颈脊髓损伤患者肺部感染的病原菌特点及抗生素应用①

赵国伟，高钧

颈脊髓损伤患者肺部感染的病原菌特点及抗生素应用①

赵国伟，高钧

目的调查颈脊髓损伤（CSCI）患者肺部感染的病原菌特点及抗生素应用情况。方法回顾性分析2014年1月～2015年6月CSCI患者156例肺部感染的病原菌分布特点与耐药情况，并对临床抗生素应用情况进行分析。结果45例患者出现68例次肺部感染，共分离出106株病原菌，其中革兰氏阴性菌76株，革兰氏阳性菌21株。在革兰氏阴性菌中，前4位分别为肺炎克雷伯菌（17.9%）、铜绿假单胞菌（15.1%）、大肠埃希菌（11.3%）、鲍曼不动杆菌（8.5%）；革兰氏阳性菌以金黄色葡萄球菌（9.4%）为主；真菌主要为热带假丝酵母菌（0.7%）。革兰氏阴性杆菌和革兰氏阳性球菌普遍呈多重耐药性，革兰氏阴性杆菌以碳青霉烯类耐药率最低，没有发现对万古霉素耐药的革兰氏阳性球菌。临床使用抗生素21种，98例次联合用药。结论CSCI患者肺部感染以革兰氏阴性杆菌为主，常呈多药耐药；临床医生应和临床药师共同制定合理的用药方案。

颈脊髓损伤；肺部感染；病原菌；耐药；抗生素

［本文著录格式］赵国伟，高钧.颈脊髓损伤患者肺部感染的病原菌特点及抗生素应用［J］.中国康复理论与实践，2016，22（7）: 844-847.

CITED AS:Zhao GW，Gao J.Pathogen of pulmonary infection in patients with cervical spinal cord injury and antibiotics therapy［J］. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（7）:844-847.

颈脊髓损伤（cervical spinal cord injury，CSCI）患者多数存在呼吸肌麻痹、呼吸功能减退［1-2］，呼吸道分泌物增多、潴留，很容易发生肺部感染［3-4］，严重影患者的生活质量，也是患者死亡的主要原因之一［5-6］。病原菌具有较强的耐药性，并呈高度交叉耐药，临床治疗面临挑战［7-9］。本研究回顾本院CSCI患者肺部感染的病原菌特点及抗生素应用情况，以期为临床治疗及抗生素的合理应用提供循证医学依据。

1资料与方法

1.1一般资料

2014年1月～2015年6月本院收治CSCI患者156例，回顾本组患者肺部感染的病原菌分布特点与耐药情况，并对临床抗生素应用情况进行探讨。

2结果

2.1病原菌分布

共有45例CSCI患者出现68例次肺部感染，分离出106株病原菌，其中革兰氏阴性菌76株（71.7%），革兰氏阳性菌21株（19.8%）。在革兰氏阴性菌中，前四位分别是肺炎克雷伯菌（17.9%）、铜绿假单胞菌（15.1%）、大肠埃希菌（11.3%）和鲍曼不动杆菌（8.5%）；在革兰氏阳性菌中，前2位分别是金黄色葡萄球菌（9.4%）和表皮葡萄球菌（4.7%）；真菌主要为热带假丝酵母菌（0.7%）。见表1。

表1　CSCI患者肺感染的病原菌分布

2.2耐药情况

革兰氏阳性菌中金黄色葡萄球菌对青霉素G耐药率100%，革兰氏阴性菌对美罗培南、亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦耐药率较低，对第二、三代头孢菌素类及左氧氟沙星有较高耐药率。铜绿假单胞菌耐药率较低的有亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、异帕米星和阿米卡星等；大肠埃希菌和肺炎克雷白杆菌对哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦耐药率均较低；鲍曼不动杆菌对亚胺培南、异帕米星和阿米卡星耐药率都较低。见表2。

2.3抗生素使用情况

本组患者临床使用抗生素共涉及21种，98例次联合用药，以β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂与氟喹诺酮类药物联合应用最多，共47例次（46.9%），另外还有亚胺培南/美罗培南联合伏立康唑、万古霉素/去甲万古霉素联合亚胺培南/头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南联合万古霉素/伏立康唑等，疗程为（14.6±3.9）d。8例患者初始经验治疗单用头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或美罗培南，无效后改为联合用药或进行升阶梯治疗。使用频次前四位的抗生素依次是哌拉西林钠/舒巴坦（30.5%）、头孢哌酮/舒巴坦（24.6%）、左氧氟沙星（20.8%）及异帕米星（11.4%）；药物利用指数（DUI）明显大于1的抗生素有头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星，说明医生用量偏大；从病历中可知，个别临床医生在给患者使用抗生素时，对时间依赖性药物，无论半衰期长短，均每天1次用药。

表2　　主要革兰氏阴性菌对抗生素的耐药菌株和耐药率

3讨论

CSCI患者肺部感染以革兰氏阴性菌多见，主要为肺炎克雷伯菌（17.9%）、铜绿假单胞菌（15.1%）、大肠埃希菌（11.3%）、鲍曼不动杆菌（8.5%）；在革兰氏阳性菌中，前2位分别是金黄色葡萄球菌（9.4%）和表皮葡萄球菌（4.7%）；真菌主要为热带假丝酵母菌（0.7%），与其他报道一致［10-12］。

主要革兰氏阴性杆菌致病菌对二、三代头孢类抗生素耐药率较高，而对含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂耐药率较低，对亚胺培南、美罗培南仍敏感；但也应该警惕随着亚胺培南等碳青酶烯类抗生素的广泛应用，病原菌对碳青酶烯类抗生素的耐药率上升［13-14］。四种主要革兰氏阴性杆菌对左氧氟沙星呈轻中度耐药；对异帕米星、阿米卡星耐药率较低，临床可以选用。本组药敏试验发现，多数革兰氏阴性杆菌对氨基糖苷类抗生素敏感，因此，CSCI患者可以考虑联合应用氨基糖苷类抗生素，但需密切观察其肾功能［15］。

主要革兰氏阳性致病菌中，葡萄球菌检出率达72.0%，接近国内报道［16-18］。葡萄球菌对青霉素和喹诺酮类抗生素耐药率也较高，对万古霉素、阿米卡星及亚胺培南的耐药率较低。目前尚未发现耐万古霉素葡萄球菌菌株。因此，临床怀疑葡萄球菌属感染的严重感染病例可首选万古霉素。

本次调查中真菌感染也占一定比例，可能与CSCI患者免疫功能低，长期使用抗生素引起菌群失调有关，应加强真菌培养，及时进行治疗，并可酌情考虑预防性使用抗真菌药物。

本组多数患者经验性抗生素联合用药，早期即予广谱抗生素治疗［19］。但临床对部分患者初始经验性选择抗生素的针对性不强，抗菌谱未覆盖葡萄球菌，或因使用的广谱抗生素对高耐药革兰氏阴性菌无效，导致治疗失败［20］。经验性治疗医院感染性肺炎时，选择抗生素应尽可能兼顾革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌；获得可靠的细菌培养和药敏结果后，再根据药敏结果换成高敏、窄谱药物。不能只根据医院获得性肺炎指南进行经验性治疗，而要考虑本院的病原学分布及耐药性特点，实行优化的经验性初始治疗，才能改善医院获得性肺炎的预后。一旦明确病原菌，即降级进行目标治疗，减轻广谱抗生素诱导耐药的压力，提高效益-成本比。

抗生素的选择不仅应根据当地抗生素的耐药情况，还应根据抗生素的药理、药代动力学特点，结合患者病理生理情况，制定合理的给药方案或策略，包括剂型、剂量、给药途径，静滴药液的浓度及速度，给药间隔时间，药物配伍，相互作用及疗程，并对抗生素治疗反应进行评估［21-22］。对于时间依赖性抗生素，如青霉素类、头孢菌素类、碳青霉素烯类和氨曲南等，应注意每次给药量、每日给药次数和静脉滴注时间［23］；氨基糖苷类等浓度依赖性抗生素，单次给药较一日多次给药能获得更好的抗菌活性和临床疗效；喹诺酮类抗菌药应考虑每日1～2次给药［24-25］。

综上所述，CSCI患者肺部感染致病菌以革兰氏阴性菌为主，根据药敏试验合理选择抗生素，减少细菌耐药率的发生，对预防和治疗CSCI患者肺部感染具有重要意义。临床医生应避免盲目和经验性用药，需结合抗生素的抗菌谱及药效/药代动力学等特点，不断优化个体治疗方案。

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Pathogen of Pulmonary Infection in Patients with Cervical Spinal Cord Injury andAntibiotics Therapy

ZHAO Guo-wei，GAO Jun
Beijing Bo'ai Hospital，China Rehabilitation Research Center，Beijing 100068，China
Correspondence to GAO Jun.E-mail:gaojunmy@sina.com

Objective To investigate the distribution and drug resistance of pathogen for pulmonary infection in cervical spinal cord injury（CSCI）patients，and analyze the application of antibiotics.Methods From January，2014 to June，2015，156 patients with CSCI were reviewed.The bacteriology and drug resistance were investigated，as well as the application of antibiotics.Results There were 45 cases with nosocomial infection of 68 times，and 106 strains of bacteria in total.The top four Gram-negative pathogens were Klebsiella pneumonia （17.9%），Pseudomonas aeruginosae（15.1%），Encherichia coli（11.3%）and Acinetobacter baumannii（8.5%）.The main Gram-positive cocci was Staphylococcus aureus（9.4%），and the main fungi was Candida tropicalis（0.7%）.Gram-negative bacteria was resistant to the second or third generation cephalosporins and quinolones moderately or severely，but sensitive to β-lactamase inhibitor combinations and aminoglycosides.The main Gram-positive cocci were sensitive to vancomycin.The application of antibiotics needed to be improved.Conclusion The Gram-negative bacteria are the chief pathogen for pulmonary infection in CSCI patients，which show multiple drug-resistant.It is significant to monitor the drug resistance of bacteria and optimize antibiotics.

cervical spinal cord injury；pulmonary infection；pathogens；drug-resistant；antibiotics

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.07.025

R651.2

B

1006-9771（2016）07-0844-04

中国康复研究中心北京博爱医院药剂科，北京市100068。作者简介：赵国伟（1979-），男，山东临沂市人，硕士，主管药师，主要研究方向：临床药学与合理用药。通讯作者：高钧（1966-），男，北京市人，主任药师，主要研究方向：临床药学与药事管理。E-mail:gaojunmy@sina.com。

1.2肺部感染的诊断

临床表现：①新出现的发热；②咳嗽及咳痰的量或颜色变化；③肺部听诊罗音。

实验室及影像学表现：①白细胞总数＞10.0×109/L或中性粒细胞＞75%；②痰培养阳性（痰液标本取晨痰并在2 h内接种培养基，符合白细胞＞25个/低倍镜，上皮细胞＜10个/低倍镜）；③X线片或CT显示有肺部斑片状阴影或肺部阴影较前增加。

1.3调查方法

查阅CSCI患者住院病历，对符合条件的患者进行数据采集，包括病原学检查、细菌培养、耐药性试验等；对患者所用的各种抗生素进行统计。

2016-01-06

2016-05-17）