③有助于预防压疮的发生；④有助于减缓或预防未来姿势问题的发展。

3.3分类

体位支撑装置按照在轮椅上所属的不同部位，分为椅座/坐垫、椅座/靠背、靠背、桌面板、头靠、小腿支撑、绑带共7大类29种产品。大部分体位支撑装置需要组合使用，才能发挥最佳的支撑效果。其主要产品如下。

椅座/坐垫

坐骨前垫高

降低椅座前部（一侧）

升高椅座前部

骨盆前倾楔形垫

骨盆下补高

骨盆侧垫

大腿外侧楔形垫

大腿外侧垫

大腿内侧楔形垫

膝分隔垫

椅座/靠背

增加椅座与靠背的角度

椅座与靠背后倾（整体后倾）

靠背

骨盆后垫

可调形状靠背

可调张力靠背

后倾靠背

躯干侧垫

躯干侧楔形垫

桌面板

桌面板

头靠

扁平头靠

有形头靠

小腿支撑

脚踏板补高

脚踏板楔形垫

小腿支撑板

绑带

骨盆带

骨盆前倾四点带

小腿带

足带

肩带

4特点

WHO轮椅中级服务比初级服务更强调评定过程的个性化、专业化、精细化，准确找到每位轮椅使用者的障碍与需求，达成轮椅的精准适配，实现轮椅使用者的最终目标。

4.1服务流程规范化

轮椅中级服务对于不能独立坐直的轮椅使用者，明确轮椅适配目标是尽可能地保持中立位坐姿。对于如何保持中立位坐姿更是提出了明确的顺序：首先让骨盆保持水平和髋关节保持在中立位，其次将躯干保持在中立位，然后是头，最后是大腿和脚。一定要按照这个顺序进行支撑。对骨盆的支撑最为关键，在骨盆提供支撑可以减少对其他部位支撑的需求。标准流程的提出有利于辅具服务人员遵循规范化流程操作，提高轮椅适配的科学性，提升服务效率。

4.2评定的个性化、精准化

轮椅中级服务评定内容更丰富，需要具备更多的专业知识，包括各种不同诊断/身体问题的常见特点和轮椅适配过程的注意事项。要按照轮椅评定的内容了解每位轮椅使用者坐姿情况，进行骨盆和髋关节姿势检查，了解骨盆是否水平，髋关节是否可以实现中立位，并且用手模拟，发现轮椅使用者需要何种支撑，支撑的方向、力量等。通过这些评估确定轮椅使用者需要哪种类型的支撑装置。从轮椅初级服务到轮椅中级服务可以看到，轮椅服务根据不同的对象，评定的内容由粗到细，评定所需的服务人员由个体到团队，评定的方法由单一到多样化，评定的水平由低到高发展，全方位诠释了辅具服务发展的内容与途径。

4.3体位支撑装置模块化

轮椅中级服务最大的特点在于根据轮椅使用者在轮椅上需要的不同支撑，建立不同的体位支撑装置模块（7大类29个产品），每个装置模块实现一定的支撑功能，组合式模块的使用有助于解决轮椅使用者的特定需求与问题。在实际的轮椅适配过程中，还可以参照这7大类29个产品，根据轮椅使用者的不同需求，不断创新，建立更多的可选择体位支撑模块。体位支撑装置模块化既能满足轮椅使用者个性化的需求，又实现了轮椅适配的标准化，降低适配成本，提高轮椅适配效率。

5对我国开展辅具适配服务的启示

5.1积极构建辅具适配服务团队

从WHO轮椅服务系列教程可以看到，初级简单的个案可以由经过训练的辅具适配工程师单独完成；而对于复杂的个案（中级服务以上），则需要辅具适配团队的共同努力，包括康复治疗师、辅具适配工程师、技术人员的相互协作与配合。因此，辅具服务分级，根据服务对象的不同情况，提供不同的专业团队服务，整合有效资源，可以实现服务效率的最大化。各级辅具服务机构应该积极构建辅具适配服务团队，不断培训与提升团队成员的技术水平，在辅具适配过程中，通过不断实践，提高团队协作水平。

5.2逐步探索辅具适配模块化

辅具适配服务作为基本公共服务的重要内容，面临服务对象庞大，需求多样化、个性化的特点，如何有效解决辅具服务的覆盖面与个性化之间的矛盾，一直是辅具服务工作人员面临的难题。通过轮椅中级服务我们可以看到，尽管每位轮椅使用者有其不同的障碍、需求、环境，但是通过不断总结，可以形成辅具服务的标准化评估内容及流程，形成与之对应的辅具适配标准模块，既解决残疾人个性化需求问题，又解决了辅具适配中单件、小批量导致成本高、效率低的问题。

5.3加强辅具服务人员的实操技能培训

辅具服务是一门理论与实践相结合的专业技术服务，不仅需要较强的理论知识，更需要掌握熟练的实操技巧。因此，辅具服务的培训不仅是理论知识的传递，更要注重学员是否掌握每一项技巧。理论知识传授后，要通过个案研讨、实例演示、学员之间相互模拟等形式，确保每位学员掌握辅具服务技能，以便他们回到工作单位后，能够实际运用。

［1］轩闻.辅具，让生活更美好——写在全球辅助器具产业发展大会召开之际［N］.人民日报，2015-10-27.14.

［2］World Health Organization.Wheelchair Service Training Package-Basic Level［DB/OL］.（2014-04-10）.http://www.who.int/disabilities/technology/wheelchairpackage/en/accessed.

［3］World Health Organization.Guidelines on the provision of manual wheelchairs in less resourced settings［R］.Geneva:World Health Organization，2008.

［4］世界卫生组织.钟磊，张翔，雷巍，译.轮椅服务初级教程［M］.深圳:海天出版社，2014.

［5］World Health Organization.Wheelchair Service Training Package-Intermediate Level［M］.Geneva:World Health Organization，2013.

［6］Zollars JA.张金明，译.图解特殊坐位与座位［M］.北京:华夏出版社，2014.

World Health Organization Wheelchair Service-Intermediate Level:Introduction and Implication for Assistive Technology Service in China

ZHONG Lei，ZHU Tu-ling
Resource Center ofAssistive Technology in Shenzhen，Shenzhen，Guangdong 518049，China
Correspondence to ZHONG Lei.E-mail:936373689@qq.com

World Health Organization Wheelchair Service Package-Intermediate Level focuses on the people who have severe difficulties in walking and moving around and also having poor postural control，as well as the children who have poor postural control and are unable to sit upright independently.It includes step 1 referral and appointment；step 2 assessment；step 3 prescription（selection）；step 4 funding and ordering；step 5 product（wheelchair）preparation；step 6 fitting；step 7 user training；and step 8 maintenance，repairs and follow up. The physical assessment and postural support device of wheelchair service-intermediate level were emphasized.It is characterized as the standardized process，individual assessment and modular postural support device.It implies that it is important to make the assistive technology service system standardized，professional and modular.

wheelchair；intermediate level service；physical assessment；postural support device；process；assessment；assistive technology

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.07.029

R496

C

1006-9771（2016）07-0860-03

深圳市残疾人辅助器具资源中心，广东深圳市518049。作者简介：钟磊（1978-），男，重庆市人，硕士，高级工程师、高级经济师、社工师，主要研究方向：辅助技术与辅助器具服务。E-mail:936373689@qq.com。

轮椅中级服务中的身体检查包括4个方面内容：无支撑坐姿、骨盆和髋关节检查、用手模拟、进行测量。处方（选择）部分不仅包括轮椅和坐垫的处方（选择），而且详细介绍体位支撑装置的处方（选择），主要包括稳定骨盆、支撑髋关节、支撑躯干、支撑头、大腿和小腿的体位支撑装置的处方（选择）。因此，轮椅中级服务比轮椅初级服务评定内容更丰富，开具的处方内容更全面，所需具备的专业技术知识更强。见表1。

表1轮椅初级服务与轮椅中级服务比较

轮椅中级服务不能独立坐直的轮椅使用者转介和预约面谈评估身体检查：无支撑坐姿、骨盆和髋关节检查、用手模拟、进行测量处方（选择）：轮椅、坐垫、稳定骨盆，支撑髋关节，支撑躯干，支撑头、大腿和小腿体位支撑装置的选择经费与订购产品（轮椅）准备适配使用者培训保养与维修随访项目对象步骤轮椅初级服务能够自己坐直的轮椅使用者转介和预约面谈评估身体检查：压疮检查、推轮椅的方法、进行测量处方（选择）：轮椅和坐垫经费与订购产品（轮椅）准备适配使用者培训保养与维修随访

2016-01-13）